張莉莉 王 鵬 秦敏霞 楊曉春

1.河北省秦皇島市第一醫(yī)院(066000)；2.河北省秦皇島市海港醫(yī)院

人工流產(chǎn)手術(shù)雖較短但仍存在一定疼痛[1]。近年來，超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用有效降低了手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，為無痛人工流產(chǎn)術(shù)提供了安全保障。丙泊酚在臨床傳統(tǒng)麻醉中已廣泛使用，但使用中鎮(zhèn)痛效果較弱、對(duì)呼吸循環(huán)有一定抑制作用，且術(shù)后恢復(fù)中惡心、嘔吐及頭痛發(fā)生率較高[2-3]。氟比洛芬酯為非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，具有藥效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、持續(xù)時(shí)間長及并發(fā)癥少等特點(diǎn)[4]。且既往對(duì)氟比洛酚酯超前鎮(zhèn)痛主要研究對(duì)鎮(zhèn)痛藥物用量的影響，而對(duì)于鎮(zhèn)靜藥物使用量及凝血功能影響研究鮮少?；诖?，本研究探討無痛人工流產(chǎn)術(shù)氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物用量及對(duì)受術(shù)者凝血功能的影響，為提高臨床手術(shù)麻醉效果提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年12月-2020年12月在本院行無痛人工流產(chǎn)術(shù)300例，隨機(jī)數(shù)字表法分為超前組和常規(guī)組各150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①停經(jīng)6～7周，B超顯示宮內(nèi)妊娠；②無手術(shù)禁忌；③終止妊娠均為自愿且用無痛手術(shù)措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生殖道炎癥；②合并凝血功能異常；③重要臟器功能不全；④合并惡性腫瘤疾病；⑤認(rèn)知障礙無法配合。本研究經(jīng)本院委員會(huì)審批，受術(shù)者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術(shù)前均給予禁食、水6h以上，取截石位，常規(guī)開放上肢靜脈通道。超前組術(shù)前靜脈緩慢推注氟比洛芬酯(北京泰德制藥股份有限公司，5ml:50mg)50mg，溶于10ml 0.9%氯化鈉溶液中，15min后行靜脈麻醉；常規(guī)組術(shù)前不用靜脈麻醉。兩組均注射枸櫞酸芬太尼注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，10ml:0.5mg)0.001mg/kg，1min后靜脈注射丙泊酚(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司)1mg/kg。注入后密切觀察受術(shù)者反應(yīng)。術(shù)中若出現(xiàn)皺眉、體動(dòng)等現(xiàn)象靜脈注射丙泊酚，加量為首次的1/3，直至手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1麻醉效果根據(jù)術(shù)中麻醉劑使用量及反應(yīng)進(jìn)行分級(jí)：優(yōu)，術(shù)中受術(shù)者安靜，未出現(xiàn)體動(dòng)及皺眉情況；術(shù)中宮口松弛，未增加麻醉劑量。良，術(shù)中出現(xiàn)體動(dòng)及皺眉情況，增加麻醉劑量，術(shù)中宮口較松弛。術(shù)中患者出現(xiàn)體動(dòng)及皺眉情況，增加麻醉劑量≥2次，術(shù)中宮口較緊。

1.3.2凝血功能分別于術(shù)前、術(shù)后6h、24h、48h抽取受術(shù)者外周靜脈血常規(guī)處理，全自動(dòng)凝血分析儀(STA compact，法國)測定血漿凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、血漿纖維蛋白原(FIB)。

1.3.3血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測受術(shù)者麻醉誘導(dǎo)前(T0)，手術(shù)5min(T1)、擴(kuò)宮口時(shí)(T2)、負(fù)壓吸引時(shí)(T3)、術(shù)畢時(shí)(T4)及術(shù)后15min(T5)時(shí)心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)及血氧飽和度(SPO2)值，記錄術(shù)中丙泊酚用量。

1.3.4不良反應(yīng)統(tǒng)計(jì)圍手術(shù)期受術(shù)者發(fā)生惡心、嘔吐、咳嗽、呼吸抑制、術(shù)后宮縮痛等情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物使用量比較

超前組術(shù)中丙泊酚使用量(106.4±6.5 mg)及使用次數(shù)(1.2±0.3次)均少于常規(guī)組(145.4±7.6 mg、2.1±0.5次)(t=47.763、18.904，均P<0.001)。

2.3 兩組麻醉效果比較

超前組麻醉優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組麻醉效果比較[例(%)]

2.4 兩組凝血功能比較

重復(fù)測量分析顯示，PT、TT、APTT、FIB值術(shù)后各時(shí)點(diǎn)兩組均無差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組各時(shí)點(diǎn)凝血功能指標(biāo)比較

2.5 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0時(shí)兩組HR、MAP及SPO2值無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T1、T2、T3、T4、T5時(shí)超前組HR、MAP均低于常規(guī)組，SPO2高于常規(guī)組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.6 兩組不良反應(yīng)比較

超前組總不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組(表5)。

表5 兩組不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

無痛人工流產(chǎn)術(shù)靜脈麻醉起效快、可控性強(qiáng)、無積蓄作用且術(shù)后恢復(fù)[5]。而超前鎮(zhèn)痛為無痛人工流產(chǎn)術(shù)鎮(zhèn)痛有效方式之一，可有效阻斷組織損傷造成的疼痛傳入中樞系統(tǒng)，降低術(shù)中疼痛及炎性反應(yīng)[6]。丙泊酚因其麻醉迅速、平穩(wěn)、蘇醒快等特點(diǎn)在臨床廣泛使用，但較多研究指出丙泊酚鎮(zhèn)痛效果較弱，使用后可降低患者顱內(nèi)壓、減少腦耗氧量、抑制呼吸系統(tǒng)，并在恢復(fù)期伴有不良反應(yīng)，不能有效滿足部分臨床手術(shù)鎮(zhèn)痛需求[7-8]。如何在保持鎮(zhèn)痛效果情況下減少丙泊酚使用量，降低流產(chǎn)術(shù)后不良反仍是臨床研究重點(diǎn)。

氟比洛芬酯注射液是一種非甾體類靶向鎮(zhèn)痛藥，抗炎、止痛及解熱效果較好[9]。有研究指出，氟比洛芬酯靜脈注入后，水解成為具有活性的氟比洛芬代謝產(chǎn)物，抑制外周及骨髓中環(huán)氧化酶(COX)，減少前列腺素合成，進(jìn)而降低機(jī)體痛覺敏感性，發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用[10]。研究顯示，氟比洛芬酯其靶向性、穿透性及持續(xù)性特點(diǎn)強(qiáng)，靶向性作用可增強(qiáng)手術(shù)切口處、血管損傷處及炎癥部位的藥效，提高鎮(zhèn)痛效果，對(duì)圍手術(shù)期患者中樞抑制無影響，有效減少圍術(shù)期并發(fā)癥；而穿透性作用主要表現(xiàn)為脂微球溶解后易跨越細(xì)胞膜，促進(jìn)藥物吸收，提高麻醉起效時(shí)間；另其持續(xù)性作用可延長麻醉時(shí)間，利于手術(shù)順利進(jìn)行[11-12]。王紅霞[13]研究報(bào)道，氟比洛芬酯對(duì)胃黏膜損傷小，可降低圍手術(shù)期患者呼吸抑制、惡心、嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生，安全性較高。本研究中，研究組麻醉優(yōu)良率優(yōu)于對(duì)照組，提示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛效果較好。

本研究中，手術(shù)不同時(shí)刻超前組HR、MAP值均低于常規(guī)組，SPO2值高于常規(guī)組，且術(shù)后各時(shí)刻兩組PT、TT、APTT、FIB值無顯著差異。提示氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可有效維持受術(shù)者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少對(duì)凝血功能的影響。分析原因：氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛可調(diào)控圍手術(shù)期受術(shù)者生理反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)中疼痛信號(hào)傳導(dǎo)，維持血流穩(wěn)定及凝血功能；氟比洛芬酯可與中性粒細(xì)胞及巨噬細(xì)胞結(jié)合，減少炎癥反應(yīng)，并抑制環(huán)氧合酶功能，降低血小板粘附及聚集作用，減少對(duì)凝血功能的影響[14-15]。本研究超前組術(shù)中丙泊酚使用量低于常規(guī)組，總不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組。說明氟比洛芬酯可與丙泊酚及芬太尼鎮(zhèn)靜藥物相互協(xié)作，減少了鎮(zhèn)靜藥物的使用劑量，降低圍術(shù)期麻醉引起的并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)中麻醉效果更佳，可有效降低術(shù)中鎮(zhèn)靜藥物的使用，且對(duì)凝血功能及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)影響較小。