董理?于偉光?賈信奇

摘? 要：目的? 分析在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中采取超聲胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合應用的臨床應用效果。方法? 選取2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院收治的胃間質(zhì)瘤患者82例作為研究對象并對其臨床資料進行回顧性分析，按手術(shù)方案不同將研究對象進行分組，采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)的為對照組（n=41），采取超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的為研究組（n=41）。比較其圍術(shù)期相關指標、并發(fā)癥（胃排空障礙、吻合口出血、切口感染）發(fā)生率、病理結(jié)果和隨訪結(jié)果。結(jié)果? ①研究組患者術(shù)后首次排氣時間、止痛劑使用時間和住院時間比對照組用時更短，術(shù)中出血量、腹腔引流量比對照組更少（P<0.05）。②研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，明顯比對照組患者19.51%的并發(fā)癥發(fā)生率要低（P<0.05）。③病理結(jié)果提示兩組患者鏡下切緣均為陰性，達到了R0切除的標準，其Fletcher風險度以及病理檢驗結(jié)果對比均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。④術(shù)后隨訪中位時間為30個月，研究組患者有1例肝臟轉(zhuǎn)移，對照組患者肝臟轉(zhuǎn)移、腹腔轉(zhuǎn)移各1例。結(jié)論? 對胃間質(zhì)瘤患者而言，采取超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡治療具有創(chuàng)傷小、術(shù)后康復效果好、并發(fā)癥低的優(yōu)點。

關鍵詞：超聲胃鏡;腹腔鏡;胃間質(zhì)瘤;并發(fā)癥;轉(zhuǎn)移

中圖分類號：R735.2 文獻標識碼：A 文章編號：1009-8011（2022）-12-00-03

胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）是消化系統(tǒng)腫瘤中最為多見的一種非上皮來源的間葉源性腫瘤，其發(fā)生部位多數(shù)在胃部，其次為小腸、大腸和食管，只有極個別的GIST會發(fā)生在腹膜、腹膜后以及腸系膜或胰腺等位置[1]。對于此種腫瘤，臨床上多采取手術(shù)切除治療，也是目前最有可能根治此種腫瘤的治療方案[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的應用越來越廣泛，腹腔鏡下切除GIST得到普遍的認可，但是對于腫體較小（腫瘤直徑不足5 cm）或腔內(nèi)生長的GIST來講，采取腹腔鏡切除術(shù)治療時對腫瘤的定位具有一定的難度[3]，通過超聲胃鏡則能夠?qū)δ[瘤進行精準定位，同時還能夠明確手術(shù)切除的范圍，對降低胃腔狹窄或是出血等并發(fā)癥發(fā)生風險均具有非常積極的促進作用[4-6]。本次研究將2017年1月～2019年1月牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院收治的此類腫瘤患者抽取了82例并對其臨床資料進行了回顧性分析，目的在于分析超聲胃鏡與腹腔鏡聯(lián)合應用對此類腫瘤患者的臨床應用效果。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

本次研究選取2017年1月至2019年1月牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院收治的胃間質(zhì)瘤患者82例為研究對象并對其資料進行回顧性分析。按治療方案不同分組，采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療的41例為對照組，采取超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的41例為研究組。對照組患者年齡49～67歲，平均年齡（58.84±2.53）歲;男性患者24例、女性患者17例;腫瘤直徑3.3～5 cm，平均直徑（4.14±0.35）cm;腫瘤位置：位于胃底的13例，位于胃體的15例，位于胃竇的4例，位于胃小彎的9例;手術(shù)方式：胃楔形切除30例，近端胃大部切除5例，遠端胃大部切除6例。研究組患者年齡48～68歲，平均年齡（59.12±2.76）歲;男性患者23例、女性患者18例;腫瘤直徑3.5～5 cm之間，平均直徑（4.18±0.24）cm;腫瘤位置：位于胃底的12例，位于胃體的18例，位于胃竇的5例，位于胃小彎的6例;手術(shù)方式：胃楔形切除32例，近端胃大部切除6例，遠端胃大部切除3例。兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。本次研究已經(jīng)上報牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會并已取得批準，所有患者簽署了關于本次研究的知情同意書。

1.2? 納入與排除標準

納入標準：①所有研究對象術(shù)前均經(jīng)胃鏡、超聲內(nèi)鏡以及強化CT等方式進行檢查并診斷為胃間質(zhì)瘤[7];②所有研究對象在接受手術(shù)治療前均未出現(xiàn)遠端轉(zhuǎn)移的情況;

③術(shù)后病理檢驗結(jié)果證實為胃間質(zhì)瘤;④腫瘤直徑均低于5 cm。

排除標準：①術(shù)前接受過甲磺酸伊馬替尼治療的患者;②既往有過惡性腫瘤病史者;③上腹部既往有過手術(shù)史，腹腔有粘連者;④心、肝、肺、腎、腦等重要臟器嚴重損傷者;⑤精神疾病患者。

1.3? 方法

兩組患者術(shù)前均接受常規(guī)圍術(shù)期管理，即行術(shù)前血常規(guī)以及生化全套檢驗，行凝血酶及D-二聚體等相關血液檢驗，行常規(guī)心電圖、腹部超聲、上腹部增強CT掃描等影像學檢查，術(shù)前告知患者手術(shù)方案及術(shù)中注意事項等。對照組患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，即根據(jù)胃鏡確定腫瘤位置，隨后行開腹手術(shù)，并根據(jù)腫瘤位置不同以及瘤體大小不同對腫瘤進行切除，同時將腫瘤組織樣本送至病理科進行檢驗。研究組患者接受超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)切除治療，患者取仰臥位并將超聲胃鏡置于患者頭部左側(cè)，在臍上10 mm的位置利用Trocar建立人工氣腹并將此孔作為觀察孔，再依次在中線的左右兩側(cè)分別建立2個操作孔，在超聲胃鏡的引導下在腫瘤的黏膜及其周圍注射美蘭以明確腫瘤的位置和邊界。根據(jù)檢查結(jié)果采取相應的切除方式，若腫瘤位于胃底部、胃體、胃體大彎、胃竇近端，或者雖然位于胃體小彎但是其直徑較小時則可以采取胃楔形切除術(shù);若為腔內(nèi)型生長的腫瘤則需要先將胃壁切開再將腫瘤切除;若腫瘤位于近幽門或是近賁門位置時則需采取遠端或近端胃大部切除術(shù)。術(shù)畢將標本袋經(jīng)腹正中小切口取出并送病理科檢驗。本次研究均由同一組外科醫(yī)師以及內(nèi)鏡醫(yī)師共同完成。術(shù)后兩組患者均采取相同的圍術(shù)期處置方案，且均進行病理及免疫組化相關檢驗。對于中、高?；颊邉t需要口服甲磺酸伊馬替尼（生產(chǎn)廠家：江蘇豪森藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20133200，規(guī)格：0.1 g/片）持續(xù)治療，出院后定期回門診進行復查并定期對患者進行電話隨訪。如果為極低和低危險患者，每間隔6個月進行一次腹部增強CT檢查即可，持續(xù)時間為24個月;如果此期間沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，以后每12個月復查一次即可。如果為高、中危患者則每間隔3個月進行一次腹部增強CT檢查，持續(xù)時間為36個月，此后每間隔6個月復查一次，持續(xù)36個月;此后沒有發(fā)生轉(zhuǎn)移，以后每間隔12個月復查一次即可。

1.4? 觀察指標

比較兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后首次排氣時間、止痛劑使用時間以及住院時間，比較其術(shù)后并發(fā)癥（胃排空障礙、吻合口出血、切口感染）發(fā)生情況，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率=（胃排空障礙+吻合口出血+切口感染）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5? 評價指標

比較兩組患者病理結(jié)果，病理結(jié)果評價指標主要有細胞表面分化抗原（CD）117以及DOG-1。胃間質(zhì)瘤Fletcher風險度評分標準如下：病灶大小不足2 cm且核分裂象[/50高倍鏡視野（HPF）]低于5為極低風險;病灶大小2～5 cm、核分裂象（/50HPF）低于5為低度風險;病灶大小2～5 cm、核分裂象（/50HPF）5～10 cm為中度風險;病灶大小超過5 cm，核分裂象（/50HPF）超過10為高度風險。觀察兩組患者術(shù)后隨訪情況。

1.6? 統(tǒng)計學分析

利用SPSS 24.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理;計數(shù)資料用

[n（%）]表示，其比較采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，其比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腹腔引流量、術(shù)后首次排氣時間、止痛劑使用時間以及住院時間對比

兩組患者手術(shù)用時對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），研究組患者術(shù)中出血量及腹腔引流量明顯比對照組少，術(shù)后排氣時間、止痛劑使用時間以及住院時間明顯比對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對比

研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為2.44%，明顯比對照組患者19.51%的并發(fā)癥發(fā)生率要低（P<0.05），但是經(jīng)過積極的治療后，兩組患者均未經(jīng)二次手術(shù)，康復出院。見表2。

2.3? 兩組患者病理結(jié)果比較

病理結(jié)果提示兩組患者切緣均為陰性，達到了R0切除的標準，其Fletcher風險度以及病理檢驗結(jié)果對比均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

2.4? 兩組患者隨訪情況

兩組患者出院后均接受了電話隨訪或是通過定期門診復診進行隨訪，隨訪時間為6～57個月，中位隨訪時間為30個月。研究組患者中有1例患者在術(shù)后28個月時因急性心肌梗死而死亡，死亡前未出現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移的情況，還有1例患者（高危型）在術(shù)后16個月時出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移，截至目前仍生存;對照組患者中有1例患者于術(shù)后19個月出現(xiàn)了肝臟轉(zhuǎn)移（已死亡），還有1例患者在術(shù)后21個月時出現(xiàn)了腹腔轉(zhuǎn)移，截至目前仍生存。

3? 討論

截至目前，對于原發(fā)性胃間質(zhì)瘤（GIST）患者而言，手術(shù)切除治療仍是其最有可能治愈的治療方案，隨著近幾年微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和微創(chuàng)手術(shù)器械的不斷改良，通過腹腔鏡將GIST進行切除已經(jīng)在臨床上得到了普遍的認可[8]。該術(shù)式的優(yōu)點在于手術(shù)創(chuàng)口小，術(shù)中出血量低，對機體造成的創(chuàng)傷程度低，術(shù)后并發(fā)癥少且康復速度較快，與傳統(tǒng)開腹手術(shù)在長遠療效方面對比幾乎無明顯差異[9]。但是相關學者對于GIST腹腔鏡切除術(shù)的適用證目前仍存在較大的爭議，尤其是在瘤體大小方面爭議較大[10]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）指南及相關研究均認為對胃部GIST患者可推薦由具有豐富臨床經(jīng)驗的醫(yī)師通過腹腔鏡切除手術(shù)進行治療，尤其是對于直徑低于5 cm的腫瘤，腹腔鏡切除具有一定的優(yōu)勢[11]。但是腹腔鏡手術(shù)也有其不足，例如，對于瘤體較小的腫瘤在定位方面具有一定的局限性，尤其是對于腔內(nèi)型腫瘤且腫瘤沒有浸透到漿膜層的患者而言，其胃體的外壁與正常胃體對比無明顯異常，因此在術(shù)中無法對切緣進行準確定位，而且術(shù)后對胃腔內(nèi)的情況也無法準確判斷[12]。又如，普通的胃鏡只能發(fā)現(xiàn)胃腔隆起性改變，對于沒有累及黏膜的腫瘤則無法發(fā)現(xiàn)[13]。本次研究則采取超聲胃鏡與腹腔鏡相結(jié)合，有效避免了單一技術(shù)存在的不足之處，不但對腫瘤的定位更為精準，而且對腫瘤累及的層次以及腫瘤的浸潤情況也能夠詳細掌握，能夠在最大程度保留正常組織的前提下將腫瘤完整地進行切除，降低了因瘤體破損而導致的種植轉(zhuǎn)移，同時也減少了因腹腔鏡視野不良而引發(fā)的一系列并發(fā)癥發(fā)生的風險。從本次研究結(jié)果可見，研究組患者在采取該術(shù)式進行治療后其術(shù)中出血量、腹腔引流量、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯比對照組低，術(shù)后首次排氣時間、止痛劑使用時間以及住院時間也均比對照組短（P<0.05）。

間質(zhì)性腫瘤細胞突變后類型在預后效果方面起到相當重要的作用，在臨床治療方面也具有確定性作用，在所有胃間質(zhì)瘤中CD117活性突變的發(fā)生率為60%～70%。據(jù)相關研究結(jié)果顯示，CD117陽性表達占全部胃間質(zhì)瘤患者的85%，尚有15%的患者CD117表達為陰性，還有3%～5%的患者僅表現(xiàn)為局灶性陰性或陽性表達[14]。DOG-1是一種存在于腫瘤表面的CD117/PDGFRA基因突變所表達的抗體蛋白質(zhì)，DOG-1陽性可進一步明確診斷胃間質(zhì)瘤[15]。胃間質(zhì)瘤Fletcher分級由美國國立衛(wèi)生研究院提出，在評價胃間質(zhì)瘤的危險度方面具有操作方便且準確的優(yōu)勢。本次研究結(jié)果提示兩組患者在病理結(jié)果方面對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

綜上所述，超聲胃鏡聯(lián)合腹腔鏡在胃間質(zhì)瘤手術(shù)中可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，提高手術(shù)安全性，具有較高應用價值。

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作者簡介：董理（1987.9-），男，漢族，籍貫：黑龍江省哈爾濱市，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：普外科疾病的診治。

通訊作者：于偉光，E-mail：yuweiguang00@163.com。