唐 瑤 史夢(mèng)茹 許鑫玥 楊 歡 李俊強(qiáng)*

1.西南交通大學(xué)附屬醫(yī)院(成都，610031)；2.四川省成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院

隨著外科學(xué)微創(chuàng)理念的不斷深入，單孔腹腔鏡手術(shù)(LESS)技術(shù)因其更為微創(chuàng)，美容效果良好等優(yōu)點(diǎn)已成為目前外科手術(shù)技術(shù)的熱點(diǎn)[1]。LESS在婦科應(yīng)用當(dāng)中根據(jù)入路的不同，分為經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)(TU-LESS) 與經(jīng)陰道單孔腹腔鏡手術(shù)(V-NOTES)[2]。報(bào)道顯示，TU-LESS技術(shù)在異位妊娠手術(shù)有良好效果[3]。本文回顧性分析本院收治的TU-LESS與V-NOTES異位妊娠患者臨床資料，探討異位妊娠手術(shù)中V-NOTES的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2019年1月-2020年12月行單孔腹腔鏡手術(shù)治療的異位妊娠患者86例，其中TU-LESS46例，V-NOTES40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合異位妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；有手術(shù)指證[急性內(nèi)出血、休克；保守治療失??；宮外可見孕囊胎心；彩超提示包塊>3cm；血絨毛膜促性腺激素(β-hCG)>5000 U/L][4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有盆腹腔手術(shù)史；盆腔子宮內(nèi)膜異位癥；肥胖(體質(zhì)指數(shù)≥28 kg/m2)；存在手術(shù)及麻醉禁忌證。手術(shù)方式由患者自主選擇。

1.2 治療方法

1.2.1自制單孔操作平臺(tái)醫(yī)用橡膠7.5號(hào)手套 一只，分別剪開拇指、食指、無名指的指套，拇指、食指處放入10mm Trocar，無名指放入5mm Trocar，最后予7號(hào)絲線打結(jié)固定，配合小號(hào)一次性切口保護(hù)器制成單孔腹腔鏡操作平臺(tái)。

1.2.2手術(shù)方法TU-LESS組患者平臥位，全身麻醉常規(guī)消毒鋪巾后，于臍部做2.5cm皮膚縱形切口置入自制單孔操作平臺(tái)，進(jìn)行手術(shù)操作(切除患側(cè)輸卵管或開窗取胚術(shù)，開窗取胚術(shù)中4-0可吸收線間斷縫合成形輸卵管)，經(jīng)臍孔裝袋取出標(biāo)本后，以10 號(hào)絲線連續(xù)分層縫合關(guān)閉腹膜及腱鞘，2-0可吸收線間斷縫合脂肪層，可吸收蛋白線皮內(nèi)縫合成型臍部。V-NOTES組患者膀胱截石位，全身麻醉常規(guī)消毒鋪巾后，經(jīng)陰道后穹隆入路置入自制單孔操作平臺(tái)，進(jìn)行手術(shù)操作(方法同TU-LESS組)：經(jīng)陰道后穹隆切口裝袋取出標(biāo)本后，用 2-0 可吸收線分層連續(xù)縫合關(guān)閉腹膜、陰道壁，陰道填塞碘伏紗部一張壓迫止血，術(shù)后24h 取出。兩組術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征；合理補(bǔ)液；術(shù)后6h后開始飲水，術(shù)后1d進(jìn)流質(zhì)飲食，逐步過渡至正常飲食；鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)；術(shù)后24h 拔除尿管。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、術(shù)后發(fā)熱、患者滿意度。其中患者滿意度調(diào)查為電話回訪，患者根據(jù)自身滿意程度在0～10挑選一個(gè)數(shù)字代表自身滿意度，分?jǐn)?shù)越高，滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1一般情況

兩組對(duì)象年齡、體質(zhì)指數(shù)、病灶大小、手術(shù)方式等均無差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組對(duì)象一般資料比較

2.2 觀察指標(biāo)

兩組均順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)中術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱情況均無差異(P>0.05)。V-NOTES組術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于TU-LESS組 ，患者滿意度評(píng)分高于TU-LESS組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組對(duì)象觀察指標(biāo)比較

3 討論

異位妊娠是婦產(chǎn)科最常見的急腹癥,其中95%發(fā)生于輸卵管[5]。微創(chuàng)的腹腔鏡技術(shù)成為其手術(shù)治療的首選方法。單孔腹腔鏡技術(shù)的瘢痕可被褶皺的臍部遮蓋，或藏匿在陰道內(nèi)，迎合了現(xiàn)代女性的審美需求[6-7]。 V-NOTES由于經(jīng)陰道入路，切口隱藏于陰道內(nèi)，更具美容效果。

本研究回顧性分析本院經(jīng)V-NOTES異位妊娠手術(shù)患者的臨床資料，40例均順利完成手術(shù)，術(shù)后均恢復(fù)良好，無重大并發(fā)癥發(fā)生，回訪患者滿意度較高。目前報(bào)道關(guān)于V-NOTES手術(shù)并發(fā)癥包括因術(shù)中出血、粘連嚴(yán)重?zé)o法進(jìn)腹等原因而中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)方式、術(shù)后陰道切口愈合不良、尿潴留、發(fā)熱[8-10]。由此可見在行V-NOTES手術(shù)時(shí)除需克服單孔腹腔鏡手術(shù)所帶來的“筷子效應(yīng)”外，更重要的是良好的術(shù)前評(píng)估，選擇適合的病例及細(xì)致地關(guān)閉陰道切口，才能順利完成手術(shù)，保證患者安全。

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后發(fā)熱情況均無差異，說明V-NOTES手術(shù)方式與TU-LESS同樣具有良好的安全性，并未增加額外的損傷，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血也未增加。相對(duì)于TU-LESS，V-NOTES腔內(nèi)器械短，腔外器械長(zhǎng)，且陰道組織彈性臍部較臍部更佳，通道的伸展面積相對(duì)于臍部更大，平均達(dá)到4cm，相對(duì)降低了單孔腹腔鏡的操作難度[11]。但V-NOTES技術(shù)的開展需要醫(yī)生具有較好的陰式手術(shù)基礎(chǔ)，以減少術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率，V-NOTES術(shù)中視野相對(duì)傳統(tǒng)腹腔鏡而言，是反向的盆腔解剖，這就要求醫(yī)生對(duì)于手術(shù)的解剖結(jié)構(gòu)有更精確的認(rèn)識(shí)[12]。

V-NOTES組術(shù)后肛門排氣時(shí)間短于TU-LESS組，說明V-NOTES術(shù)后腸道恢復(fù)時(shí)間更快速。分析可能原因：①陰道創(chuàng)面相對(duì)于臍部創(chuàng)面，主觀疼痛體驗(yàn)較輕，術(shù)后更早下床活動(dòng)，有利于腸道蠕動(dòng)及肛門排氣[8]；②V-NOTES主要操作在盆腔內(nèi)完成，基本未對(duì)腸道進(jìn)行牽拉、激惹，相對(duì)TU-LESS更有利于術(shù)后腸道功能恢復(fù)[2]。

V-NOTES組滿意度評(píng)分高于TU-LESS組?？赡芘cV-NOTES腹壁無切口，美容效果更顯而易見有關(guān)。目前研究證實(shí)，因陰道的神經(jīng)分布主要為內(nèi)臟神經(jīng)，與臍部相比患者術(shù)后疼痛體驗(yàn)更輕，疼痛主觀感受更好。但是V-NOTES是通過陰道放置入路平臺(tái)與手術(shù)器械，理論上會(huì)增加術(shù)后感染發(fā)生幾率；TU-LESS在臍部的手術(shù)切口較大，及臍部解剖結(jié)構(gòu)的特殊，術(shù)后形成切口疝的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此選用該兩種單孔腹腔鏡術(shù)后，應(yīng)考慮到感染及切口疝的問題[8,10]。

綜上所述，經(jīng)V-NOTES進(jìn)行異位妊娠手術(shù)是安全、可行的，相對(duì)于TU-LESS有更好美容效果及更短的術(shù)后排氣時(shí)間。V-NOTES的成功實(shí)施需嚴(yán)格把握適應(yīng)證，選擇合適對(duì)象，掌握單孔腹腔鏡技術(shù)的手術(shù)技巧，以避免副損傷的發(fā)生。