吳 麗 呂志杰 李秋爽 劉 姍 洪雪文

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，310006 浙江 杭州；2 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，310020 浙江 杭州

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups,DRG)，是一種基于臨床過(guò)程相近和資源消耗相似的住院患者分入若干診斷組進(jìn)行分類管理的體系[1-2]，其本質(zhì)是一種反映疾病嚴(yán)重程度、醫(yī)療服務(wù)強(qiáng)度及資源消耗程度的醫(yī)療服務(wù)精細(xì)化管理工具。近年來(lái)DRG在規(guī)范醫(yī)療行為、提高醫(yī)療效率和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量等方面得到了良好應(yīng)用[3-4]。本研究在已有研究基礎(chǔ)上，從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)角度探討我國(guó)DRG在醫(yī)院管理中實(shí)施現(xiàn)狀及研究熱點(diǎn)趨向，為我國(guó)醫(yī)院精細(xì)化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

本文以中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的國(guó)內(nèi)期刊為數(shù)據(jù)來(lái)源，檢索我國(guó)DRG在醫(yī)院管理中的相關(guān)研究，檢索策略為：主題=(“DRG” or “DRGs” or“疾病診斷相關(guān)分組”or“疾病診斷相關(guān)組”or“診斷相關(guān)分組”)and主題=“醫(yī)院管理”，檢索時(shí)間截止到2021年12月31日，文獻(xiàn)類型限定為期刊，語(yǔ)種設(shè)定為中文。2個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)共檢索到文獻(xiàn)884篇，通過(guò)NoteExpress軟件對(duì)數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)題錄去重，剔除新聞、報(bào)道以及與本研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)后，最終納入分析文獻(xiàn)724篇。

1.2 研究方法

綜合應(yīng)用文獻(xiàn)計(jì)量分析法和知識(shí)圖譜法，將在CNKI和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到的724篇文獻(xiàn)通過(guò)NoteExpress軟件導(dǎo)出題錄為refworks-Citespace格式，并對(duì)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換后應(yīng)用CiteSpace知識(shí)圖譜軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化分析。參數(shù)設(shè)置：時(shí)間分區(qū)設(shè)置為3年，演算時(shí)閾值(topNper slice)選擇為50，即抽取每個(gè)時(shí)間片段出現(xiàn)頻次較高的50項(xiàng)數(shù)據(jù)，圖譜裁剪(pruning)選用的是pathfinder和pruning sliced networks。通過(guò)繪制高頻關(guān)鍵詞、作者、發(fā)文機(jī)構(gòu)的多元、分時(shí)、動(dòng)態(tài)的可視化知識(shí)圖譜，將DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)直觀呈現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)計(jì)量分析

2.1.1 歷年發(fā)文量分布

文章的發(fā)文量可以從一定程度上反映相應(yīng)領(lǐng)域知識(shí)的變化情況。從圖1可以看出，我國(guó)最早發(fā)表DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域應(yīng)用的文獻(xiàn)為1990年，發(fā)文量總體呈指數(shù)上升趨勢(shì)，其發(fā)展趨勢(shì)大致可分為3個(gè)階段。第一階段是1990年至2009年，該階段DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域的研究較為零星；第二階段為2010年至2018年，該階段發(fā)文量較前一階段明顯增加，并呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)；第三階段是自2019年開始，DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域研究發(fā)文量較2018年翻倍，已達(dá)99篇，2021年發(fā)文量進(jìn)一步超越2020年，已達(dá)231篇。DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域發(fā)文量與國(guó)家近年來(lái)不斷出臺(tái)DRG政策時(shí)間節(jié)點(diǎn)相一致，可見研究人員對(duì)DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域研究持有較高的關(guān)注度，其研究方向緊密圍繞國(guó)家政策不斷深入發(fā)展。

圖1 1990—2021年我國(guó)DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域發(fā)文數(shù)量的時(shí)間序列分布

2.1.2 期刊來(lái)源分析

納入本研究的724篇文獻(xiàn)，分布于217種期刊上，期刊品種數(shù)逐年增加，其中7種期刊載文量超過(guò)15篇，載文量合計(jì)256篇，占納入文獻(xiàn)總量的35.36%。而載文量前7的期刊中，僅有6種期刊為中文核心期刊。其中《中國(guó)醫(yī)院管理》雜志載文量最多(61篇)，其次為《中華醫(yī)院管理雜志》(52篇)，該7種期刊自2012年開始載文具有連續(xù)性，各期刊載文量按年趨勢(shì)見圖2。

圖2 我國(guó)DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域研究主要分布期刊

2.1.3 空間分布特征

作者合作知識(shí)圖譜是用來(lái)反映核心作者群以及作者間的合作情況，機(jī)構(gòu)合作情況可展現(xiàn)某一領(lǐng)域的研究力量分布[5]。本研究將文獻(xiàn)信息轉(zhuǎn)碼導(dǎo)入CiteSpace 5.5后，時(shí)間跨度設(shè)置為1990年至2021年，3年為1個(gè)時(shí)間切片，演算時(shí)閾值選擇為20，依次繪制作者合作網(wǎng)絡(luò)圖和機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖。

(1)作者合作網(wǎng)絡(luò)圖

圖3 DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域作者合作網(wǎng)絡(luò)圖

(2)機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖

機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖共得到399個(gè)節(jié)點(diǎn)，184條連接線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.002，相比作者合作，機(jī)構(gòu)間合作力度較小。國(guó)內(nèi)涉足DRG與醫(yī)院管理相關(guān)研究的機(jī)構(gòu)有399家，以醫(yī)院為主，其中發(fā)文量超過(guò)10篇的僅有2家，分別為北京大學(xué)第三醫(yī)院(13篇)和首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院(11篇)，機(jī)構(gòu)的中心性為0，說(shuō)明機(jī)構(gòu)間無(wú)合作關(guān)系，存在一定的學(xué)術(shù)壁壘，不利于領(lǐng)域內(nèi)信息的交流與共享。見圖4。

圖4 DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)圖

2.2 研究主題分析

2.2.1 關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析

為保證研究結(jié)果的可靠性，本文首先對(duì)部分同義關(guān)鍵詞進(jìn)行整合，如將“按疾病診斷相關(guān)組”“診斷相關(guān)分組”“診斷相關(guān)患者組”“drgs”等同義詞統(tǒng)一整合為“drg”。通過(guò)CiteSpace對(duì)1990—2021年文獻(xiàn)進(jìn)行關(guān)鍵詞共現(xiàn)分析，時(shí)間切片為3年，閾值設(shè)定為Top 50。共得到337個(gè)節(jié)點(diǎn)，657條連接線，網(wǎng)絡(luò)密度為0.01，前20位高頻關(guān)鍵詞見表1。除本文主題“drg”“公立醫(yī)院”和“醫(yī)院管理”外，“績(jī)效評(píng)價(jià)”出現(xiàn)頻次最多，“drg付費(fèi)”次之，中心度分別為0.16和0.05，可見績(jī)效評(píng)價(jià)與drg付費(fèi)已成為DRG在醫(yī)院管理中應(yīng)用的研究熱點(diǎn)問(wèn)題。

表1 DRG在醫(yī)院管理中的應(yīng)用前20位高頻關(guān)鍵詞

2.2.2 關(guān)鍵詞聚類分析

利用Citespace軟件對(duì)關(guān)鍵詞進(jìn)行K均值聚類分析，通過(guò)LLR算法對(duì)提取的聚類標(biāo)簽命名，最終形成16個(gè)關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽。其模塊值為Q=0.745>0.3，平均輪廓值S=0.807>0.7，本次聚類結(jié)構(gòu)顯著、聚類結(jié)果有效可信[8]，可較好地反映當(dāng)前該領(lǐng)域的熱門研究方向。表2對(duì)關(guān)鍵詞聚類標(biāo)簽進(jìn)行描述，從聚類的結(jié)果可以看出，目前的主要研究方向可以總結(jié)為幾個(gè)方面：#0和#13從宏觀角度圍繞DRG在醫(yī)院管理中的醫(yī)院信息系統(tǒng)、醫(yī)改政策和可行性研究；#1和#2為診斷相關(guān)分組與分類方法；#3、#8和#10為公立醫(yī)院改革下的醫(yī)療服務(wù)、臨床路徑與單病種付費(fèi)；#4、#7和#14為病案首頁(yè)疾病診斷分類及住院費(fèi)用影響因素研究；#5和#6為績(jī)效考核與績(jī)效評(píng)價(jià)；#9和#15為公立醫(yī)院改革下的醫(yī)院成本核算與成本控制；#11和#12為按病種付費(fèi)、醫(yī)保支付、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)精細(xì)化管理。見圖5。

圖5 DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)聚類

表2 DRG在醫(yī)院管理中的應(yīng)用關(guān)鍵詞聚類明細(xì)

2.2.3 突現(xiàn)詞分析

通過(guò)檢查突現(xiàn)詞，可清晰地發(fā)現(xiàn)近年來(lái)DRG在醫(yī)院管理研究領(lǐng)域的熱點(diǎn)歷史演變情況和前言，本研究共有12個(gè)突現(xiàn)詞。在DRG研究早期，即1990—2003年 DRG在醫(yī)院管理中主要關(guān)注“醫(yī)療費(fèi)用”“平均住院日”和“診斷相關(guān)分類法”等問(wèn)題；自2007年開始，“臨床路徑”和“單病種付費(fèi)”成為醫(yī)院管理中的熱點(diǎn)問(wèn)題，并持續(xù)到2014年；隨著國(guó)家DRG的不斷推廣，“公立醫(yī)院”“drg付費(fèi)”“績(jī)效評(píng)價(jià)”等已成為近幾年新的研究趨勢(shì)。見圖6。

圖6 1990—2021年國(guó)內(nèi)DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域文獻(xiàn)突現(xiàn)主題時(shí)間階段圖

3 討論

本文采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法，使用CiteSpace軟件總結(jié)分析了我國(guó)DRG在醫(yī)院管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀與研究熱點(diǎn)問(wèn)題。由研究結(jié)果可見，自2016年起DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域的研究發(fā)文量呈大幅增長(zhǎng)狀態(tài)，尤其在2019年發(fā)文量激增，年同比發(fā)文量翻倍。這與我國(guó)近幾年來(lái)陸續(xù)頒布《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)﹝2015﹞89號(hào))、《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)﹝2017﹞55號(hào))、《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)城市名單的通知》(醫(yī)保發(fā)﹝2019﹞34號(hào))等DRG政策有關(guān)。另外，724篇文獻(xiàn)對(duì)應(yīng)的發(fā)文期刊品種數(shù)呈逐年多樣化，已達(dá)217種，而從載文量最多的前7種期刊來(lái)看，長(zhǎng)期刊載DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域研究的相關(guān)期刊層級(jí)不高，提醒我們需要進(jìn)一步借鑒國(guó)外的DRG研究思維，推進(jìn)國(guó)內(nèi)DRG在醫(yī)院管理中的深入研究，在提升醫(yī)院管理水平的同時(shí)，力爭(zhēng)發(fā)表更多高質(zhì)量的研究。

從作者合作網(wǎng)絡(luò)和機(jī)構(gòu)合作網(wǎng)絡(luò)可以看出，目前DRG在醫(yī)院管理領(lǐng)域應(yīng)用的發(fā)文作者共331人，核心作者146人，說(shuō)明該研究領(lǐng)域正趨于形成一些核心作者團(tuán)隊(duì)。但究其發(fā)文作者總?cè)藬?shù)而言，該領(lǐng)域的學(xué)者數(shù)量偏少；同時(shí)，在該領(lǐng)域的399家研究機(jī)構(gòu)中，發(fā)文量超過(guò)10篇的研究機(jī)構(gòu)僅有2家，集中在北京地區(qū)，研究機(jī)構(gòu)間的中心性為0，說(shuō)明該領(lǐng)域的研究機(jī)構(gòu)力量整體薄弱，機(jī)構(gòu)間合作甚少，建議各地區(qū)之間加強(qiáng)學(xué)術(shù)合作與交流。

由關(guān)鍵詞共現(xiàn)、聚類及突現(xiàn)詞分析結(jié)果可知，DRG在醫(yī)院管理中的應(yīng)用從深度和廣度方面都呈現(xiàn)了循序漸進(jìn)的趨勢(shì)。在研究早期主要聚焦于“醫(yī)療費(fèi)用”“平均住院日”和“診斷相關(guān)分類法”等基礎(chǔ)指標(biāo)的醫(yī)院管理問(wèn)題[9]；隨著醫(yī)院精細(xì)化管理要求的深入，“臨床路徑”和“單病種付費(fèi)”[10]成為醫(yī)院管理中的熱點(diǎn)問(wèn)題，初步將DRG分組原理與醫(yī)院實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況相結(jié)合；自2016年開始，國(guó)家DRG政策相繼出臺(tái)，“drg付費(fèi)”“績(jī)效評(píng)價(jià)”“成本核算與成本控制”等[11]已成為近幾年新的研究方向，也標(biāo)志著醫(yī)院整體運(yùn)營(yíng)情況邁入更加精準(zhǔn)化管理階段。

綜述所述，DRG是一種相對(duì)科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用管理及質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，本質(zhì)上是一種醫(yī)療管理的工具，如何將DRG有效落地到醫(yī)院管理實(shí)踐中，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)保、患者3方共贏，這也是國(guó)家推出實(shí)施DRG目標(biāo)所在。DRG在醫(yī)院管理中發(fā)揮的作用是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)和動(dòng)態(tài)完善的過(guò)程，醫(yī)院管理者強(qiáng)化在DRG方面的主動(dòng)探索在當(dāng)今背景下將有著巨大的意義。要以DRG作為加強(qiáng)醫(yī)院精細(xì)化管理的重要抓手，將DRG的管理思想融入到醫(yī)院管理實(shí)踐中，量化醫(yī)療質(zhì)量管理、臨床?？圃u(píng)價(jià)、績(jī)效考核和成本核算與管理等方面的考核標(biāo)準(zhǔn)，以期未來(lái)更加科學(xué)、準(zhǔn)確、全面地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)化管理。