蔣紅雙，李佳穎，雷卓青，周毅江，黃婧渝，蘭巧斯

（廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530007）

社區(qū)全科門診是醫(yī)學(xué)本科生提升技能操作水平的重要場所，在全科門診可以接觸很多初診患者，疾病種類繁多，對臨床醫(yī)生的綜合能力要求比較高。我國現(xiàn)階段的社區(qū)全科門診帶教存在師資力量薄弱[1-2]、帶教經(jīng)驗(yàn)不足、培訓(xùn)過程流于形式、缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃、無行之有效的門診帶教方法等問題。絕大部分的社區(qū)全科門診帶教仍然以門診觀摩為主，加上醫(yī)患關(guān)系緊張，門診診療能力培養(yǎng)往往不足。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全科醫(yī)生對未分化疾病、常見病、多發(fā)病的相關(guān)認(rèn)知和能力不足。社區(qū)全科醫(yī)生承擔(dān)著診治慢性病、未分化性疾病、預(yù)防保健、轉(zhuǎn)診等系列服務(wù)。目前我國高等醫(yī)學(xué)教育基本上都是以?？迫瞬排囵B(yǎng)為主，全科醫(yī)學(xué)教育的模式仍然是以臨床?？漆t(yī)學(xué)教育的模式為基礎(chǔ)，且由于全科師資力量較為薄弱，缺乏專業(yè)化師資，很多院校的全科教學(xué)由?？漆t(yī)生承擔(dān)，教學(xué)內(nèi)容過于單一，偏向于理論，其教學(xué)的形式不能體現(xiàn)出全科的診療思維以及全科的“全人”思想。因此，嘗試將角色扮演、情景模擬教學(xué)法作為社區(qū)全科門診教學(xué)方法之一，探討其應(yīng)用效果，從而為今后社區(qū)全科醫(yī)生的實(shí)踐培養(yǎng)提供依據(jù)。通過實(shí)踐證明，角色扮演、情景模擬門診教學(xué)取得良好效果，這種教學(xué)方法使在社區(qū)實(shí)踐的醫(yī)學(xué)本科生受益匪淺，為以后的臨床實(shí)踐打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，優(yōu)化了社區(qū)全科門診帶教方法，有助于全科人才的培養(yǎng)。

角色扮演法最初是美國精神病學(xué)家Moreno創(chuàng)立的一種心理教育方法，后來逐漸推廣應(yīng)用在與臨床密切相關(guān)的醫(yī)學(xué)課程中。角色扮演教學(xué)法通常是教師編寫劇本，學(xué)生扮演醫(yī)生的角色，在扮演活動(dòng)中達(dá)到教學(xué)目標(biāo)。角色扮演法的優(yōu)勢是學(xué)生為主體，教師為主導(dǎo)，學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情、學(xué)習(xí)興趣、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神、創(chuàng)新能力得到增強(qiáng)，同時(shí)可以有效完成教學(xué)目標(biāo)。角色扮演教學(xué)法的不足在于對教師提出了更高的要求，部分學(xué)生可能會出現(xiàn)活動(dòng)積極性不高、對角色扮演不到位等情況，此外還會存在教師的反饋能力及指導(dǎo)能力不足等問題[3]。角色扮演、情景模擬教學(xué)應(yīng)用于社區(qū)全科門診帶教中[4-6]，可有效提高社區(qū)全科門診的教學(xué)質(zhì)量。本研究旨在探討社區(qū)全科門診實(shí)施方法、教學(xué)效果評估、培訓(xùn)成效，以期為今后的全科門診教學(xué)提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 對象

選取就讀于廣西醫(yī)科大學(xué)2016級五年制臨床醫(yī)學(xué)本科在基層實(shí)踐基地實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)的60名學(xué)生為研究對象，采取隨機(jī)抽樣法分為實(shí)驗(yàn)組、對照組，每組均為30人。

1.2 教學(xué)內(nèi)容

以全國高等學(xué)校教材《內(nèi)科學(xué)》第九版為基礎(chǔ)理論知識，教學(xué)以全科門診SOAP病歷（是美國臨床藥師協(xié)會推薦的藥歷書寫格式）的問診、書寫教學(xué)為主，針對2016級第8、9學(xué)期開設(shè)，內(nèi)容涉及患者病史采集、理論考試、SOAP病歷書寫。

1.3 方法

1.3.1 對照組 學(xué)員采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行培訓(xùn)，即任課教師先在教室進(jìn)行相關(guān)理論知識授課，學(xué)生聽講，強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)，遇到不懂的問題學(xué)生可以提問，理論知識授課完成后，進(jìn)行門診帶教，學(xué)生以觀摩為主。在門診接診的過程中觀看教師接診、查體，遇到問題進(jìn)行提問。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)組 對應(yīng)用角色扮演、情景模擬教學(xué)法的學(xué)生采用統(tǒng)一的理論培訓(xùn)，并對該教學(xué)法進(jìn)行講解，按照固定的形式進(jìn)行門診帶教。教師扮演患者，學(xué)生扮演醫(yī)生進(jìn)行問診，并根據(jù)病史采集情況制定下一步診治方案。針對核心的內(nèi)容，扮演者遵循“不問不答”原則，同時(shí)在采集病史中設(shè)置情景障礙，考核臨床思維及應(yīng)變能力。角色扮演、情景模擬結(jié)束后，對于整個(gè)過程進(jìn)行反饋，評價(jià)各環(huán)節(jié)中存在的優(yōu)點(diǎn)及不足，最后學(xué)生根據(jù)病史采集情況書寫一份反思性SOAP病歷，總結(jié)收獲并分析不足之處。

采用角色扮演、情景模擬法進(jìn)行門診教學(xué)，教學(xué)的具體實(shí)施內(nèi)容主要包括教學(xué)前準(zhǔn)備、教學(xué)實(shí)施、教學(xué)反饋與評估、書寫反思性SOAP病歷。（1）教學(xué)準(zhǔn)備階段。根據(jù)本科實(shí)習(xí)教學(xué)大綱及考核目標(biāo)編寫劇本、考核題目及評分標(biāo)準(zhǔn)，考核的主要目標(biāo)為病史采集的能力、全科臨床思維、健康教育能力、醫(yī)患溝通能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力等。門診接診采用角色扮演、情景模擬的形式，由1名主治醫(yī)師及以上職稱教師扮演患者，其中一個(gè)學(xué)生扮演醫(yī)生的角色，其余學(xué)生扮演觀察者及評委。（2）教學(xué)實(shí)施。學(xué)生扮演醫(yī)生的角色，領(lǐng)取考核題目后，對接診患者進(jìn)行病史采集，需在接診的過程中根據(jù)患者提供的癥狀、體征、生化檢查做出進(jìn)一步診斷及治療，告知患者相關(guān)注意事項(xiàng)，采集病史的整個(gè)過程為15分鐘。教師扮演的患者對核心問題做到不問不答，并根據(jù)劇本設(shè)置障礙，提高難度。（3）教學(xué)反饋與評估。首先學(xué)生扮演者對接診的過程進(jìn)行自我評價(jià)，其余觀看的學(xué)生對其進(jìn)行反饋，最后患者的扮演者（教師）按照評分標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)生的扮演者（學(xué)生）一一反饋，持續(xù)時(shí)間為10分鐘左右。（4）作業(yè)。書寫SOAP反思病歷提交給帶教教師修改并存檔。

1.4 教學(xué)效果評估

1.4.1 成績考核 對兩組學(xué)生的評價(jià)采用統(tǒng)一評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別在理論考試、病史采集能力、SOAP病歷書寫3個(gè)方面進(jìn)行評價(jià)。

1.4.2 自我反饋 以問卷形式，全體參加教學(xué)研究的學(xué)生通過不記名方式填寫問卷，收集兩組學(xué)生對教學(xué)方法的反饋信息，包括對兩種學(xué)習(xí)方法感興趣的程度、對教學(xué)效果的滿意程度以及是否有助于提高醫(yī)患溝通能力、對今后的臨床思維和臨床技能操作是否有幫助等。

1.4.3 評分條目 客觀評價(jià)包括輪轉(zhuǎn)結(jié)束后分別對實(shí)驗(yàn)組及對照組進(jìn)行出科理論考核、病史采集考核、SOAP病歷書寫，由兩名主治醫(yī)師依照評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，采用百分制評價(jià)。主觀評價(jià)通過問卷調(diào)查獲得，問卷的主要內(nèi)容包括醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作能力、全科臨床思維能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，計(jì)分分別為不合格1分、需改進(jìn)2分、合格3分、良好4分、優(yōu)秀5分，對教學(xué)模式的學(xué)習(xí)興趣分別為非常不感興趣1分、無興趣2分、一般3分、有興趣4分、非常有興趣5分，各條目以得分≥3分為培訓(xùn)效果較好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間資料均符合正態(tài)分布，理論考試、病史采集、SOAP病歷書寫成績采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。評價(jià)采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考核成績比較

兩組學(xué)生在輪轉(zhuǎn)1個(gè)月后進(jìn)行出科考試，實(shí)驗(yàn)組理論考試成績、病史采集成績、SOAP病歷書寫成績均優(yōu)于對照組（P＜0.001），見表1。

表1 兩組學(xué)生出科考核成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生出科考核成績比較（±s，分）

組別SOAP病歷書寫成績實(shí)驗(yàn)組對照組t P理論考試成績 病史采集成績89.70±6.16 79.66±6.31-6.229＜0.001 88.43±3.50 79.80±1.88-11.897＜0.001 90.56±2.75 79.80±4.90-10.48＜0.001

2.2 兩組學(xué)生對教學(xué)效果的評價(jià)

實(shí)驗(yàn)組在學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作能力、全科臨床思維能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力方面優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 學(xué)生對教學(xué)效果的評價(jià)（n）

3 討論

3.1 全科門診帶教的重要性

社區(qū)全科門診服務(wù)的主要功能是為居民提供常見病、多發(fā)病的診治，具有經(jīng)濟(jì)、有效的特點(diǎn)。我國的社區(qū)全科門診教學(xué)較為薄弱，目前尚無統(tǒng)一的社區(qū)全科門診教學(xué)模式。社區(qū)全科門診教學(xué)往往與“三甲”綜合醫(yī)院的?？崎T診一樣，采用跟診的教學(xué)方式，導(dǎo)致獨(dú)立處置患者的能力得不到有效提升。教學(xué)門診在19世紀(jì)已得到國外教育學(xué)者的高度重視，有效的社區(qū)門診教學(xué)可以提高學(xué)生臨床常見病、多發(fā)病的診治能力，并樹立以預(yù)防為主要導(dǎo)向、社區(qū)照顧為基礎(chǔ)的診療理念。

全科醫(yī)生是居民健康的“守門人”，承擔(dān)著社區(qū)健康問題首診處置的責(zé)任，并提供連續(xù)性、綜合性、協(xié)調(diào)性醫(yī)療服務(wù)，對未分化疾病進(jìn)行早期診斷及治療。當(dāng)前社區(qū)全科醫(yī)生對未分化性疾病的認(rèn)識和處理能力較低，因此提高未分化性疾病的診治能力十分必要。在社區(qū)全科門診帶教中提升帶教能力，有助于及時(shí)識別未分化性疾病，并進(jìn)行有效轉(zhuǎn)診。

3.2 全科門診帶教的嘗試

目前社區(qū)的全科門診帶教方法相對比較單一，主要以傳統(tǒng)的觀摩方式為主，學(xué)生參與實(shí)踐的機(jī)會不多，不利于臨床診療能力的培養(yǎng)?，F(xiàn)有的社區(qū)全科門診帶教的教學(xué)模式不能適應(yīng)新形勢下全科醫(yī)生培養(yǎng)的要求，社區(qū)全科門診教學(xué)仍處于探索階段，目前國內(nèi)外嘗試了一些新的門診教學(xué)的理論及實(shí)踐探索，如美國的“學(xué)習(xí)金字塔”“能力金字塔”兩大基礎(chǔ)理論，還有“垂直門診教學(xué)”[7]“駕校VIP培訓(xùn)模式”[8]等。如導(dǎo)師制萊斯特評估包（LAP）教學(xué)模式在北京方莊社區(qū)應(yīng)用，經(jīng)過培訓(xùn)后病史采集能力、體格檢查能力、醫(yī)患溝通能力等均較培訓(xùn)前明顯提升[9]。中山及濰坊嘗試開設(shè)全科專家門診，借助“三甲”綜合醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)師資，提升社區(qū)全科門診的教學(xué)能力，促進(jìn)人才培養(yǎng)[10]。門診教學(xué)反饋是教學(xué)中非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，在門診患者就診人數(shù)較多的情況下，很難當(dāng)著患者的面進(jìn)行反饋，因此部分社區(qū)全科門診帶教會采取在門診結(jié)束后利用半小時(shí)進(jìn)行集中反饋。社區(qū)全科門診教學(xué)有待進(jìn)一步優(yōu)化培訓(xùn)模式、考核評價(jià)方案，開展門診教學(xué)后進(jìn)行跟蹤管理，尋找影響培訓(xùn)效果的因素，從而促進(jìn)社區(qū)門診教學(xué)的培訓(xùn)質(zhì)量不斷提升。

3.3 角色扮演、情景模擬帶教的優(yōu)勢

傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師為主體，學(xué)生很難參與其中，教學(xué)質(zhì)量的高低由教師的經(jīng)驗(yàn)、授課內(nèi)容深淺決定。20世紀(jì)80年代，參與式教學(xué)在課程中逐漸開始應(yīng)用，在參與的實(shí)踐過程中存在教學(xué)設(shè)計(jì)不足、學(xué)生參與的程度不高、教師職責(zé)弱化及評價(jià)反饋形式單一等問題。角色扮演教學(xué)法也是一種參與式教學(xué)，可有效將理論與實(shí)踐相結(jié)合，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，活躍課堂氛圍，提升臨床思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

角色扮演、情景模擬門診教學(xué)可有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、醫(yī)患溝通能力、臨床技能操作能力、全科臨床思維能力、團(tuán)結(jié)協(xié)作能力，與傳統(tǒng)的全科門診以觀摩為主的帶教方法相比有較大優(yōu)勢。角色扮演、情景模擬教學(xué)法分準(zhǔn)備、實(shí)施、評估和反思4個(gè)階段，學(xué)生在角色扮演中成為學(xué)習(xí)的主體，全程參與門診教學(xué)，并且通過自我反饋、學(xué)生之間的反饋、教師的反饋不斷提升教學(xué)質(zhì)量[11]。

3.4 研究應(yīng)用的成效

角色扮演、情景模擬在教學(xué)中應(yīng)用廣泛[12-14]，但應(yīng)用在社區(qū)全科門診帶教中尚缺乏相應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)。在社區(qū)門診帶教模式中，患者個(gè)體差異明顯，主觀意識強(qiáng)，反饋困難，在培養(yǎng)綜合診治能力方面效果欠佳。社區(qū)全科門診教學(xué)十分重要，可以有效激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提升綜合實(shí)踐技能。本研究的角色扮演、情景模擬的門診教學(xué)方法在綜合理論成績、自我滿意度方面均優(yōu)于傳統(tǒng)的門診教學(xué)方式（P＜0.05），提示角色扮演、情景模擬教學(xué)法是一種有效的教學(xué)方法，能有效提升學(xué)生的各項(xiàng)基本技能，有望在今后的社區(qū)全科門診帶教中推廣應(yīng)用。研究顯示，采用角色扮演、情景模擬門診教學(xué)方法，可以最大限度地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，在評價(jià)分析、重復(fù)性思考和評價(jià)的過程中，建立了完善的全科臨床思維，對知識的掌握更加明確。同時(shí)，適當(dāng)?shù)膶W(xué)習(xí)任務(wù)及壓力可以使學(xué)生更加主動(dòng)地學(xué)習(xí)，從而提高了其自學(xué)能力。學(xué)生通過角色扮演、情景模擬門診學(xué)習(xí)，可對知識的掌握更加明確。

角色扮演、情景模擬教學(xué)法有一定的優(yōu)勢，但也存在一定的弊端，在全科門診教學(xué)準(zhǔn)備不充分的情況下，對教師提出了更高的要求。教師需要經(jīng)常參加集體備課，及時(shí)調(diào)整劇本、考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等，持續(xù)提升門診教學(xué)質(zhì)量。由于當(dāng)前全科師資力量較為薄弱，需要不斷提高師資力量及帶教能力，而且由于此教學(xué)模式可能會花費(fèi)學(xué)生大量的課外時(shí)間，會使學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣逐漸下降，甚至產(chǎn)生排斥心理，難以達(dá)到預(yù)期的教學(xué)效果。因此，進(jìn)行角色扮演、情景模擬門診教學(xué)時(shí)不僅需要科學(xué)、合理地安排好時(shí)間，還要對教師的帶教能力、組織能力加強(qiáng)培養(yǎng)，使兩者達(dá)到共贏。因本研究樣本量偏少，時(shí)間、地點(diǎn)的限制性，能否全面客觀地反映教學(xué)方法的有效性有待進(jìn)一步研究。若將來?xiàng)l件成熟，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，更全面地評估角色扮演、情景模擬教學(xué)方法。