董衛(wèi)華，徐 寧，王渭芳

(南京中醫(yī)藥大學(xué)武進(jìn)附屬醫(yī)院康復(fù)科，江蘇南京 213100)

特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥是指生存發(fā)育期間不明原因造成的脊柱畸形，多發(fā)生于青少年群體，嚴(yán)重影響脊柱形態(tài)，同時(shí)還可能引發(fā)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)障礙，導(dǎo)致患兒生存質(zhì)量變差[1-2]。臨床上，特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥的治療多采用手術(shù)和保守治療，但手術(shù)治療存在費(fèi)用較高、術(shù)后并發(fā)癥較多的缺陷，因此有一定的局限性。目前青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥病因機(jī)制尚不明確，臨床中因不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練甚至可能導(dǎo)致脊柱側(cè)彎的加重，給患者日常生活帶來極大的不便，甚至?xí)?dǎo)致一些疾病的發(fā)生[3-4]。大部分研究?jī)H觀察cobb 角的改善情況，忽略了患者腰背痛癥狀的緩解以及生活質(zhì)量情況的改善[5]。傳統(tǒng)中醫(yī)運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練聯(lián)合手法松動(dòng)進(jìn)行治療，即運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練，通過運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練改變脊柱兩側(cè)的不對(duì)稱肌力，通過呼吸訓(xùn)練使胸廓和呼吸肌得到鍛煉，增加胸廓的順應(yīng)性和呼吸肌的功能，改善呼吸狀況。手法松動(dòng)是通過對(duì)側(cè)彎的脊柱施加爆發(fā)力以使脊柱發(fā)生位移，從而矯正脊柱形態(tài)。本研究通過分析手法松動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥的效果，與常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練進(jìn)行科學(xué)的臨床對(duì)照研究，以期建立證據(jù)確鑿、可供推廣的、具有特色優(yōu)勢(shì)的臨床治療方案。

1 對(duì)象與方法

1.1一般資料 選取2019年9月-2021年3月于本院進(jìn)行治療的特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥患兒76例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組(n=36)和聯(lián)合組(n=36)。其中對(duì)照組男性20例，女性16例；年齡9～16歲，平均(13.67±1.59)歲；cobb角范圍20°～45°，平均(32.45±1.56)°。聯(lián)合組男性23例，女性13例；年齡9～17歲，平均(13.40±1.37)歲；cobb角范圍20°～48°，平均(32.79±1.62)°。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡9-17歲；(3)自愿參與本研究，家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液系統(tǒng)疾??；(2)合并呼吸系統(tǒng)疾??；(3)脊柱腫瘤、椎管內(nèi)畸形、脊柱外觀畸形嚴(yán)重，存在較大潛在危險(xiǎn)；(4)依從性差無法配合隨訪；(5)白血病、血小板減少等有出血傾向；(6)同時(shí)配合其他治療，或本觀察開始前3周接受其他療法。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2診斷方法 樣本含量估計(jì)：由軟件PASS計(jì)算。設(shè)定α=0.05，1-β=0.80。根據(jù)文獻(xiàn)中關(guān)于運(yùn)動(dòng)療法治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥療效的Meta分析，依據(jù)公式計(jì)算出n=32例，失訪率估計(jì)為20 %，各組樣本應(yīng)為 32×1.2=38.4，每組樣本38例，總體樣本為 76例，兩組治療過程中各失訪脫落2例，每組樣本36例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》(科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，第1版，2009年1月1日)制定。接診時(shí)首先詢問被病史。查體時(shí)囑：患者裸露后背達(dá)臀部，采用自然站立的體位，醫(yī)師雙目平視觀察是否存在以下5項(xiàng)體征：雙肩不對(duì)稱；C7棘突連線偏離中軸線；雙肩胛下角高度不一；兩側(cè)腰凹、骼靖對(duì)稱。脊柱X線片檢測(cè)顯示(脊柱全長(zhǎng)像，包括雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié))：Cobb> 10°。

1.3治療方法 對(duì)照組：常規(guī)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。(1)生活干預(yù)：X線片上顯示雙弧者(圖1)：站立和坐著時(shí)患者應(yīng)該向胸凹側(cè)側(cè)移，放下胸凸側(cè)的盆骨，讓胸凹側(cè)的腿承重；但對(duì)平躺時(shí)并沒有任何有用的建議。X線片上顯示單弧者，包括胸、胸腰段或腰段(圖2)：站立或坐著時(shí)，應(yīng)該向凹側(cè)側(cè)移以打開患側(cè)；平躺時(shí)，宜側(cè)臥于單弧的凹側(cè)，讓其自然下垂。

圖1

圖2

(2)矯形體操：教會(huì)病人及家屬體操動(dòng)作(發(fā)給病人體操碟片)，要求患者每天堅(jiān)持鍛煉1次，所有動(dòng)作要求平穩(wěn)緩慢，充分用力。設(shè)計(jì)臨床觀察表及隨訪卡：將研究?jī)?nèi)容按臨床觀察表設(shè)計(jì)規(guī)范設(shè)計(jì)臨床觀察表及隨訪卡。

聯(lián)合組：運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練聯(lián)合手法松動(dòng)治療。其發(fā)病機(jī)制中存在著兩側(cè)椎旁肌肌力不對(duì)稱減弱等生物力學(xué)異常學(xué)說，同時(shí)有研究認(rèn)為肋椎關(guān)節(jié)韌帶發(fā)育不良。方法包括頸肌阻抗、腰背肌訓(xùn)練、核心穩(wěn)定訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練。具體為：(1)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：根據(jù)患者檢查結(jié)果等選擇適當(dāng)類型的運(yùn)動(dòng)、方法和運(yùn)動(dòng)量進(jìn)行問題肌群的訓(xùn)練，主要運(yùn)動(dòng)種類有步行、健身跑、上下樓梯等。根據(jù)側(cè)彎部位以及方向判斷患者可能問題肌群，如右側(cè)胸腰側(cè)彎者需要考慮其右側(cè)骶棘肌、腰大肌、前鋸肌、腹肌以及背闊肌等肌力無力，而左側(cè)患者則更需要考慮骶棘肌、腹肌、腰大以及腰方肌的伸展性是否存在不足?？捎覀?cè)跨欄練習(xí)、右側(cè)單臂懸垂以及俯臥提沙袋等。(2)縮唇呼吸：囑患兒用鼻吸氣，保持上腹部上提，屏氣持續(xù)不少于2 s，然后通過縮唇的方式慢慢呼氣，在呼氣的同時(shí)數(shù)數(shù)字，當(dāng)數(shù)到第7后發(fā)出 “撲”的音助力呼氣，呼氣時(shí)間維持為吸氣時(shí)間的2倍。(3)腹部運(yùn)動(dòng)呼吸：叮囑患兒全身放松，將手放于腹部，緩慢地用鼻深吸一口氣，并輕輕按壓腹部，以幫助吸氣時(shí)收縮腹部肌肉。然后放松腹部，口腹動(dòng)作配合將氣緩緩呼出。(4)膈肌呼吸：護(hù)理人員將雙手放于患兒腹部肋弓之下，并指導(dǎo)患兒用鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部向外膨起，頂住護(hù)理人員雙手，以對(duì)抗患兒腹部鼓起，維持屏氣不少于2秒以使肺泡張開，隨后囑患兒用口慢慢呼出氣體，以此重復(fù)訓(xùn)練，當(dāng)患兒熟練動(dòng)作后可根據(jù)耐受情況自主練習(xí)。(5)吹氣球：患兒取坐位或站位，做吹大氣球動(dòng)作。叮囑患兒先深吸一口氣，然后含住氣球進(jìn)氣嘴盡力將肺內(nèi)氣體吹入氣球內(nèi)，直到氣體完全吹完時(shí)停止。(6)呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)患者深呼吸，呼氣末引導(dǎo)患者凹側(cè)用力吸氣， 凸側(cè)用力呼氣。本項(xiàng)練習(xí)時(shí)間為20～30 min，每周3次，持續(xù)4周。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練主要目的為放松緊張的肌肉、強(qiáng)化松弛的肌肉。呼吸訓(xùn)練的目的為增強(qiáng)和鍛煉呼吸肌群的耐力和力量。以上訓(xùn)練均需在護(hù)理人員指導(dǎo)下進(jìn)行，每個(gè)動(dòng)作練習(xí)20 min，3次/d，連續(xù)訓(xùn)練4周，并做好相關(guān)記錄。。

手法松動(dòng)治療，具體為：結(jié)合影像檢查結(jié)果，施術(shù)時(shí)，囑患者端坐于治療椅，施術(shù)者立于側(cè)彎凹側(cè)，兩手環(huán)抱患兒頸項(xiàng)部，一手繞過患兒頸前部至對(duì)側(cè)肩部，另一手則固定于側(cè)彎處中下部，囑患兒上身前屈，以側(cè)彎頂椎為脊柱屈曲的支點(diǎn)，固定于對(duì)側(cè)肩部的手用力，使患兒隨用力的方向旋轉(zhuǎn)脊柱，當(dāng)自主轉(zhuǎn)動(dòng)困難時(shí)，固定于對(duì)側(cè)肩部的手加大施力，施力視具體情況而定，以300帕為峰值。脊柱呈雙彎的患兒，施術(shù)順序?yàn)橄认潞笊稀?次/d，每次30 min，連續(xù)施術(shù)4周。

1.4不良反應(yīng)檢測(cè) 兩組治療期間均進(jìn)行不良反應(yīng)檢測(cè)，主要觀察手法治療是否對(duì)患者造成進(jìn)一步損傷，如局部軟組織、神經(jīng)根以及脊髓等的損傷問題。針對(duì)不良反應(yīng)主要以預(yù)防為主，嚴(yán)格把握手法適應(yīng)證是預(yù)防的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)以下不良反應(yīng)相關(guān)癥狀，按下述方案處理：(1)局部軟組織損傷采取理療、外敷止痛等方法進(jìn)行；(2)如有神經(jīng)、脊髓損傷等合并癥狀，申請(qǐng)醫(yī)院專家配合處理，并記錄處理結(jié)果；(3)若兩組患者出現(xiàn)安全性問題，首先找出損傷原因，嚴(yán)格按照規(guī)定方法進(jìn)行處理及治療，并將處理結(jié)果記錄于觀察表，同時(shí)進(jìn)行有關(guān)安全性分析，根據(jù)分析結(jié)果考慮治療終止與否。

1.5聯(lián)合組病歷研究質(zhì)量和干擾因素的控制與保證 對(duì)聯(lián)合組研究成員進(jìn)行培訓(xùn)：(1)對(duì)于臨床操作者，培訓(xùn)的內(nèi)容包括：病理的診斷、納入、排除標(biāo)準(zhǔn)、手法松動(dòng)、運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練操作、常見不良反應(yīng)表現(xiàn)及處理等。定期進(jìn)行培訓(xùn)和考核，盡量做到操作標(biāo)準(zhǔn)化。(2)對(duì)于療效評(píng)價(jià)者：觀察指標(biāo)填寫方法及隨訪注意事項(xiàng)等。(3)對(duì)于統(tǒng)計(jì)分析者，由雙人核錄入到 Excel 中保存，確保數(shù)據(jù)無誤。同時(shí)設(shè)立質(zhì)量監(jiān)控員。在治療期間，定期對(duì)手法松動(dòng)、運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練等臨床操作、資料收集等嚴(yán)格把控及管理。

1.6觀察指標(biāo) (1)Cobb角度：分別于治療前、治療4周后對(duì)每個(gè)患兒進(jìn)行脊柱站立位X線正位片檢查，測(cè)量治療前后脊柱側(cè)彎的Cobb角變化情況，為了減少誤差，前后測(cè)量為同一名醫(yī)師操作，測(cè)量時(shí)標(biāo)明上、下終椎，且保持治療前后測(cè)量Cobb角的上、下終椎一致。(2)日常生活能力：治療前、治療4周后分別采用Oswestry腰痛量表評(píng)價(jià)兩組患兒的日常生活能力。(3)生存質(zhì)量：治療前、治療4周后，采用中華生存質(zhì)量量表評(píng)價(jià)兩組患兒的生存質(zhì)量情況，該量表包括形、神、情三個(gè)維度共50個(gè)條目，各條目采用1-5分評(píng)分法，總分為各維度得分之和，得分越高預(yù)示受試者生存質(zhì)量越好。(4)臨床療效：①治愈:X線患兒的脊柱側(cè)彎畸形消除，生理彎曲以及脊柱功能均得以恢復(fù)正常，Cobb 角< 5°；②好轉(zhuǎn):X線檢測(cè)可見患兒脊柱側(cè)彎畸形得到明顯改善，Cobb 角降低 >5°；③無效:X線檢查未見患兒脊柱側(cè)彎畸形改善，Cobb 角下降但幅度不足 5°。

2 結(jié)果

2.1兩組患兒治療前后Cobb角、日常生活能力變化情況 治療前，兩組患兒Cobb角、Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患兒Cobb角、Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)均變小，且與對(duì)照組比較，聯(lián)合組患兒變小幅度更大(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患兒治療前后Cobb角、日常生活能力變化情況

2.2兩組患兒治療前后生存質(zhì)量變化情況 治療前，兩組患兒生存質(zhì)量各維度評(píng)分及總分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，與治療前比較，兩組患兒生存質(zhì)量各維度評(píng)分及總分均升高，且與對(duì)照組比較，聯(lián)合組患兒生存質(zhì)量各維度評(píng)分及總分升高幅度更大(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒治療前后生存質(zhì)量變化情況分)

2.3兩組患兒治療療效比較 治療后，聯(lián)合組治療有效率明顯高于對(duì)照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療有效率比較

3 討論

特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥是一種結(jié)構(gòu)性脊柱畸形，患兒由于脊柱變形，其不僅會(huì)影響患兒身體外觀，同時(shí)還可能對(duì)心肺造成壓迫，從而影響患兒的呼吸功能。傳統(tǒng)的特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥非手術(shù)治療為主要手段之一，保守治療主要有機(jī)械牽引、電刺激、支具治療、體操療法等。機(jī)械牽引治療以松解軟組織，對(duì)患者骨作用的治療調(diào)節(jié)非常弱，不會(huì)明顯改善患者 Cobb 角，整體療效欠佳。借助支具治療，支具內(nèi)部的襯墊對(duì)畸形部位施加外力促使其恢復(fù)至正常位置，從而起到治療的目的[6-7]。然而，支具治療是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，同時(shí)可給患兒帶來較多的負(fù)面影響，因此尋找更具有效、副作用小的方法很有必要[8-9]。

本研究基于特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥力學(xué)發(fā)病機(jī)制，結(jié)合中醫(yī)整體觀念，提出中醫(yī)運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練聯(lián)合手法松動(dòng)治療。實(shí)踐結(jié)果發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練是包括運(yùn)動(dòng)療法和呼吸療法的綜合治療方法，運(yùn)動(dòng)療法是基于大腦的可塑性原理，通過有目的運(yùn)動(dòng)修正中樞異常的運(yùn)動(dòng)模式，使運(yùn)動(dòng)程序的輸出能夠與環(huán)境結(jié)合，以此可以恢復(fù)骨骼肌肉的功能，同時(shí)可以減少側(cè)彎帶來的疼痛，最終起到延緩或者防止脊柱側(cè)彎進(jìn)一步加重；呼吸療法的目的在于通過主動(dòng)呼吸氣訓(xùn)練，最大限度地調(diào)動(dòng)呼吸肌群的主動(dòng)參與收縮，以此可以增強(qiáng)和鍛煉呼吸肌群的耐力和力量，從而可改善通氣功能，提高肺活 量，促進(jìn)呼吸系統(tǒng)的正常運(yùn)行[10-14]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患兒Cobb角、Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)均降低，生存質(zhì)量明顯提升，說明運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練可以有效矯正患兒畸形狀況，改善疼痛和生存質(zhì)量。運(yùn)動(dòng)療法可以訓(xùn)練問題肌群的活動(dòng)度和肌肉力量，增強(qiáng)肌肉彈性，促進(jìn)脊柱兩側(cè)肌群的平衡，改善腰背部靈活度和肌力，從而改善側(cè)彎癥狀；同時(shí)呼吸訓(xùn)練可以增強(qiáng)肌肉的有氧運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)肌肉新陳代謝，提升腰背部肌肉的耐受力；因此兩組患兒臨床癥狀以及生存質(zhì)量均有所改善[15-16]。另外，本研究結(jié)果還顯示，聯(lián)合組患兒Cobb角、Oswestry腰痛功能障礙指數(shù)以及生存質(zhì)量改善幅度明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明手法松動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥可以提升治療效果。分析原因?yàn)樵诮?jīng)運(yùn)動(dòng)呼吸療法治療后，患兒?jiǎn)栴}肌群彈性提升，肌肉新陳代謝加速，呼吸系統(tǒng)改善，結(jié)合手法松動(dòng)對(duì)側(cè)彎部位施加爆發(fā)力，使其能夠發(fā)生位移，骨骼和肌肉生物力學(xué)不斷恢復(fù)，可以糾正側(cè)彎的角度，最終逐漸恢復(fù)至正常位置;因此手法松動(dòng)可以減少疼痛，改善病情，使患兒脊柱側(cè)彎狀態(tài)恢復(fù)，以此切斷了因側(cè)彎引起的一切并發(fā)癥。另外，手法松動(dòng)療法具有簡(jiǎn)單易行、經(jīng)濟(jì)成本低、副作用小的特點(diǎn)，是較好的選擇。

綜上所述，手法松動(dòng)聯(lián)合運(yùn)動(dòng)呼吸綜合訓(xùn)練治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎癥可以提升治療效果，糾正患兒側(cè)彎角度，改善腰背疼痛，提升其生存質(zhì)量，值得臨床推廣。