何 芳，李一平，王志航

（開封市口腔醫(yī)院牙周黏膜病科，河南 開封，475002）

牙體劈裂在臨床上較為常見，具有隱匿性、漸進(jìn)性和不可復(fù)性的特點(diǎn)，且無(wú)法有效的治療會(huì)一定程度上降低患者生活質(zhì)量[1-2]。牙體劈裂的牙齒修復(fù)工作相當(dāng)困難，以往多采用牙齦切除術(shù)對(duì)牙體劈裂達(dá)齦下較深部位病變的患者進(jìn)行修復(fù)治療，主要通過(guò)暴露位于齦下的殘根斷緣，使患者牙冠延長(zhǎng)，但患者術(shù)后多會(huì)出現(xiàn)牙周組織持續(xù)性的急、慢性炎癥，可能與該修復(fù)方式不能有效恢復(fù)生物學(xué)寬度有關(guān)，因此影響了患者的修復(fù)效果[3]。改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的牙周外科手術(shù)，能有效保存天然牙及其周圍骨組織，對(duì)患者牙周組織的刺激相對(duì)輕微，同時(shí)可改善患牙的美容修復(fù)效果[4-5]。本研究選取我院收治的牙體劈裂患者57例開展研究，旨在探討分析改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)對(duì)牙體劈裂達(dá)齦下較深部位病變患者的修復(fù)效果及牙周指標(biāo)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月至2020年10月期間院內(nèi)收治的牙體劈裂患者57例開展研究，按隨機(jī)數(shù)字表法分組比較，參照《口腔內(nèi)科學(xué)》[6]結(jié)合臨床檢查進(jìn)行診斷確診。對(duì)照組（28例）患者中男、女分別為18例、10例；年齡24～77（46.5±5.5）歲。觀察組（29例）患者中男、女分別為20例、9例；年齡25～79（46.2±6.4）歲。兩組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：劈裂達(dá)到齦下較深部位；劈裂達(dá)齦下3～6 mm ；單牙損傷；附著齦不足；牙未裂開者；無(wú)松動(dòng)、齲齒、瘺管；根尖無(wú)破壞，髓底寬整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：折斷達(dá)齦下者；牙根過(guò)短及冠根比例失調(diào)者；有凝血功能障礙者；合并牙周、牙齦疾病者等。

1.2 治療方法

對(duì)照組采用牙齦切除術(shù)進(jìn)行修復(fù)治療，首先完善根管治療，治療半個(gè)月后進(jìn)行牙齦切除術(shù)，局部浸潤(rùn)麻醉，于牙齦外作內(nèi)斜切口，將覆蓋于斷面的牙眼組織完全切除，充分顯露斷面，并用混合塞治劑覆蓋創(chuàng)面減少術(shù)后出血，并預(yù)防感染。觀察組實(shí)施改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)治療。局部浸潤(rùn)麻醉后，對(duì)牙體劈裂斷端位置、范圍檢查后，確定術(shù)后齦緣的位置，設(shè)計(jì)切口，依據(jù)切除牙齦多少作內(nèi)斜切口并翻瓣 ；去除殘留的領(lǐng)圈牙齦組織，刮除肉芽組織，完全暴露根面、牙根斷面以及牙槽骨，修整并去除一部分牙槽骨，使得牙斷面與牙槽嵴頂之間距離至少4mm 。進(jìn)行根面平整，去除根面上殘留的牙周膜纖維，防止再附著，將齦瓣復(fù)位觀察后，必要時(shí)做適當(dāng)?shù)男藜?，齦瓣的厚度盡量以復(fù)位后齦表面與牙長(zhǎng)軸呈45°為宜，采用牙間間斷縫合使齦瓣緊密復(fù)位并縫合于牙槽嵴頂處水平。放置牙周塞治劑，壓迫止血。兩組患者均于術(shù)后7d，去除塞治劑，進(jìn)行樁核印模，戴樹脂臨時(shí)冠修復(fù)，于術(shù)6周實(shí)施鈷鉻烤瓷冠修復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

顯效：經(jīng)X 線檢查陰影完全消失，咬合、咀嚼能力完全恢復(fù)，沒有牙周炎癥；有效：經(jīng)X線檢查陰影完全消失，咬合、咀嚼能力基本恢復(fù)，沒有牙周炎癥。無(wú)效：經(jīng)X 線檢查發(fā)現(xiàn)陰影出現(xiàn)在根尖周未減小甚至有擴(kuò)大趨勢(shì)，咬合、咀嚼能力尚未恢復(fù)，存在牙周炎癥?？傆行?（顯效有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%[7]。

1.3.2 牙周衛(wèi)生健康狀況[8]

主要對(duì)患者治療前后的菌斑指數(shù)（PLⅠ）、牙齦指數(shù)（GⅠ）、出血指數(shù)（BⅠ）、牙周附著喪失（AL ）、牙周袋探診深度（PD ）進(jìn)行評(píng)估。

1.3.3 美學(xué)評(píng)分

治療前與治療后3～6個(gè)月根據(jù)紅色美學(xué)評(píng)分（PES）[9]評(píng)估兩組患者牙軟組織質(zhì)地、顏色、近中與遠(yuǎn)中齦乳頭、唇側(cè)牙齦曲線與高度、牙槽骨缺損7項(xiàng)內(nèi)容，總分14分，分值越高美學(xué)效果越好。

1.3.4 咀嚼效能

對(duì)兩組患者治療前后咀嚼功能進(jìn)行測(cè)評(píng)，指導(dǎo)患者咀嚼3 g 干燥的花生，漱口吐出過(guò)篩，測(cè)定干燥后的花生米體質(zhì)量，采用吸光度法檢測(cè)評(píng)估咀嚼效率值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以()表示，t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

觀察組臨床總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 牙周衛(wèi)生健康狀況

治療后兩組患者GⅠ、PLⅠ、AL、BⅠ、PD水平均降低，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)更低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組牙周衛(wèi)生健康狀況比較()

表2 兩組牙周衛(wèi)生健康狀況比較()

注：與治療前比較，*P＜0.05。

2.3 紅色美學(xué)評(píng)分

治療后3～6個(gè)月兩組患者美學(xué)評(píng)分較治療前呈升高趨勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組紅色美學(xué)評(píng)分比較(,分)

表3 兩組紅色美學(xué)評(píng)分比較(,分)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后3 個(gè)月比，#P＜0.05。

2.4 咀嚼效能

治療后3～6個(gè)月兩組患者咀嚼效能均較治療前呈升高趨勢(shì)，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組咀嚼效能比較(,%)

表4 兩組咀嚼效能比較(,%)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后3 個(gè)月比，#P＜0.05。

3 討論

牙體劈裂多為外傷、齲壞或咬硬物所致，且損傷可達(dá)牙齦下較深部位，對(duì)患者的咀嚼、語(yǔ)言等功能造成嚴(yán)重的影響，研究顯示，牙齒劈裂的主要原因是牙齒自身抗力能力降低，主要與齲壞有較大關(guān)系，而有些牙齒并未發(fā)生明顯的齲壞，但高度磨耗，在牙體受到側(cè)向力時(shí)也極易劈裂[10-12]。劈裂達(dá)牙齦較深位置易誘發(fā)慢性炎癥、牙周炎，又使牙體組織失去營(yíng)養(yǎng)使牙體變脆，因此成為目前臨床口腔醫(yī)師治療一個(gè)難題。

對(duì)于牙折劈裂至釀下較深部位患者也可將牙根拉出后，充分暴露牙體缺損區(qū)，再進(jìn)行修復(fù)，但此法耗時(shí)較長(zhǎng)，且完全降低了根冠比例，其適應(yīng)證及預(yù)后難以把握。牙齦切除術(shù)治療牙體劈裂可切除覆蓋于牙根斷面上的牙齦，可使牙齦恢復(fù)至較好的水平狀態(tài)，但術(shù)中需要重新覆蓋根斷面，因此患者會(huì)因術(shù)后骨吸收導(dǎo)致牙周袋形成、牙齦出血和牙齦退縮等問(wèn)題的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)及整體美觀度效果不佳。改良后的牙冠延長(zhǎng)術(shù)可以進(jìn)一步降低牙槽嵴頂位置，更好地應(yīng)用了生物學(xué)寬度原理，有效促使牙齦邊緣水平向根位置移動(dòng)，齦溝底以及牙槽嵴頂之間也可恢復(fù)生物學(xué)寬度，是在根向水平重建齦牙結(jié)合的位置，整個(gè)過(guò)程增加了冠根比，且可使用少量骨切除術(shù)達(dá)到延長(zhǎng)牙冠效果，基本不會(huì)破壞牙周組織，進(jìn)而減少了牙齦炎癥的發(fā)生率[13-14]。因此本研究選取我院收治的牙體劈裂患者57例開展研究，旨在探討分析改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)對(duì)牙體劈裂達(dá)齦下較深部位病變患者的修復(fù)效果及牙周指標(biāo)的影響。

本研究結(jié)果可見，觀察組患者臨床總有效率為93.10%，高于對(duì)照組的71.43%（P＜0.05）；為了進(jìn)一步探討改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)應(yīng)用于牙體劈裂達(dá)齦下較深部位病變患者修復(fù)的臨床效果，本研究進(jìn)一步對(duì)比了兩組治療前后的牙周狀況，PD體現(xiàn)牙周袋在牙面的位置及形態(tài)；GⅠ主要用于對(duì)牙齦顏色和出血情況進(jìn)行評(píng)估判定；PLⅠ可體現(xiàn)牙面菌斑的厚度情況，用于觀察口腔衛(wèi)生狀況。從結(jié)果數(shù)據(jù)可見，治療后，觀察組牙周各項(xiàng)指標(biāo)改善情況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；提示采用改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)治療的臨床療效確切，可改善其牙周衛(wèi)生健康狀況。改良后的牙冠延長(zhǎng)術(shù)切除的支持骨最小且對(duì)折斷面的尖銳棱角進(jìn)行消除，主要與術(shù)中結(jié)合根面改形以及少量去骨的操作有密切的相關(guān)性，有助于減少炎癥發(fā)生，并促進(jìn)軟組織愈合，從而調(diào)節(jié)牙周指標(biāo)水。

另外本研究中，治療后3～6個(gè)月觀察組美學(xué)評(píng)分、咀嚼效能高于對(duì)照組（P＜0.05）。陳燕芳等研究認(rèn)為，改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)中少量去骨結(jié)合牙根改形，在減少去骨量的基礎(chǔ)上對(duì)牙根進(jìn)行精細(xì)打磨，最終達(dá)到重塑生物學(xué)寬度的目的，從而在牙周健康基礎(chǔ)上創(chuàng)造良好的患牙修復(fù)條件[15]。因?yàn)楦牧己蟮难拦谘娱L(zhǎng)術(shù)修正患牙殘根附近牙槽骨，使患牙殘根距離牙槽骨嵴頂4 mm，確保生物學(xué)寬度，便于形成正常齦溝深度，同時(shí)通過(guò)牙根改形結(jié)合少量去骨的手段，可擴(kuò)大牙冠延長(zhǎng)術(shù)適應(yīng)征，增加了復(fù)雜殘根、殘冠保留的機(jī)會(huì)，同時(shí)最大限度保存牙周支持骨組織，提高牙齒美容度。在進(jìn)行牙冠延長(zhǎng)術(shù)時(shí)應(yīng)注意：適應(yīng)證的選擇仍是首先考慮的重要因素；無(wú)論采用何種術(shù)式，對(duì)患牙進(jìn)行樁冠修復(fù)時(shí)應(yīng)注意，盡量達(dá)到邊緣密合且無(wú)懸突；術(shù)前要做好術(shù)前準(zhǔn)備，做好基礎(chǔ)牙周治療，對(duì)修復(fù)體高度拋光，減少其菌斑附著，避免牙齦炎癥發(fā)生，并對(duì)患者進(jìn)行有效的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，能有效避免菌斑擴(kuò)大，更符合牙周手術(shù)的要求；建議在術(shù)后6周時(shí)進(jìn)行修復(fù)體的制作，此時(shí)牙周組織已充分愈合，可減輕因骨組織改建不穩(wěn)定影響術(shù)后修復(fù)效果[16-17]。

綜上，牙體劈裂達(dá)齦下較深部位病變患者在臨床治療中，應(yīng)用改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)治療的臨床療效確切，可增強(qiáng)患者咀嚼能力，改善其牙周衛(wèi)生健康狀況，同時(shí)還能進(jìn)一步提高牙齒美容效果。本研究存在的不足之處在于，研究的樣本量較小，且屬于單中心研究設(shè)計(jì)，因此關(guān)于改良牙冠延長(zhǎng)術(shù)在牙體劈裂達(dá)齦下較深部位病變患者中的確切應(yīng)用效果，還需要臨床進(jìn)一步增加研究樣本量，聯(lián)合多單位共同進(jìn)行相關(guān)的研究，以進(jìn)一步明確治療方法的有效性。