上頜腫瘤經(jīng)手術(shù)治療后會(huì)產(chǎn)生軟硬組織缺損及口腔上頜竇瘺（oroantral fistula）

。傳統(tǒng)的修補(bǔ)方法如單純使用頰側(cè)梯形黏膜瓣或腭側(cè)黏骨膜舌形瓣修復(fù)難以達(dá)到理想的效果。頰脂墊（buccal fat pad）是存在于面頰部軟組織的一種具有豐富血運(yùn)的脂肪團(tuán)塊，其解剖位置臨近上頜、提供組織量相對(duì)充足、制取簡(jiǎn)單、血供良好，是修復(fù)口腔組織缺損的良好材料

。本研究應(yīng)用頰脂墊瓣修復(fù)上頜腫瘤術(shù)后局部組織缺損，關(guān)閉口腔上頜竇瘺，取得較好的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2020 年5 月至2021 年1 月在吉林大學(xué)口腔醫(yī)院口腔頜面外科診治的上頜良、惡性腫瘤患者19 例。男性10 例，女性9 例，年齡45 歲～65 歲，年齡中位數(shù)為54 歲。其中上頜牙齦鱗狀細(xì)胞癌6 例，腭部黏液表皮樣癌2例，TNM分期均為T(mén)

N

M

；腭部多形性腺瘤6 例，上頜血管性牙齦瘤5 例，所有患者術(shù)前未行其他治療，術(shù)后均沒(méi)有放療計(jì)劃，且所有病例都未侵及眶底，不涉及眶內(nèi)容物下沉。本研究均征得患者知情同意后，經(jīng)吉林大學(xué)口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（審批號(hào)：2021 年口腔審第33 號(hào)）。

1.2 手術(shù)方法

19 例上頜腫物患者根據(jù)其病變性質(zhì)及良惡性腫瘤手術(shù)原則進(jìn)行切除。術(shù)后上頜局部缺損范圍3.0 cm × 2.0 cm～5.0 cm × 4.0 cm，均存在口鼻相通，11 例存在口腔上頜竇瘺。制備頰脂墊瓣時(shí)，沿靠近翼下頜皺襞處的創(chuàng)口向后內(nèi)上潛行分離，暴露頰脂墊。頰脂墊暴露后避免使用機(jī)械吸力，以防吸走組織。沿其包膜充分分離頰脂墊，邊分離邊輕柔拉出。在分離時(shí)盡量不破壞包膜，頰脂墊瓣與腮腺導(dǎo)管及面神經(jīng)關(guān)系密切，制取瓣時(shí)注意保護(hù)腮腺導(dǎo)管和面神經(jīng)分支。根據(jù)缺損大小，將頰脂墊瓣展開(kāi)，覆在缺損的創(chuàng)面上，在無(wú)張力下與周圍創(chuàng)緣組織水平褥式縫合，關(guān)閉上頜竇瘺。

持這種區(qū)別理論者一般都是抱著這樣的前提：中國(guó)應(yīng)該借鑒美國(guó)的實(shí)踐。但是一方面，美國(guó)曾經(jīng)的這種實(shí)踐是否真的值得中國(guó)借鑒，不無(wú)疑問(wèn)；其次，美國(guó)2017年的Lexmark案中，自己也已經(jīng)修正了這種做法，目前在限制性條款的效力上與德國(guó)等國(guó)家保持了一致：即買方違反限制性條款，僅承擔(dān)合同法上的違約責(zé)任而非專利法上的侵權(quán)責(zé)任。

暫堵壓井膠塞在一定的溫度(≥50℃)下，稠化劑表面黏附的疏水性物質(zhì)脫離，稠化劑溶解速率加快，且交聯(lián)劑中心離子釋放速率加快，使得膠塞快速成膠。表2是膠塞在不同溫度下的成膠時(shí)間。

3.1.1 頰脂墊解剖 頰脂墊由位于顴弓后咬肌深面的體部（前葉、中葉和后葉）及其延伸的四個(gè)突起（頰突、顳突、翼腭突和翼突）構(gòu)成

，除顳突后部及翼腭突附著緊密外，其余部分與周圍組織連接疏松

。顳淺動(dòng)脈的面橫動(dòng)脈是頰脂墊體部血液的主要來(lái)源，其次為面動(dòng)脈顴支、頰支和上頜動(dòng)脈的咀嚼肌支，血供良好

。頰脂墊平均體積約為10 cm

，重量約9.7 g，平均厚度約6 mm

。頰脂墊瓣不僅可用于美容整形，還可用于臨近組織缺損修復(fù)，可提供7 cm × 4 cm × 3 cm 的帶蒂移植瓣

，能修復(fù)的最大缺損范圍為6 cm×5 cm

。

禁忌證：①之前做過(guò)頰脂墊相關(guān)手術(shù)；②口腔內(nèi)大于5 cm 的軟組織缺損；③接受過(guò)放療的患者；④嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、頰脂墊厚度不足的患者；⑤缺損與頰脂墊相距較遠(yuǎn)者。

當(dāng)患側(cè)上頜磨牙及牙槽骨無(wú)缺失，缺損局限在腭側(cè)時(shí)，制備頰脂墊瓣的方法與以上略有不同。若軟腭處缺損外緣創(chuàng)口長(zhǎng)度超過(guò)2.0 cm（不足2.0 cm 或者創(chuàng)口接近腭中縫需向后延長(zhǎng)軟腭切口），從軟腭缺損外側(cè)創(chuàng)緣處向翼下頜皺襞方向潛行分離，越過(guò)翼下頜韌帶，穿過(guò)頰肌，暴露頰脂墊。在該處可進(jìn)行水平和垂直向潛行分離，形成一隧道，隧道寬度與軟腭缺損處寬度相同，輕柔牽拉頰脂墊瓣通過(guò)軟腭部創(chuàng)口進(jìn)入口腔，扇形展開(kāi)，以關(guān)閉口鼻腔瘺為主，修復(fù)硬腭和軟腭組織缺損。

口腔上頜竇瘺是口腔和上頜竇之間相通的狀態(tài)

，最常發(fā)生在拔除上頜前磨牙及磨牙時(shí)，其次為病理狀態(tài)下如骨壞死、囊腫或腫瘤或先天畸形如唇腭裂等

。常用修復(fù)方法有頰側(cè)梯形黏膜瓣法、腭側(cè)黏骨膜舌形瓣法、股前外側(cè)皮瓣及頰脂墊瓣法等。

1.3 隨訪

2)求出初始點(diǎn)集中所有點(diǎn)到擬合的空間平面的距離，以及點(diǎn)到圓心(x0,y0,z0)的距離與半徑的差值，分別記為Fi、Di(i=0,1,2,…n)：

2 結(jié) 果

19 例患者術(shù)后隨訪3 個(gè)月，頰脂墊瓣均成活（圖1～圖3），患者均未出現(xiàn)頰脂墊瓣腫脹壞死、上頜竇瘺再次發(fā)生、口鼻腔相通、張口受限及面部畸形等癥狀。術(shù)后5 d 拆除荷包可見(jiàn)頰脂墊瓣呈深紅色，稍有水腫，上頜缺損區(qū)塌陷，部分區(qū)域被覆白色偽膜（圖2a、3e）；術(shù)后10 d，頰脂墊瓣大部分呈粉紅色，塌陷減輕，表面覆蓋黃白色假膜（圖3f）；術(shù)后10 d 開(kāi)始，囑患者練習(xí)大張口，此時(shí)開(kāi)口度約2 橫指；術(shù)后1 個(gè)月，頰脂墊瓣區(qū)域已無(wú)明顯塌陷，表面發(fā)生上皮化，形態(tài)、顏色接近正常黏膜（圖3g），但不如正常組織光滑平坦，觸診質(zhì)地略韌，開(kāi)口度約2 橫指；術(shù)后3 個(gè)月，頰脂墊瓣已完全上皮化，與周圍組織無(wú)異，開(kāi)口度3 橫指（圖1d、2b、3h）。

3 討 論

3.1 頰脂墊解剖及應(yīng)用頰脂墊瓣修復(fù)缺損的適應(yīng)證及禁忌證

四川農(nóng)村居民生活水平提高，2016年四川省農(nóng)村居民人均可支配收入為11203元，比2015年農(nóng)村居民人均消費(fèi)支出10192元同比增長(zhǎng)9.33%，增速比上年降低0.3個(gè)百分點(diǎn)，比全國(guó)平均水平高1.1個(gè)百分點(diǎn)。2012-2016年四川城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民人均純收入不斷增加(見(jiàn)圖1)。

3.1.2 適應(yīng)證及禁忌證 ①修復(fù)各種原因造成的上頜竇瘺；②腭部腫瘤造成的軟硬腭組織缺損且缺損不跨過(guò)腭中縫的術(shù)后重建；③磨牙后區(qū)的軟硬組織缺損修復(fù)；④上頜骨缺損后表面軟組織缺損的修復(fù)；⑤腭裂的修復(fù)

。以上缺損的范圍盡量直徑不超過(guò)5 cm，以免過(guò)度牽拉頰脂墊瓣，影響其厚度及血運(yùn)。

隨訪3 個(gè)月，觀察皮瓣存活、愈合情況以及是否出現(xiàn)頰脂墊瓣腫脹壞死、張口受限、上頜竇瘺再次發(fā)生、口鼻腔相通、面型改變等并發(fā)癥。

當(dāng)缺損部位主要為部分硬腭、軟腭組織、累及牙齒的腭側(cè)牙齦、牙槽突，出現(xiàn)口鼻腔相通時(shí)，制取頰脂墊瓣的方法同上，從最后磨牙遠(yuǎn)中頰側(cè)齦緣向近中方向切開(kāi)，止于前庭溝上約0.5 cm，頰側(cè)創(chuàng)口與腭部缺損創(chuàng)面相連，為充分暴露頰脂墊瓣，也可在上頜結(jié)節(jié)處做一附加切口，形成一倒梯形切口，沿骨面剝離，直至暴露頰脂墊瓣，輕柔牽出，繞過(guò)上頜磨牙后區(qū)，展開(kāi)修補(bǔ)患側(cè)的硬軟腭缺損，關(guān)閉口鼻腔瘺。頰脂墊瓣穿出黏膜處切口寬度至少應(yīng)為2.0 cm，縫合創(chuàng)口時(shí)不宜過(guò)緊，影響血運(yùn)。

3.2 上頜組織缺損、口腔上頜竇瘺常用修復(fù)方法優(yōu)缺點(diǎn)比較

因頰脂墊瓣血運(yùn)較豐富，為防止術(shù)后創(chuàng)面出血及防止頰脂墊瓣因重力因素下垂，影響與上頜缺損組織愈合，術(shù)中在頰脂墊瓣修復(fù)后創(chuàng)面上用碘仿油紗荷包局部加壓包扎，加壓力度不宜過(guò)緊，僅起到支撐作用，以免影響血運(yùn)?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)，多次給予取瓣側(cè)面頰部冷敷處置，無(wú)須加壓包扎等特殊處理。術(shù)后5 d，拆除加壓荷包，所有患者無(wú)創(chuàng)面出血癥狀。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行口腔護(hù)理。

3.2.1 頰側(cè)梯形黏膜瓣 頰側(cè)梯形黏膜瓣常用于修復(fù)直徑<1 cm 的口腔上頜竇瘺孔。此法通過(guò)降低頰側(cè)牙槽骨、減小前庭溝實(shí)現(xiàn)無(wú)張力縫合，會(huì)對(duì)患者后期義齒修復(fù)會(huì)產(chǎn)生影響

，后期必要時(shí)需加深前庭溝術(shù)或植骨等二次手術(shù)

。另外，頰側(cè)梯形黏膜瓣較薄，深面缺乏骨支撐時(shí)，常常會(huì)再次出現(xiàn)上頜竇瘺。

一一邊溪(“邊溪”，《全宋詩(shī)》作“溪邊”)石，堆成幾別離。青蒲駛檣本，黃葦掠船墀。話別從今日，云來(lái)是幾時(shí)。藏心栗黃蟹，歸買配香炊。(后集卷一二蘆門(mén))

3.2.2 腭側(cè)黏骨膜舌形瓣 腭側(cè)黏骨膜舌形瓣有足夠的厚度，較少出現(xiàn)上頜竇瘺再次發(fā)生的情況，也可避免前庭溝變淺的問(wèn)題。但因腭部位置的特殊性，在修復(fù)上頜后部缺損時(shí)，通常需旋轉(zhuǎn)較大角度才可覆蓋術(shù)區(qū)，易造成腭瓣內(nèi)的腭大動(dòng)脈扭曲，導(dǎo)致腭瓣壞死，修復(fù)失敗

；其次，轉(zhuǎn)瓣后腭部骨面暴露，患者要承受較長(zhǎng)時(shí)間的疼痛及進(jìn)食障礙。

3.2.3 股前外側(cè)皮瓣 股前外側(cè)皮瓣擁有豐富的組織、血運(yùn)，且皮瓣面積大，可與頸部血管無(wú)張力吻合

，常被用于上頜骨的重建，尤其是大范圍頜骨及軟組織缺損的重建。但是使用游離股前外側(cè)皮瓣需要開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，可能損害股外側(cè)肌，且患者住院時(shí)間通常較久

。

3.2.4 頰脂墊瓣 頰脂墊瓣修復(fù)口腔上頜竇瘺有如下優(yōu)點(diǎn)：①頰脂墊瓣大部分為脂肪組織，可塑性強(qiáng)，可與缺損區(qū)較好的貼合；②有豐富的血管網(wǎng)供應(yīng)，血運(yùn)良好，抗感染能力較強(qiáng)，移植后可以迅速上皮化，形成角化復(fù)層鱗狀上皮，其外觀與口腔上皮相似

；③供區(qū)與受區(qū)鄰近，大多情況在同一創(chuàng)口內(nèi)，不存在轉(zhuǎn)瓣的問(wèn)題，組織瓣易成活；④位于頜面深部及骨?肌肉間隙，取出后不會(huì)造成較大損傷，自身恢復(fù)能力強(qiáng)，供區(qū)不會(huì)造成畸形；⑤解剖位置固定，頰脂墊很少受到鄰近惡性腫瘤或良性腫瘤的影響，主要靠韌帶與周圍組織相連，制取方便，切口隱蔽，不會(huì)造成面部畸形

。

與腭部旋轉(zhuǎn)瓣相比，頰脂墊瓣創(chuàng)傷小，愈合時(shí)間明顯縮短，因其無(wú)需旋轉(zhuǎn)，不用擔(dān)心因血管扭轉(zhuǎn)產(chǎn)生組織瓣壞死問(wèn)題，尤其適用于上頜中后部的缺損及口腔上頜竇瘺。對(duì)比頰側(cè)梯形黏膜瓣，頰脂墊瓣修復(fù)口腔上頜竇瘺不降低患者缺牙區(qū)頰側(cè)牙槽骨高度，雖然同樣會(huì)有術(shù)區(qū)前庭溝變淺的問(wèn)題，但變淺程度較輕，只需行簡(jiǎn)單的“Z”字改型即可解決。本研究中，11 例口腔上頜竇瘺均位于上頜后部，且缺損范圍較大，選擇頰脂墊瓣修復(fù)后均成活，術(shù)后1 個(gè)月后創(chuàng)面上皮化，術(shù)后3 個(gè)月完全上皮化，與周圍組織無(wú)異，基本符合文獻(xiàn)報(bào)道

。

綜上，本研究19 例上頜良、惡性腫瘤切除后上頜組織缺損，11 例形成口腔上頜竇瘺并伴有頰、腭側(cè)軟硬組織的缺損。采用帶蒂頰脂墊瓣成功關(guān)閉了上頜竇腔，修復(fù)了頰、腭側(cè)的組織缺損，術(shù)后隨訪3 個(gè)月未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。綜上所述，帶蒂頰脂墊瓣和傳統(tǒng)的修復(fù)方法相比，具有較大優(yōu)勢(shì)，可在臨床中廣泛使用。

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