許 紅，馮 蓉，梁 娟，郭玲玲，徐 莉

（江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院，江蘇 鹽城 224005）

妊娠是非常復(fù)雜而變化極為協(xié)調(diào)的生理過程[1]，分娩過程受多種因素影響，故助產(chǎn)士在臨床工作過程中不僅要為孕產(chǎn)婦提供助產(chǎn)技術(shù)，具備敏銳的觀察能力和應(yīng)變處理能力，同時還要通過有效的溝通為孕產(chǎn)婦及其家庭提供人文關(guān)懷[2]。助產(chǎn)技術(shù)是高職助產(chǎn)專業(yè)的一門核心課程，專業(yè)性、實踐性和實用性很強，是培養(yǎng)學(xué)生崗位能力的重要課程之一。傳統(tǒng)的實踐考核常針對某一操作項目進(jìn)行，學(xué)生在模型或模擬人參與下完成評估、實施及評價，重點考核學(xué)生操作流程的完成情況，其考核效果有限，考評教師有一定的主觀差異[3]?？陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structure Clinical Examination，OSCE）由一系列模擬臨床情景的考站組成，每個考站針對一種臨床技能進(jìn)行考核，被測試者要在規(guī)定的時間內(nèi)按照一定順序通過各個考站[4]，通過規(guī)范的評分標(biāo)準(zhǔn)全面評價考生的臨床技能、人文溝通能力及職業(yè)素養(yǎng)。目前，該考核形式多用于本科護理專業(yè)課程及畢業(yè)前的考核[5-6]，在高職助產(chǎn)專業(yè)課程考核中尚未廣泛使用。為體現(xiàn)考核的真實性、客觀性和公平性，提高助產(chǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)質(zhì)量，筆者在總結(jié)以往教學(xué)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上查閱了大量國內(nèi)外的資料和文獻(xiàn)，對助產(chǎn)技術(shù)技能考核進(jìn)行了改革，設(shè)計了助產(chǎn)專業(yè)的OSCE，并應(yīng)用在課程教學(xué)中，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

參加本次OSCE考核的學(xué)生為江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院2019級高職助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生59人，均為女生，年齡18～22歲，平均（20.14±0.88）歲，均已完成所有基礎(chǔ)課程及助產(chǎn)崗位課程的學(xué)習(xí)。所有考核教師均為“雙師型”教師，中級或中級以上職稱，具有豐富的臨床實踐及教學(xué)經(jīng)驗。

1.2 方法

1.2.1 考核前期準(zhǔn)備（1）確定考核內(nèi)容。依據(jù)國家專業(yè)教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、高職助產(chǎn)專業(yè)人才培養(yǎng)方案、助產(chǎn)技術(shù)課程標(biāo)準(zhǔn)及助產(chǎn)士職業(yè)崗位能力需求[7]，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，將課程劃分為以婦女妊娠、分娩、產(chǎn)褥時間先后順序為主線的三大教學(xué)模塊，即孕期保健技術(shù)、產(chǎn)時助產(chǎn)技術(shù)及產(chǎn)后護理技術(shù)，初步擬定3個階段性的OSCE考核內(nèi)容，即產(chǎn)前檢查、產(chǎn)程管理和產(chǎn)后護理。

（2）設(shè)計考核方案。以產(chǎn)前檢查為例，通過德爾菲法確定OSCE方案。以臨床典型案例為基礎(chǔ)，依據(jù)助產(chǎn)崗位工作過程設(shè)計考核站點，共6站。第一考站為案例分析，考查學(xué)生對專業(yè)知識的掌握程度和評判性思維能力，第二至六考站各配備1名標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patients，SP），考核內(nèi)容涵蓋了助產(chǎn)士崗位能力的需求[8]，分別考查學(xué)生的護理評估和溝通交流能力、基礎(chǔ)護理操作技能、專科操作技能、應(yīng)變處理能力、健康教育能力[9]。

（3）編寫考核案例情景。本研究以臨床教學(xué)醫(yī)院的真實案例為藍(lán)本，依據(jù)崗位工作過程編寫環(huán)環(huán)相扣、層層遞進(jìn)的各種臨床情景，提出不同的臨床問題，考核學(xué)生崗位實踐能力?？己税咐?jīng)臨床助產(chǎn)專家嚴(yán)格審核，保證難度適中，提高了考核信度。對各考站對應(yīng)的原助產(chǎn)技術(shù)的操作評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析和重新制訂。OSCE總時間46分鐘，總分為100分，成績≥60分為合格。通過兩輪專家咨詢后，確定了考核順序、考核內(nèi)容、考核能力、考核時間及各站點的分值權(quán)重，最終形成助產(chǎn)技術(shù)OSCE方案，見表1。選取咨詢的專家均承擔(dān)高職助產(chǎn)技術(shù)課程的教學(xué)任務(wù)，具有本科及以上學(xué)歷，副高及以上職稱，從事臨床助產(chǎn)工作10年以上，至少具有5年以上的臨床帶教經(jīng)驗，責(zé)任心強且積極參與本項目研究。

表1 產(chǎn)前檢查OSCE方案

（4）布置考核場所?？己嗽趯W(xué)校臨床實訓(xùn)中心的OSCE考場進(jìn)行，于考核前1周布置場地，分為4個區(qū)，即中控區(qū)、候考區(qū)、考試區(qū)、總結(jié)區(qū)，各區(qū)均配有多媒體設(shè)備，各考站均有明顯標(biāo)識，統(tǒng)一配備電子屏以展示案例及問題情景，配備平板電腦供考官評價打分?？紕?wù)人員于考核前1天將考核物品準(zhǔn)備到位。

（5）考前培訓(xùn)。為提高考試內(nèi)容的同質(zhì)化及保證考試順利實施，OSCE考核前1天進(jìn)行考官、SP及考生培訓(xùn)。①每個考站設(shè)1名考官，由中級及以上職稱的教師或助產(chǎn)師擔(dān)任，在考核前接受培訓(xùn)，了解考核流程，明確評分標(biāo)準(zhǔn)，減少評分的主觀性。②第二至六考站各設(shè)1名SP，由正在實習(xí)的學(xué)生擔(dān)任，經(jīng)過培訓(xùn)后，真實、客觀地模擬病人，再現(xiàn)其典型癥狀、體征，學(xué)生可與其進(jìn)行溝通交流，并配合完成技能操作。同時，SP亦可近距離觀察考生行為，評價其醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的實施情況[10]。③教師為考生講解考核流程、考站分布、考核時間及注意事項，使考生熟悉考核安排，減輕緊張心理，順利完成考核。

1.2.2 實施考核（1）考核方法。59名考生分成上午、下午兩批次考核，不同批次考核的案例不同（難度相同）。所有考生在第一考站完成問卷星統(tǒng)一答題后，第二批次考生離開考場，第一批次考生則上交手機統(tǒng)一保管，在志愿者的引導(dǎo)下依次通過第二至六考站，完成各站點的考核內(nèi)容（口試、筆試、操作），由中控室統(tǒng)一播放各考站考核開始和結(jié)束時間，考生在考站門口有5分鐘的思考時間（不計入考生總時間），考核結(jié)束后離開考試區(qū)，進(jìn)入總結(jié)區(qū)，不得再進(jìn)入候考室。全部考核結(jié)束后，向考生反饋考核結(jié)果。（2）考核評價。自行設(shè)計OSCE實施效果評價問卷，邀請5位專家對問卷內(nèi)容進(jìn)行評價，問卷Cronbach's α系數(shù)為0.983，內(nèi)容效度為0.886?？己私Y(jié)束后，組織59名考生現(xiàn)場無記名填寫OSCE實施效果評價問卷，現(xiàn)場回收有效問卷59份，問卷有效回收率100%。（3）數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用Excel 2017和SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分析，雙人核對、錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料以（±s）表示，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 學(xué)生OSCE成績（見表2）

表2 學(xué)生OSCE各考站成績及總成績（±s，分）

表2 學(xué)生OSCE各考站成績及總成績（±s，分）

站點得分第一考站第二考站第三考站第四考站第五考站第六考站總分5.47±1.51 7.44±1.66 7.48±1.73 24.80±2.28 14.53±2.54 16.23±0.98 75.94±5.94

本次考核學(xué)生平均成績?yōu)椋?5.94±5.94）分，其中第四考站和第六考站的成績較好，第二站、第三站、第五站的成績一般，第一站成績最低。

2.2 學(xué)生對OSCE實施效果的評價（見表3）

表3 考生對OSCE實施效果的評價[n（%）]

學(xué)生對OSCE總體接受度高，認(rèn)為在實習(xí)前開設(shè)OSCE非常有益，能提高崗位核心能力，對今后的實習(xí)就業(yè)有幫助。

3 討論

3.1 OSCE能客觀評價學(xué)生的學(xué)習(xí)情況

研究發(fā)現(xiàn)，OSCE通過明確考核目標(biāo)、規(guī)范考核案例、引入標(biāo)準(zhǔn)化病人及增強各考站之間考核內(nèi)容的一致性等能有效考查學(xué)生的專業(yè)知識、技能操作水平，暴露學(xué)生的不足[2]。本次考核學(xué)生平均成績?yōu)椋?5.94±5.94）分，呈正態(tài)分布（P=0.087）。第四考站、第六考站成績較好，這可能與考站內(nèi)容?？菩詮?、師生比較重視、平時訓(xùn)練較多比較熟練有關(guān)。

OSCE模式能反映學(xué)生學(xué)習(xí)中存在的不足，即教學(xué)的薄弱環(huán)節(jié)，為教學(xué)改革指明了方向。第一考站為案例分析，學(xué)生在5分鐘內(nèi)完成10道A3型選擇題。學(xué)生在這一考站的成績最差，表明其評判性思維能力欠缺，分析原因主要有:（1）A3型選擇題用于考查護生評判性思維能力[11]，題目整體難度較大；（2）學(xué)生第一次參與OSCE考核，之前無類似經(jīng)驗，而案例分析又是考核的首站，學(xué)生比較緊張，一定程度上影響考核成績。研究顯示，學(xué)生在進(jìn)行OSCE考核時會出現(xiàn)焦慮、緊張等情緒[12]，使正常水平的發(fā)揮受到影響。第二考站為收集資料，學(xué)生這一考站的成績一般，原因是所收集的資料不同于以往以文字的形式直觀呈現(xiàn)，而是需要學(xué)生與SP有效溝通主動獲取，這就要求其不僅熟悉專業(yè)知識和問診程序，更需具備溝通交流技巧和尊傷愛傷意識。第三考站為生命體征測量，是常見的基礎(chǔ)護理操作之一，學(xué)生這一考站考核成績一般，結(jié)果較為意外，原因可能是因為該項操作學(xué)習(xí)時間較久，已有所遺忘，且操作技術(shù)難度偏低，師生有輕視心理，在課后的訓(xùn)練中有所疏忽。第五考站為產(chǎn)科急救，考核學(xué)生產(chǎn)科專業(yè)技能的同時也考查學(xué)生應(yīng)變處理與搶救能力。這一考站考核成績一般，說明學(xué)生缺乏這方面的能力，這與教學(xué)中師生不夠重視產(chǎn)科急救和缺乏相關(guān)訓(xùn)練有關(guān)。

3.2 OSCE模式得到學(xué)生認(rèn)可

OSCE是目前公認(rèn)的客觀評價臨床能力的工具[13]，主要目的是評估學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力。本研究中OSCE各考站使用的考核案例是一個完整的基于臨床真實病例的情景案例，依據(jù)臨床工作過程設(shè)置系列情景問題，有效考核了學(xué)生的理論知識、操作技能及人文關(guān)懷能力，學(xué)生總體接受度高。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，98.31%的學(xué)生愿意接受OSCE模式，認(rèn)為各站考核項目設(shè)置合理，100%的學(xué)生認(rèn)為OSCE有助于將理論知識應(yīng)用于實踐（見表3）。這表明在實習(xí)前開設(shè)OSCE模式非常有益，可以提高學(xué)生助產(chǎn)技術(shù)的應(yīng)用能力和臨床思維[14]。

OSCE模式采用真實的臨床情景及案例，結(jié)合SP，更加貼近臨床實際工作，學(xué)生通過與SP的溝通交流、互動，不僅鍛煉了臨床實踐技能，同時也培養(yǎng)了尊傷愛傷意識和人文關(guān)懷素養(yǎng)。調(diào)查顯示，100%的學(xué)生認(rèn)為OSCE模式能提高溝通交流、人文關(guān)懷等能力，表明實施OSCE可引導(dǎo)助產(chǎn)專業(yè)教學(xué)改革，從“全人教育”[15]視角全面提升助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的綜合職業(yè)素養(yǎng)。

3.3 以O(shè)SCE為導(dǎo)向，促進(jìn)教學(xué)模式改革

反饋教學(xué)是實施OSCE模式的最終目的，做到以評促學(xué)、促教、促改[16]。助產(chǎn)技術(shù)是助產(chǎn)專業(yè)的核心課程，對學(xué)生助產(chǎn)職業(yè)能力培養(yǎng)和職業(yè)素質(zhì)養(yǎng)成起主要支撐作用[17]。以O(shè)SCE為導(dǎo)向，對接助產(chǎn)崗位工作實際，在助產(chǎn)技術(shù)課程中建立新型教學(xué)模式，科學(xué)設(shè)計實施SP情景教學(xué)。首先，選取教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher Standardized Patients，TSP）（由有生育史的護理教師擔(dān)任）及學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patients，SSP），課堂示教時采用TSP，而學(xué)生分組實訓(xùn)及課后訓(xùn)練時則采用SSP，教學(xué)和考核前對所有SP統(tǒng)一進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)。在助產(chǎn)技術(shù)實踐教學(xué)中，創(chuàng)建臨床真實場景，使其具有直觀性和互動性，以生動形象的方式激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。其次，設(shè)計臨床情景案例，促進(jìn)學(xué)生運用所學(xué)知識和經(jīng)驗對情景問題進(jìn)行解釋、分析和推理，并最終給出合理的判斷和決策[18]，鍛煉評判性思維能力。最后，在產(chǎn)前檢查（孕早、中、晚期）、產(chǎn)程管理（第一、二、三、四產(chǎn)程）、產(chǎn)科急救（子癇、新生兒復(fù)蘇、產(chǎn)后出血）、產(chǎn)后護理等項目中實施SP情景教學(xué)，鞏固基礎(chǔ)護理操作技能，圍繞臨床思維能力的訓(xùn)練，重點提升學(xué)生的應(yīng)變處理與搶救能力，同時，培養(yǎng)學(xué)生的同理心，強化人文關(guān)懷意識和職業(yè)責(zé)任感，進(jìn)一步提高助產(chǎn)技術(shù)實踐教學(xué)質(zhì)量。