孫洪英

(包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，內(nèi)蒙古包頭 014010)

醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育是為了培養(yǎng)高層次的具有良好職業(yè)能力、獨特創(chuàng)新能力的專業(yè)應(yīng)用型人才。傳統(tǒng)的教學(xué)模式是以教師為主導(dǎo)，主要講授理論知識，學(xué)生被動接收，缺乏深入思考及探究意識，對臨床診療思維的建立及實踐能力的培養(yǎng)幫助不大。因此，探尋思考選用何種教學(xué)模式可以達到創(chuàng)新型、復(fù)合型及應(yīng)用型人才[1]的培養(yǎng)目標，案例教學(xué)模式應(yīng)運而生。

案例教學(xué)起源于19世紀70年代，隨著其在管理、工商學(xué)的應(yīng)用中取得成功后，在法學(xué)、醫(yī)學(xué)、農(nóng)學(xué)等領(lǐng)域也逐漸開展，于20世紀末引入我國。近年來在臨床教學(xué)中應(yīng)用效果良好[2-7]。案例教學(xué)強調(diào)學(xué)生的主體性，以案例為基礎(chǔ)，通過呈現(xiàn)案例，將理論與實踐緊密結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，從而掌握理論、形成觀點、提高能力[8]。教學(xué)環(huán)節(jié)上，分為課前準備、教學(xué)過程、課后反思及考核評價；教學(xué)過程中，調(diào)動學(xué)生參與的積極性，以問題為導(dǎo)向地檢索資料、組織討論、分析問題、解決問題，對提出的診療方案進行可行性分析，培養(yǎng)學(xué)生形成獨立的臨床診療思維框架；通過不斷查閱文獻學(xué)習(xí)新進展，了解最新研究成果，從中學(xué)習(xí)體會基礎(chǔ)及臨床研究的思路及方案。

神經(jīng)科學(xué)知識體系復(fù)雜，涉及多個學(xué)科多個領(lǐng)域，緊密結(jié)合解剖、生理、臨床等知識，同時區(qū)別于內(nèi)科系統(tǒng)其他學(xué)科，其獨特的定位診斷及定性診斷，使神經(jīng)病學(xué)專業(yè)研究生進入臨床學(xué)習(xí)時難免出現(xiàn)畏難情緒。為提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，深入探求疾病的發(fā)病機制，設(shè)定個體化診療方案，提高學(xué)生臨床診療能力，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中引入案例教學(xué)模式，實現(xiàn)了教學(xué)改革創(chuàng)新，使研究生在掌握理論的同時，對具體患者的個體化管理能力得到提高，同時在反復(fù)討論、檢索中逐漸建立自己的科研思路。本文通過1例重癥肌無力患者的案例，在神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)學(xué)位研究生中開展案例教學(xué)實踐。

本案例教學(xué)選擇包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)專業(yè)學(xué)位19名研究生作為研究對象，其中女16人、男3人，年齡在19～25歲。對研究對象以案例教學(xué)方法進行教學(xué)，教學(xué)內(nèi)容為“重癥肌無力患者的診治”。課后采用問卷調(diào)查方法進行滿意度調(diào)查。教學(xué)方法如下。

1 教學(xué)案例

患者女性，26歲，2022年3月14日入院?；颊哂?個月前出現(xiàn)言語不利，構(gòu)音障礙，持續(xù)說話后言語不清情況加重。曾在當(dāng)?shù)刂行尼t(yī)院診斷為“短暫性腦缺血發(fā)作”，經(jīng)治療無緩解，后續(xù)逐漸出現(xiàn)雙眼上抬無力，晨起稍減輕，曾到我院行肌電圖檢查，重復(fù)神經(jīng)電刺激實驗：右側(cè)面神經(jīng)、右側(cè)副神經(jīng)出現(xiàn)低頻遞減，考慮診斷“重癥肌無力”，但患者不接受治療。2個月前上述癥狀加重，并出現(xiàn)吞咽困難，飲水嗆咳，開始時只是偶爾嗆咳，逐漸出現(xiàn)只要飲水即出現(xiàn)嗆咳，構(gòu)音障礙明顯，四肢感疲乏無力，無明顯氣短。到宣武醫(yī)院住院，肌電圖與之前無變化，疲勞試驗陽性，新斯的明試驗陽性，抗乙酰膽堿受體抗體陽性，胸腺CT示胸腺增生，風(fēng)濕免疫相關(guān)化驗陰性，腫瘤標志物陰性，感染九項陰性，肌肉酶學(xué)化驗陰性，甲狀腺功能正常，肺功能正常，診斷為重癥肌無力(全身型)。給予口服溴比斯地明片，60 mg/次，3次/d；強的松20 mg/次，1次/d，應(yīng)用1個月后加量至30 mg，1次/d?；颊咴V治療后只有應(yīng)用溴比斯地明后1 h癥狀減輕，3 h后上述癥狀加重，自覺強的松無效。為進一步治療再次入我院。

2 理論教學(xué)

重癥肌無力是自身免疫性疾病，發(fā)生在神經(jīng)肌肉接頭處，由自身抗體介導(dǎo)發(fā)生，常見的致病性抗體為乙酰膽堿受體抗體，這些抗體影響乙酰膽堿受體功能，使神經(jīng)肌肉接頭信號傳遞障礙。治療主要是膽堿酯酶抑制劑對癥治療，免疫抑制劑，免疫調(diào)節(jié)，手術(shù)治療為主。重癥肌無力全球患病率(150～250)/100萬，預(yù)估發(fā)病率(4～10)/100萬。我國發(fā)病率0.68/10萬，女性發(fā)病率稍高，各年齡段均有發(fā)病，我國70～74歲為發(fā)病高峰年齡段[9]。主要死亡原因為呼吸衰竭、肺部感染等[9]。近年來，在重癥肌無力診療方面有長足進展，2020年更新了新版指南，在疾病嚴重程度的量化評估及精準化治療方面提出新的建議[10]。

3 設(shè)計教學(xué)問題引導(dǎo)討論分析

將整個教學(xué)過程設(shè)計思維導(dǎo)圖，清晰明了，逐漸引入問題，組織討論。見圖1。

圖1 重癥肌無力患者的診治教學(xué)過程思維導(dǎo)圖

4 課后效果評價

教學(xué)結(jié)束后完成匿名教學(xué)問卷調(diào)查，回收19份問卷。滿意度=[(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)]×100 %。

5 調(diào)查問卷

調(diào)查問卷結(jié)果顯示，在提高學(xué)習(xí)主動性、培養(yǎng)臨床思維、建立科研思路等方面滿意度較高，雖然學(xué)生普遍反映整個學(xué)習(xí)過程占用時間較長，但仍希望應(yīng)用此方法進行學(xué)習(xí)。見表1。

表1 教學(xué)問卷調(diào)查結(jié)果

6 討論

案例教學(xué)類似于教學(xué)實踐課，在神經(jīng)病學(xué)實踐教學(xué)中，區(qū)別于以往的通過多媒體情景教學(xué)編訂案例，我們引入真實住院患者的病例，整個教學(xué)過程不做時間的限定，不拘泥于課時數(shù)的限定，使學(xué)生真正參與患者的管理。學(xué)生面對真實患者，不僅覺得新鮮、有嘗試為患者解決實際問題的沖動，而且產(chǎn)生強烈的求知欲，在教師的帶領(lǐng)下在患者整個住院期以及后續(xù)隨訪時間均全程參與，可進行詳盡的理論學(xué)習(xí)。結(jié)合患者的實際情況，知情溝通，檢索疑難問題、討論確定診療方案、觀察病情、處理危重情況，長程管理，真正融入其中。在具體診療患者的過程中，面對患者的各種需求，不斷尋求解決辦法，逐漸發(fā)展創(chuàng)造潛能，樹立自信，增強學(xué)習(xí)的自主性，從原來的被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)。

在臨床病案的選擇上，建議選擇具有代表性的案例。我們選擇重癥肌無力的患者，在診療上層層遞進，問題的引出與解決環(huán)環(huán)相扣，激發(fā)了學(xué)生參與的興趣。在問題的設(shè)計上不能太過簡單，為達到教學(xué)目的，選擇患者診療中切實需要面對、臨床醫(yī)師能夠給出合理化建議的問題，對學(xué)生起到啟發(fā)和引導(dǎo)作用，學(xué)生思維能力在討論中獲得發(fā)展；同時深入討論臨床診療進展中一些亟待解決的問題，學(xué)生通過查閱文獻可建立下一步機制研究的科學(xué)思路。

患者管理結(jié)束后進行教學(xué)效果及質(zhì)量評價。安排一次回顧總結(jié)課，由學(xué)生談學(xué)習(xí)心得，教師針對理論及病案進行總結(jié)，點評在教學(xué)過程中的優(yōu)點與不足，以持續(xù)改進。此次案例教學(xué)中，學(xué)生在提高學(xué)習(xí)主動性、培養(yǎng)臨床思維、建立科研思路等方面滿意度較高，雖普遍反映占用時間較長，但仍希望堅持此方法學(xué)習(xí)。

案例模式下的神經(jīng)病學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教學(xué)，學(xué)生能將所學(xué)理論運用于臨床，最終實現(xiàn)對這一疾病的真正把握，激發(fā)醫(yī)學(xué)研究生的學(xué)習(xí)興趣，可有效提高學(xué)生的臨床診療能力，培養(yǎng)其科研思維，學(xué)生對此教學(xué)方法滿意度較高。