吳細(xì)欽，張 勇，鐘曉紅，張祥泉，莊偉敏

（1.福建泉州豐澤美萊華美醫(yī)療美容門診部，福建 泉州，362000；2.解放軍后勤保障部第910醫(yī)院燒傷整形科，福建 泉州，362000）

假體隆乳手術(shù)正在被廣大愛美女性所接受，假體隆乳手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥主要以出血為主[1]，較多的出血，是引起術(shù)后感染、包膜攣縮的主要原因，嚴(yán)重者可造成乳房整形手術(shù)的失敗，對求美者的身心造成嚴(yán)重的影響。筆者通過20多年對假體隆乳手術(shù)的研究、觀察，如何減少假體隆乳手術(shù)術(shù)后出血及縮短手術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，總結(jié)后提倡在手術(shù)安全操作的前提下應(yīng)用腎上腺素冰鹽水溶液，可以減少術(shù)后的出血量及恢復(fù)時(shí)間。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2020年6月至2021年8月期間首次接受假體隆乳手術(shù)的案例200例，年齡21-48歲，平均年齡36.3±7.6歲，均為已育已哺乳的女性；所有案例均排除患有高血壓病、糖尿病及出凝血異常的疾病；將200例案例分成對照組（A 組）和觀察組（B組），A組B組各100例，兩組的求美者在年齡、乳房的發(fā)育情況均無明顯差異。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意并批準(zhǔn)。

1.2 方 法

取仰臥位，采用氣靜復(fù)合插管全麻，常規(guī)消毒鋪巾，兩組均采用腋窩入路盲視下操作[2]，從切開腋窩皮膚后均使用高頻電刀，功率50W，腋窩皮下分離至胸大肌筋膜，打開胸大肌筋膜，進(jìn)入胸大肌后間隙，使用筆者設(shè)計(jì)的專用乳房剝離子（專利號：ZL 2018 2 1174496.4），按術(shù)前設(shè)計(jì)標(biāo)注線范圍內(nèi)剝離胸大肌后間隙，A 組僅用普通生理鹽水紗布填塞腔隙，B組在腔隙剝離后使用腎上腺素冰鹽水溶液（簡稱混合液）沖洗腔隙，吸凈，再用該混合溶浸泡的濕紗布完全填塞腔隙5分鐘；植入某進(jìn)口品牌毛面解剖型硅凝膠乳房假體，調(diào)整乳房假體正確位置至滿意，術(shù)畢均放置貝諾斯牌外科手術(shù)負(fù)壓引流管，規(guī)格SY-Fr10-C（山東貝諾斯醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)），逐層縫合切口皮下及皮膚。A 組不行腔隙內(nèi)注射混合液，B組通過引流管往腔隙內(nèi)注入混合液30ml，1h 后再使用負(fù)壓。常規(guī)包扎固定乳房假體。觀察A組、B 組術(shù)后的引流量（B 組的引流量已扣除注入的30ml 混合液），拔管時(shí)機(jī)：引流量＜20ml/側(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)

采用上述方法，觀察術(shù)后第一天的引流量和術(shù)后總引流量；通過引流量的統(tǒng)計(jì)，判斷使用混合液對假體隆乳術(shù)后出血的影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采集兩組求美者術(shù)后引流總量和術(shù)后第一天的引流量，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，兩組的術(shù)后出血量比較采用檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05進(jìn)行分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流量觀察

兩組求美者術(shù)后第一天和總引流量的比較

A 組術(shù)后第一天的引流量（61±17）ml，術(shù)后引流總量（126）ml；B 組術(shù)后第一天的引流量（42±11）ml，術(shù)后引流總量（78 ±26）ml。

由此可知，術(shù)后第一天的引流量A組較B組多20ml 以上，術(shù)后總引流量A組較B組多50ml以上，兩組有明顯的差異（P＜0.01）。

2.2 拔管時(shí)間

A組拔管時(shí)間為（4.6±1.1）天，平均5天；B組拔管時(shí)間（2.6±1.3）天，平均3.3天。

3 討論

假體隆乳手術(shù)是整形美容外科比較常見的手術(shù)之一，也是最近10多年來被廣大愛美女性所接受較多的手術(shù)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，每年假體隆乳手術(shù)的量逐漸增加，其中民營機(jī)構(gòu)的手術(shù)量占80%左右，而民營機(jī)構(gòu)的醫(yī)生很難有專人專項(xiàng)，對假體隆乳術(shù)后效果的理解更多的還是停留在單純增加乳房體積的認(rèn)識中，而沒有更多地考慮術(shù)后的手感、形體比例的協(xié)調(diào)[3]。假體隆乳手術(shù)的入路有腋窩切口、乳暈切口、下鄒襞切口，經(jīng)臍切口，經(jīng)臍切口主要是使用鹽水乳房假體，需要特殊的器械，國內(nèi)基本不用此方法，國外醫(yī)生操作較多；國內(nèi)廣大整形外科醫(yī)師還是以腋窩切口和乳暈切口為主。近幾年來，內(nèi)窺鏡輔助下假體隆乳術(shù)發(fā)展很快，但都局限在少數(shù)較大型的醫(yī)美機(jī)構(gòu)和一些公立醫(yī)院整形科開展[4]；故本文選取的案例仍以腋窩入路盲視下操作這種在多數(shù)民營機(jī)構(gòu)開展較廣泛的方法；而內(nèi)窺鏡輔助下術(shù)后出血量較少[5]，但術(shù)中全程使用高頻電刀操作，術(shù)中雖然出血量不多，但像燒燙傷一樣，術(shù)后滲出液總量也很多，容易影響術(shù)后出血量的正確統(tǒng)計(jì)。

假體隆乳手術(shù)的并發(fā)癥很多，有的與求美者的自身情況有關(guān)系，有的和手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)水平、操作熟練程度有關(guān)系。常見的手術(shù)并發(fā)癥有出血、感染、形態(tài)不一、包膜攣縮、疼痛等等[6]。出血分術(shù)中出血和術(shù)后出血，術(shù)中出血的原因是在胸大肌后間隙層次剝離時(shí)周圍小血管的滲血比較多，穿支血管斷裂引起的出血比較少見，不正確的剝離層次可能會(huì)撕裂或離斷周圍肌肉的肌纖維而造成肌肉間小血管的斷裂出血；術(shù)后出血的原因主要有術(shù)中剝離時(shí)對周圍組織的損傷而造成的肌肉間血管出血或剝離后腔隙沒有壓迫完善，殘留的死腔成為周圍組織滲血聚集的部位；手術(shù)損傷的少量出血可以被人體自行吸收，如果出血量較多，無法自行吸收，則可能成為細(xì)菌的培養(yǎng)基而引起術(shù)后感染，造成手術(shù)失敗而必須取出乳房假體，過多的積血還可能刺激乳房假體包膜增生變厚，引起術(shù)后較嚴(yán)重的包膜攣縮，另外，如果腔隙內(nèi)積血過多，求美者術(shù)后疼痛更明顯。

而腋窩入路盲視下操作，從手術(shù)切開皮膚開始，使用功率較大的電凝功能切開、剝離皮下組織至胸大肌后間隙前端，可以避免這個(gè)過程中已止血的血管在術(shù)后出現(xiàn)反彈出血而影響術(shù)后出血量的統(tǒng)計(jì)。由于盲視下操作，剝離子在胸大肌的起點(diǎn)部位，胸大肌、前鋸肌、腹外斜肌交匯處，鈍性挫傷及部分肌肉筋膜撕裂傷較明顯，出血或滲血較多；在剝離胸骨旁時(shí)，更要注意動(dòng)作不可粗暴，以免損傷胸骨旁穿出的血管造成急性的大出血；所有這些出血或滲血很難通過直視下止血，通過紗布和乳房假體壓迫止血是比較好的方法，而使用混合液可以使腔隙內(nèi)損傷的微小血管收縮，從而達(dá)到止血的目的。

腎上腺素直接作用于腎上腺素能α、β受體，產(chǎn)生強(qiáng)烈快速而短暫的興奮α和β型效應(yīng)，對心臟β1受體的興奮，可使心肌收縮力增強(qiáng)，心率加快，心肌耗氧量增加。同時(shí)作用于血管平滑肌β2受體，使血管擴(kuò)張，降低周圍血管阻力而減低舒張壓。興奮β2受體可松弛支氣管平滑肌，擴(kuò)張支氣管，解除支氣管痙攣；對α受體興奮，可使皮膚、黏膜血管及內(nèi)臟小血管收縮。心臟作用于心肌、傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的β1受體，加強(qiáng)心肌收縮性，加速傳導(dǎo)，加快心率，提高心肌的興奮性。整形美容外科手術(shù)的局麻，常常使用酰胺類局麻藥加1:20萬腎上腺素，就是利用腎上腺素可以收縮周圍血管和延長局麻藥的作用時(shí)間這個(gè)特性，在混合液中使用腎上腺素的濃度更高，對周圍小血管的短暫收縮效果更強(qiáng)。4°c 冰鹽水可以降低剝離腔隙的溫度和促進(jìn)局部微小血管收縮。有研究表明，4°c冰鹽水使血管收縮的效果最佳，溫度過高，小血管收縮的強(qiáng)度反而減弱，太低的溫度有可能會(huì)讓周圍組織凍傷；在心臟外科手術(shù)使用的體外循環(huán)、心肺復(fù)蘇中降溫腦保護(hù)以及上消化道出血的止血等方面廣泛使用[7]。腎上腺素和4°c 冰鹽水的混合使用，對周圍微小血管的收縮更加明顯，止血的效果也會(huì)更好。

由于盲視下鈍性剝離胸大肌后間隙這個(gè)層次，剝離子對組織的鈍性挫傷比較明顯，剝離后的組織較容易滲血，因此，利用這種手術(shù)方法對觀察利用該混合液影響術(shù)后出血的判斷有比較好的效果。筆者在剝離后的腔隙應(yīng)用混合液沖洗腔隙、混合液紗布填塞腔隙和術(shù)后通過引流管注入混合液這3個(gè)步驟，正是利用腎上腺素和4°c 冰鹽水對周圍小血管的收縮作用，可以明顯減少術(shù)后出血的量，減少引流管放置的時(shí)間，減少了手術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間。

對于有條件使用內(nèi)窺鏡輔助下操作的，建議全程使用內(nèi)窺鏡操作，直視下的操作可以大大減少術(shù)中組織的損傷和出血，術(shù)后同法三步法應(yīng)用混合液也同樣可以減少術(shù)后出血和組織燙傷的滲出量；如果沒有盲視下操作的假體隆乳手術(shù)，操作時(shí)解剖應(yīng)當(dāng)清楚，動(dòng)作熟練，不可暴力操作，盡量減少組織損傷。當(dāng)然，術(shù)后的有效包扎也可以減少術(shù)后的出血。

總之，經(jīng)過大量臨床觀察，證明腎上腺素冰鹽水溶液可以有效減少假體隆乳手術(shù)術(shù)后出血，值得在臨床推廣應(yīng)用。