關(guān)琳琳，王 玨，劉宏偉

（1.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州，510630；2.北京積水潭醫(yī)院醫(yī)療美容科，北京，102208）

局部皮膚炎癥所致的痤瘡，在消退過程中，膠原合成不足導(dǎo)致萎縮性瘢痕，膠原合成過度導(dǎo)致增生性瘢痕或瘢痕疙瘩。萎縮性瘢痕最常見，按形態(tài)可分為冰錐型（Ⅰce pick scar ）、箱車型（Boxcar scar ）、滾動型（Rolling scar ）。增生性瘢痕指界限不超過組織原損傷范圍，后可逐漸變扁平，充血、瘙癢等癥狀可消退；瘢痕疙瘩則超過原范圍，且持續(xù)生長，不能自行變平、癥狀消退。

近年，科技迅猛發(fā)展，激光、射頻、強脈沖光等光電技術(shù)作為治療痤瘡瘢痕的非侵入性方法，成為關(guān)注熱點。本文就目前痤瘡瘢痕的光電治療技術(shù)進展作一綜述。

1 萎縮性痤瘡瘢痕

1.1 激光治療

依據(jù)光熱效能，激光可分為剝脫型激光（Ablative Laser ）和非剝脫型激光（Non-Ablative Laser ）。

激光治療主要依據(jù)“特異性光熱解原理”和“局灶性光熱解原理”兩個工作原理，由此根據(jù)激光的熱效能和水對光吸收能力的強弱，又可分為：①非剝脫性點陣激光（Non-Ablative Fractional Laser，NAF），如1550 nm Er-doped 點陣激光（EDL）、1440nm Nd:YAG，Er:glass 1540nm、1550nm、1565nm和1927nm 非剝脫性激光等；②剝脫性點陣激光（Ablative Fractional Laser，AFR），如10600nm CO2點陣激光、2940nm Er:YAG 點陣激光等；③剝脫性非點陣激光（Ablative Non-Fractional Laser，ANFR），如2790nm Er:YGSS 激光等；④非剝脫性非點陣激光（Non-Ablative Non-Fractional Laser，NANFR），如Q開關(guān)Nd:YAG 激光1320nm、1064 nm、脈沖染料585nm、595nm、755nm 皮秒脈沖激光等。

1.1.1 剝脫型點陣激光

常用的剝脫型點陣激光包括：10600nm CO2點陣激光、2940nm Er:YAG 點陣激光。

淺表的普通瘢痕和萎縮性瘢痕，采用CO2點陣激光療效較好，一項[1]對107名亞洲患者的回顧性研究結(jié)論表明，此類激光對滾動型瘢痕的臨床療效與其他類型瘢痕相比較差，因而有研究者[2]建議在點陣激光治療前，先行激光皮下分離術(shù)，尤其對滾動型瘢痕療效更好。單獨CO2點陣激光也對大部分的增生性瘢痕和（或）瘢痕疙瘩有效。

2940 nm Er:YAG 點陣激光的波長約為CO2點陣激光的1/3，作用深度亦不及，但水對前者的吸收卻達后者的10倍以上，有研究[3]證實，就治療的精確性和安全性而言，Er:YAG 激光優(yōu)于CO2激光，且炎癥后色素沉著（Post-Ⅰnflammatory Hyperpigmentation，PⅠH）及疼痛的發(fā)生率更低。研究[4]顯示相比比冰錐型和重度廂車型，Er:YAG 激光對滾動型和輕度廂車型的療效更為理想。研究[5,22]發(fā)現(xiàn)，短脈沖Er 激光對真皮的熱刺激有限，且無止血功能，長脈沖以及不同模式聯(lián)合治療，如短長脈沖雙重模式、Er:YAGO2激光等，可傳導(dǎo)更多熱量，提高熱刺激，并有較好止血作用，對痤瘡瘢痕的治療效果更佳。

1.1.2 非剝脫型點陣激光

非剝脫型點陣激光是利用激光的中波長段（1550nm、1440nm 和1927nm ）的熱效應(yīng)刺激Ⅰ型和Ⅲ型膠原纖維增生，以修復(fù)皮膚，對痤瘡遺留瘢痕有不同程度改善。

研究[9,10]發(fā)現(xiàn)，Ⅱ-Ⅳ型皮膚（Fitzpatrick 皮膚分型）的亞洲患者經(jīng)過Er:glass 激光治療后，2/3的萎縮性瘢痕改善了50%，未出現(xiàn)持續(xù)的不良事件，且Er:glass 激光對廂車型瘢痕的改善效果優(yōu)于滾動型與冰錐型。有文獻[6]證據(jù)表明，1550 nm Er-doped 點陣激光在4-5個療程后，可改善痤瘡瘢痕外觀高達50%。這一激光較剝脫性激光對治療深色膚色（Ⅳ-V型）更為安全，但仍需依據(jù)皮膚類型謹慎選擇。

剝脫性與非剝脫性點陣激光對治療痤瘡瘢痕的臨床療效、總療程和并發(fā)癥發(fā)生率均無統(tǒng)計學(xué)差異[13]。但有學(xué)者[8]證實，嚴重的痤瘡瘢痕采用非剝脫型點陣激光治療，治療次數(shù)多但療效并不理想。因此，明顯的痤瘡瘢痕仍建議首選剝脫性激光治療，再可聯(lián)合點陣激光治療，以促進真皮的膠原再生，縮短愈合時間，增加療效。

1.1.3 剝脫性非點陣激光

以2790 nm Er:YSGG 激光為例，水對其吸收性介于Er激光和CO2激光之間，可達到微剝脫的效果，且術(shù)后較2940nm Er:YAG 點陣激光出血少，膠原增生卻更明顯，可即刻收縮皮膚，保持較長期的皮膚緊致，此外，PⅠH、瘢痕等副作用較CO2點陣激光少。

針對深膚色人群的萎縮性痤瘡瘢痕，YSGG激光安全有效。Kim等[14]對20名亞洲萎縮性痤瘡瘢痕患者，采用2次2790nm YSGG 激光治療，3個月后約70%患者的皮膚改善率為50%～89%，僅30%患者出現(xiàn)了輕微紅斑，但均在5天內(nèi)完全消褪。一項日本研究中[7]對5名面部痤瘡瘢痕患者進行了1次Er:YSGG 激光治療，治療區(qū)域的皮膚水分、皮脂分泌可分別在術(shù)后第1周、第4周回到基線水平，術(shù)后第3日皮膚彈性仍處于基線水平，而在研究結(jié)束時增加了至少30%，所有患者都感覺治療區(qū)域的皮膚緊致。

1.1.4 非剝脫性非點陣激光

1064nm Q 開關(guān)Nd:YAG 激光以血紅蛋白、黑色素為作用靶點，同時對真皮中的膠原纖維形成起抑制作用，并降低血管內(nèi)皮生長因子表達，從而明顯改善瘢痕的顏色及質(zhì)地。有研究[11]對痤瘡萎縮性瘢痕患者分別采用1次/月1320nm Nd:YAG 激光和微針治療，對比觀察兩組的療效與不良反應(yīng)，完成3次治療，6個月后，Nd:YAG 激光組瘢痕評分下降值低于微針治療組（7.65分＜7.95分），其中冰錐型（1分）＜滾動型（3.72分）＜箱車型（4.095分）。

Nouri 等［15,16］分別研究了不同波長（585nm、595nm ）、不同脈寬（0.5ms、1.0ms ）的脈沖染料激光（PDL ），發(fā)現(xiàn)總體療效大致相同，但低脈寬組對瘢痕大小和柔軟度的改善效果，優(yōu)于高脈寬組。鐘珊等[17]研究證實兩種脈寬（0.45ms、1.5ms ）的595nm PDL 的療效相當，溫哥華瘢痕量表中血管分布和柔軟度兩項，評分無顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。

755nm 皮秒激光的高能量脈沖間隔均勻，能量分配使每一發(fā)激光表面積更大、密度更精準，副作用發(fā)生率較低，常用于修復(fù)萎縮性痤瘡瘢痕。755nm綠寶石皮秒激光針對膚色較深患者的痤瘡瘢痕的療效和安全性更好，最常見的不良反應(yīng)僅僅是紅斑和PⅠH，且均可自行消退[18]，但這一觀點仍需大樣本量的臨床試驗數(shù)據(jù)來進一步驗證。

1.2 射頻（Radio Frequency,RF ）

射頻（RF ）利用高頻率（300KHz～30GHz ）電磁波的熱能，接觸皮膚，加熱真皮，導(dǎo)致膠原蛋白收縮，激活成纖維細胞，增加膠原合成，填補凹陷區(qū)域。Simmons[22]發(fā)現(xiàn)RF治療3-4個療程后，痤瘡瘢痕改善25%-75%，最常見的副作用為短暫的紅斑樣改變、水腫，以及燒灼感和疼痛。然而PⅠH在獨立RF治療中并不常見。RF 依據(jù)電極配置，分為單極、雙極以及點陣。單極穿透度深，疼痛明顯；雙極的穿透度局限，為兩電極間距的一半，穿透深度可控，疼痛較輕。

1.2.1 點陣射頻（Fractional Radio Frequency，F(xiàn)RF）

點陣射頻（FRF ）可降低治療不適感，作用原理類似激光的點陣模式。針對亞洲患者，有研究者[19]采用FRF 治療萎縮性痤瘡瘢痕，瘢痕評分顯著下降，患者滿意度增加，PⅠH 的發(fā)生風(fēng)險低，僅有疼痛、紅斑和皮膚干燥等短暫性的副作用。對輕度痤瘡瘢痕采用雙極FRF 比中重度的療效更佳[20]，治療后真皮毛囊和血管周圍的炎性細胞浸潤減少，真皮中彈性蛋白增加，膠原沉積。有研究[21]比較FRF與CO2點陣激光的療效，兩組的平均視覺模擬評分并無明顯的統(tǒng)計學(xué)差異（p＞ 0.05），且副作用相似，但CO2點陣激光組副作用持續(xù)時間更長。與剝脫性激光相比，F(xiàn)RF的PⅠH和焦痂發(fā)生風(fēng)險低，可用于治療所有皮膚類型的瘢痕，或可成為萎縮性痤瘡瘢痕替代療法，臨床應(yīng)用上值得探討。

1.2.2 微等離子體射頻（Microplasma Radio Frequency ）

微等離子體射頻不依賴皮膚靶色基，而是將空氣中的氮氣轉(zhuǎn)化為的高能量等離子體，精確可控地將熱能傳至乳頭狀真皮，促進膠原蛋白重塑，是一種治療萎縮性痤瘡瘢痕的新手段。有研究[23,24]發(fā)現(xiàn)對面部痤瘡瘢痕采用微等離子體治療后，紅斑的平均持續(xù)時間遠遠低于以往文獻報道的點陣CO2激光治療后的紅斑持續(xù)時間，且微等離子體的臨床療效優(yōu)于Er點陣激光，并發(fā)癥較少。

1.2.3 微針射頻（Microneedle radiofrequency,MRF ）

微針射頻（MRF ）是利用多根陣列排列的微針在預(yù)先設(shè)定的組織深度提供射頻能量，傳遞至皮下一定深度，誘導(dǎo)膠原蛋白、彈性蛋白生成和透明質(zhì)酸沉積，從而促進真皮重塑。

有臨床試驗[25]證實對治療萎縮性痤瘡瘢痕，MRF和微等離子體射頻均能達到較好療效，且無嚴重不良反應(yīng)。微等離子體射頻不僅對瘢痕本身尤其是滾動型瘢痕改善顯著，還可改善皮膚光滑度，適合于皮膚粗糙、毛孔粗大的病例；MRF 不良反應(yīng)相對更少，治療時疼痛更輕微，舒適度更好，術(shù)后紅斑時間更短，恢復(fù)期更快。

1.3 光電協(xié)同技術(shù)(Electro-Optical Synergy，ELOS)

光電協(xié)同技術(shù)，又稱E光技術(shù)（ELOS），結(jié)合了射頻和脈沖強光的一種新型治療手段，二者優(yōu)勢互補，皮膚靶組織選擇性吸收光熱，與周圍組織形成溫度阻抗差，射頻在低阻抗的靶組織精準作用，獲得更好療效，同時降低能量、減少并發(fā)癥以及縮短恢復(fù)時間。Cameli 等[26]對比CO2點陣激光射頻聯(lián)合以及單獨CO2點陣激光治療萎縮性痤瘡瘢痕，聯(lián)合治療組療效更好，副作用更少。

2 增生性痤瘡瘢痕和瘢痕疙瘩

早期增生性瘢痕和瘢痕疙瘩內(nèi)毛細血管和成纖維細胞增生，使其外觀呈紅色。PDL 以血紅蛋白為靶色基，使其變性、凝固和壞死，同時損傷血管內(nèi)皮，導(dǎo)致瘢痕的血管閉塞、退化。Li[27]等在回顧性對照研究中，觀察22例未成熟增生性瘢痕經(jīng)PDL治療3個月后的血管形成、色素沉著、顏色、厚度總體評分顯著下降（P＜0.01）。因此早期（短于1年）應(yīng)用PDL可控制瘢痕血管形成，進一步限制瘢痕增厚并促進其成熟。

Nd:YAG 激光利用光熱作用，誘導(dǎo)真皮膠原新生和重塑，改善瘢痕質(zhì)地。一項Meta分析[28]顯示調(diào)Q Er:YAG 激光療效不及CO2激光。但新的可變脈沖技術(shù)（Variable Square Pulse，VSP ）對其進行了優(yōu)化，有研究[29]顯示80例深色皮膚（ⅠV-V型）的痤瘡瘢痕經(jīng)VSP Nd:YAG 激光治療4個療程后，四級痤瘡瘢痕（Goodman and Baron 定性瘢痕分級系統(tǒng)）減少了14例（16例到2例），三級者減少了18例（47例到29例）；50/80例在4次療程結(jié)束時皮膚改善率超過50%。8例患者滿意度為優(yōu)（＞ 75%改善），42例為良好（51-75%改善）。副作用僅為紅斑消退延遲（2例）、脫痂延遲（1例）和PⅠH（1例）。

有研究[30]表明PDL和Nd:YAG 激光對增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的療效無顯著統(tǒng)計學(xué)差異，均有顯著療效且為較好的防治手段。有學(xué)者[31]推薦在臨床治療增生性瘢痕時聯(lián)合使用PDL和Nd:YAG 激光，可以明顯改善皮膚彈性以及血管情況，但建議先進行PDL，后進行Nd:YAG 激光治療，操作時注意避免光斑重疊。

光動力療法（PDT ）主要依靠光敏劑的細胞毒性，引起細胞凋亡，誘導(dǎo)瘢痕組織壞死，其高組織特異性、不良反應(yīng)少，臨床用于治療增生性瘢痕和瘢痕疙瘩。目前臨床廣泛以5-氨基乙酰丙酸（ALA）作PDT 的光敏劑，Yin 等[32]發(fā)現(xiàn)ALA-PDT 療法r:YAG 激光聯(lián)合治療可顯著臨床改善痤瘡病變，提出用于治療嚴重痤瘡，可以顯著改善患者現(xiàn)有的萎縮性瘢痕同時有效防止新瘢痕形成。

推薦采用“人工點陣技術(shù)（Manual Fractional Technique，MFT）”治療較厚的（＞10mm）增生性瘢痕。雷穎[33]等采用MFTeep FX/Scar FX 聯(lián)合治療面頸部增生性瘢痕得到了顯著療效，總患者滿意率高達92%，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。動物及臨床研究[34]證實，人工點陣模式通過減小治療密度，增加治療深度，刺激瘢痕全層，誘導(dǎo)膠原重塑，總治療率可高達84%，且患者滿意度高。激光的人工點陣模式治療瘢痕，尤其針對增生性瘢痕的療效已得到確切的臨床證實，且不良反應(yīng)少，值得推廣。

3 結(jié)語

面部痤瘡的瘢痕發(fā)生率高，不僅影響患者容貌，還易導(dǎo)致抑郁等身心疾病，因此早期的預(yù)防和及時、有效的治療尤為重要。隨著科技日益更新，光電設(shè)備不斷改良以及臨床研究愈發(fā)深入，光電技術(shù)在治療面部痤瘡瘢痕中得到了更多關(guān)注。盡管光電技術(shù)治療痤瘡瘢痕優(yōu)勢明顯，由于瘢痕生成的復(fù)雜性，以及光電設(shè)備作用機制的局限性，單一的光電治療效果常常不能同時滿足修復(fù)瘢痕和減少副反應(yīng)。因此，同一光源不同釋放模式或多種光電技術(shù)聯(lián)合治療痤瘡瘢痕，也正在成為新的研究趨勢。但無論醫(yī)生還是患者都必須了解的是，痤瘡瘢痕的治療是一場持久戰(zhàn)；治療需要聯(lián)合、多次且循序漸進，不可一蹴而就，更不可急于求成。