褚丹丹 徐慧芳 王鐵融 洪峰 劉偉 陳寧

關(guān)鍵詞民間醫(yī)藥;政策工具;政策文本

在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的背景下，2009 年國務(wù)院在其出臺(tái)的《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》中強(qiáng)調(diào)，“要挖掘整理民間醫(yī)藥知識和技術(shù)，要加以總結(jié)和利用”[1]。隨后，國家中醫(yī)藥管理局專門召開了全國民間醫(yī)藥暨民營中醫(yī)醫(yī)療工作座談會(huì)并出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)民間醫(yī)藥工作的意見》[2]，足以體現(xiàn)國家對民間醫(yī)藥發(fā)展的重視。

民間醫(yī)藥是我國中醫(yī)藥的重要來源和組成部分。狹義的民間醫(yī)藥指流傳于民間，有一定臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累，但未形成理論體系、未被典籍所收錄、未被主流醫(yī)療體系認(rèn)可，具有獨(dú)特療效的中醫(yī)診療技術(shù)、方法、方藥和器械等;廣義的民間醫(yī)藥則涵蓋技術(shù)、機(jī)構(gòu)和人員3 大方面[3]?，F(xiàn)有研究主要關(guān)注民間醫(yī)藥的具體臨床應(yīng)用[4-5]、知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)[6-7]、整理挖掘的方法[8-9]和民間醫(yī)藥從業(yè)人員行醫(yī)資格[10-11]等方面。如宋歌等[2]從基本政策、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、藥物管理、特色技術(shù)5 個(gè)方面梳理了2011 年以前的民間醫(yī)藥相關(guān)政策。但現(xiàn)有研究缺乏對2011 年后民間醫(yī)藥相關(guān)政策的全面梳理和量化分析，也鮮有學(xué)者從政策工具視角系統(tǒng)研究民間醫(yī)藥政策的使用情況和現(xiàn)存問題。

科學(xué)的政策對于引導(dǎo)、推動(dòng)民間醫(yī)藥的發(fā)展至關(guān)重要，然而目前我國民間醫(yī)藥發(fā)展仍然面臨民間技術(shù)傳承困難、知識產(chǎn)權(quán)保護(hù)不到位、篩選評價(jià)難以標(biāo)準(zhǔn)化等問題，表明民間醫(yī)藥政策的設(shè)計(jì)仍存在不足之處。因此，本文基于政策工具理論，對我國2009-2021 年中央層面出臺(tái)的民間醫(yī)藥領(lǐng)域相關(guān)政策進(jìn)行量化分析，總結(jié)我國“新醫(yī)改”以來民間醫(yī)藥領(lǐng)域政策的使用情況和問題，旨在為后續(xù)制定和優(yōu)化民間醫(yī)藥政策提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文所指的民間醫(yī)藥政策是指由中央層面出臺(tái)，能直接或間接促進(jìn)民間醫(yī)藥發(fā)展的政策，涵蓋民間中醫(yī)藥技術(shù)、方藥、機(jī)構(gòu)和人員等方面。首先，利用北大法寶、威科先行等法律數(shù)據(jù)庫，以“民間醫(yī)藥”為主題詞進(jìn)行全文檢索;其次，依據(jù)2011 年國家中醫(yī)藥管理局出臺(tái)的《關(guān)于加強(qiáng)民間醫(yī)藥工作的意見》[12]進(jìn)一步歸納如下關(guān)鍵詞：秘方、驗(yàn)方、民間醫(yī)藥技術(shù)、師承、確有專長、行醫(yī)資格、鄉(xiāng)村醫(yī)生、出師考核、民間醫(yī)藥知識;最后，以上述關(guān)鍵詞在國務(wù)院、國家中醫(yī)藥管理局等政府官網(wǎng)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。時(shí)間跨度設(shè)置為2009-2021年。

由于民間醫(yī)藥政策條文大多分布在中醫(yī)藥具體政策中，針對民間醫(yī)藥的專項(xiàng)性政策文件較少，故基于研究對象的特殊性，筆者采用以下標(biāo)準(zhǔn)對政策文件進(jìn)行統(tǒng)一篩選：（1）政策類型方面，納入由全國人大及其常委會(huì)、國務(wù)院及各部委等從國家層面頒布的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、其他規(guī)范性文件。排除國家層面的領(lǐng)導(dǎo)人講話以及各?。▍^(qū)、市）頒布的地方性政策法規(guī);（2）政策相關(guān)度方面，納入與民間醫(yī)藥相關(guān)的政策，包括民間醫(yī)藥專項(xiàng)性政策及政策文本內(nèi)容緊密涉及上述關(guān)鍵詞的政策，還包括民間醫(yī)藥被納入管理的中醫(yī)藥具體政策。嚴(yán)格按照上述標(biāo)準(zhǔn)，通過人工篩選，最終納入23 份民間醫(yī)藥政策，見表1。

1.2 研究方法

本文采用內(nèi)容分析法。首先，依據(jù)不可細(xì)分原則[13]，利用Excel 2019 軟件對納入政策按照“政策序號-章/條-節(jié)-內(nèi)容”進(jìn)行編碼，如1-4-1-3 代表第1 份政策《關(guān)于扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的若干意見》中第四條第一節(jié)第三點(diǎn)（“挖掘整理民間醫(yī)藥知識和技術(shù)”）。編碼員由課題組內(nèi)2 名具備扎實(shí)民間醫(yī)藥研究基礎(chǔ)的研究者組成，通過統(tǒng)一培訓(xùn)后，由筆者在前期抽取25%的政策樣本交由其進(jìn)行預(yù)編碼，結(jié)果2 名編碼員的一致率大于0.8，具有較高的一致性。然后，將編碼歸類到民間醫(yī)藥政策框架。最后，對政策文本進(jìn)行定量描述與分析，深層次理解政策文本的含義與內(nèi)在邏輯。

2 民間醫(yī)藥政策框架

目前，國內(nèi)學(xué)者較為認(rèn)可的是Rothwell 等學(xué)者提出的政策工具分類，他們將政策工具劃分為供給型、需求型和環(huán)境型3 類[14]。供給型政策工具是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的直接推動(dòng)力，需求型政策工具是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的直接拉動(dòng)力，環(huán)境型政策工具是實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的間接影響力。

2.1 X維度：基本政策工具

本文采用Rothwell 政策工具對民間醫(yī)藥政策進(jìn)行供給、需求和環(huán)境3 個(gè)方面的分析。民間醫(yī)藥政策中屬于供給型的有人才培養(yǎng)、資金投入、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、信息化建設(shè)、組織管理政策，這些均能正向推動(dòng)民間醫(yī)藥的發(fā)展;民間醫(yī)藥政策中屬于需求型的有政府購買、政府保障、科研成果、健康服務(wù)、產(chǎn)業(yè)培育、服務(wù)貿(mào)易政策，這些都能直接拉動(dòng)民間醫(yī)藥發(fā)展的速度;民間醫(yī)藥政策中屬于環(huán)境型的有財(cái)政金融、規(guī)制管理、宣傳、組織變革、激勵(lì)、保護(hù)與應(yīng)用政策，這些雖然對民間醫(yī)藥沒有直接產(chǎn)生影響，但可以作為中間要素來影響民間醫(yī)藥的外部環(huán)境。

2.2 Y維度：政策發(fā)展階段

僅從單個(gè)維度分析較難全面反映我國民間醫(yī)藥領(lǐng)域的發(fā)展情況，因此本研究在基本政策工具維度的基礎(chǔ)上引入政策發(fā)展階段維度，利用縱向時(shí)間軸來清晰地呈現(xiàn)我國民間醫(yī)藥各階段政策的頒布狀況。以民間醫(yī)藥發(fā)展重要時(shí)間節(jié)點(diǎn)為界，劃分為探索發(fā)展階段（2009-2010 年）、完善補(bǔ)充階段（2011-2015 年）、成熟推進(jìn)階段（2016-2021 年）。2009 年，“新醫(yī)改”提出了深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的總體要求，明確指出中醫(yī)藥在疾病預(yù)防和治療中的關(guān)鍵作用，國務(wù)院在同年又推出了扶持和促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的元政策;2011 年，國家中醫(yī)藥管理局頒布了《關(guān)于加強(qiáng)民間醫(yī)藥工作的意見》，對后續(xù)細(xì)化民間醫(yī)藥工作具有里程碑意義，說明我國基于前期的實(shí)踐摸索已經(jīng)總結(jié)歸納出民間醫(yī)藥發(fā)展的方向和細(xì)化措施;2016 年是“十三五”規(guī)劃的開局之年，政府對中醫(yī)藥發(fā)展和醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革做出總體布局和戰(zhàn)略規(guī)劃，我國民間醫(yī)藥進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期。

2.3 民間醫(yī)藥政策二維分析框架

將基本政策工具X維度和政策發(fā)展階段Y維度結(jié)合起來，可以全面立體地呈現(xiàn)我國“新醫(yī)改”以來民間醫(yī)藥領(lǐng)域各層面的政策。本研究構(gòu)建了X-Y民間醫(yī)藥政策二維分析框架，如圖1 所示。

3 結(jié)果

按照前述方法進(jìn)行編碼，從23 個(gè)政策文件中梳理出284 條政策分析條目，將其整理錄入到Excel 2019 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，詳見表2。

3.1 基本政策工具維度統(tǒng)計(jì)結(jié)果

由表2 可知，在國家層面出臺(tái)的有關(guān)民間醫(yī)藥的23份政策文本中，供給型、需求型、環(huán)境型政策工具所占的比例分別為28.17%、22.89%、48.94%。

供給型政策工具包含人才培養(yǎng)（占8.80%）、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)（占6.69%）、組織管理（占5.99%）、信息化建設(shè)（占4.93%）、資金投入（占1.76%）5 個(gè)方面內(nèi)容。人才培養(yǎng)政策工具占比最大，而資金投入政策工具占比最小，說明政府最重視民間中醫(yī)藥人才的培養(yǎng)教育，在資金投入方面則嚴(yán)重不足。

需求型政策工具包括健康服務(wù)（占7.75%）、科研成果（占5.63%）、政府保障（4.23%）、服務(wù)貿(mào)易（占2.46%）、產(chǎn)業(yè)培育（占1.76%）、政府購買（占1.06%）6 個(gè)方面內(nèi)容。由此可見，政府對健康服務(wù)的關(guān)注度最高，這與我國中醫(yī)藥健康服務(wù)發(fā)展規(guī)劃的總體目標(biāo)一致;科研成果和政府保障政策工具的占比較為適中，服務(wù)貿(mào)易、產(chǎn)業(yè)培育和政府購買政策工具較為薄弱。

環(huán)境型政策工具包括規(guī)制管理（占17.61%）、激勵(lì)（占10.56%）、保護(hù)與應(yīng)用（占9.15%）、宣傳（占5.99%）、財(cái)政金融（占3.87%）、組織變革（占1.76%）6 個(gè)方面內(nèi)容。從上述數(shù)據(jù)可以看出，政府對民間醫(yī)藥規(guī)制管理最為關(guān)注，重在制定標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化管理;對民間醫(yī)藥的宣傳有待加強(qiáng)，在財(cái)政金融和組織變革方面的關(guān)注較少。

3.2 政策發(fā)展階段維度統(tǒng)計(jì)結(jié)果

對各階段民間醫(yī)藥政策工具數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，繪制對應(yīng)的表格和堆積折線圖，結(jié)果見表3 和圖2。探索發(fā)展階段（2009-2010 年）政策工具的占比為25.35%（72/284），完善補(bǔ)充階段（2011-2015 年）政策工具的占比為16.55%（47/284），成熟推進(jìn)階段（2016-2021 年）政策工具的占比為58.10%（165/284）。民間醫(yī)藥政策中各階段政策工具的使用情況差異較大，不利于民間醫(yī)藥的持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展。

3.3 政策工具與發(fā)展階段二維統(tǒng)計(jì)結(jié)果

綜合基本政策工具和政策發(fā)展階段來看，環(huán)境型政策工具的數(shù)量呈現(xiàn)先下降后急劇上升的趨勢;供給型、需求型政策工具數(shù)量變化在前2 個(gè)階段較為穩(wěn)定，在成熟推進(jìn)階段快速上升。成熟推進(jìn)階段中，政策工具數(shù)量排名前3 位的依次是規(guī)制管理、激勵(lì)、人才培養(yǎng)政策，說明政府對民間醫(yī)藥側(cè)重規(guī)范化管理與激勵(lì)，同時(shí)重視人才培養(yǎng);《中醫(yī)藥法》頒布后，增加了民間醫(yī)藥從業(yè)人員合法化行醫(yī)的途徑。

4 民間醫(yī)藥政策工具使用分析

從整體上來講，284 條政策條目的內(nèi)容基本覆蓋了民間醫(yī)藥領(lǐng)域的各主體和環(huán)節(jié)，反映了我國近十年來對民間醫(yī)藥相關(guān)工作的規(guī)劃和方向，內(nèi)容涉及民間醫(yī)藥從業(yè)人員、方藥、技術(shù)、機(jī)構(gòu)等部分。從政策發(fā)文數(shù)量看，探索發(fā)展階段、完善補(bǔ)充階段和成熟推進(jìn)階段的政策數(shù)量分別為4、8、11 份，呈現(xiàn)逐漸上升的發(fā)展趨勢。從編碼條目數(shù)量看，民間醫(yī)藥政策數(shù)量在3 個(gè)階段呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢。從政策發(fā)文機(jī)構(gòu)看，聯(lián)合發(fā)文的政策僅6 份，單獨(dú)發(fā)文最多的機(jī)構(gòu)是國務(wù)院辦公廳，足以體現(xiàn)國家對于民間醫(yī)藥發(fā)展的高度關(guān)注。

4.1 供給型政策工具最重視人才培養(yǎng)，資金投入明顯不足

供給型政策工具中人才培養(yǎng)政策占比最大，其次為基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)政策，資金投入政策占比最小。可見，政府十分重視民間醫(yī)藥人才的培養(yǎng)，原因在于人才是民間醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的基礎(chǔ)，尤其在我國經(jīng)濟(jì)文化相對落后的邊遠(yuǎn)地區(qū)，民間醫(yī)藥從業(yè)人員能解決當(dāng)?shù)厝罕娍床≈尾〉碾y題[11]。

人才、基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)與資金投入是民間醫(yī)藥發(fā)展的必要資源，三者缺一不可。大量的資金投入是開展一切活動(dòng)的保障，若政府對民間醫(yī)藥資金投入不充分，可能會(huì)影響基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、人才培養(yǎng)、相關(guān)的課題與成果的研發(fā)、民間醫(yī)藥工作的挖掘整理篩選等工作。這與鄧月明等[15]的研究結(jié)果一致。

4.2 需求型政策工具短缺，民間醫(yī)藥發(fā)展的動(dòng)力不足

需求型政策工具是民間醫(yī)藥市場的確定性因素，對于打開民間醫(yī)藥市場、拓展民間醫(yī)藥發(fā)展空間、拉動(dòng)民間醫(yī)藥的需求具有重要意義，它對民間醫(yī)藥的實(shí)施效果影響也最為顯著[16]。而我國民間醫(yī)藥政策中需求型工具所占的比例最少，僅為22.89%。其中，最為常見的政策條目就是發(fā)揮民間醫(yī)藥在健康管理、預(yù)防保健、公共衛(wèi)生、康復(fù)治療中的作用，同時(shí)爭取首診在基層。民間中醫(yī)藥和特色的診療技術(shù)在治療慢性病等疾病中雖具有天然的優(yōu)勢[17]，但僅靠這一類需求遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠;政府購買、產(chǎn)業(yè)化培育、國際化貿(mào)易的政策支持明顯不足，可能影響民間醫(yī)藥市場進(jìn)一步拓展。這與林潔等[18]的研究一致。

4.3 環(huán)境型政策工具使用過于頻繁，規(guī)制管理政策過溢

國家在民間醫(yī)藥3 個(gè)發(fā)展階段頻繁使用環(huán)境型政策工具，說明政府更加注重為民間醫(yī)藥營造良好的氛圍和發(fā)展環(huán)境，為民間醫(yī)藥開拓有利的發(fā)展空間。

從環(huán)境型政策工具使用內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，規(guī)制管理政策占比最大，可能有以下幾方面原因：其一，1999 年實(shí)施《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》后，很大一批沒有學(xué)歷且無法取得行醫(yī)執(zhí)照的民間醫(yī)生處于非法行醫(yī)的狀態(tài)[3]。之后我國制定了《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法》，為民間醫(yī)生提供了合法化途徑?！吨嗅t(yī)藥法》更是從法律層面的高度對傳統(tǒng)師承和確有專長人員的資格考核方式予以肯定。但是目前中醫(yī)師承的遴選機(jī)制尚未完善，民間醫(yī)生的準(zhǔn)入機(jī)制尚未成熟，政府對民間醫(yī)藥從業(yè)人員管理更加謹(jǐn)慎。其二，民間醫(yī)藥具有地域性、保守性、家傳或師承等特點(diǎn)而難以被標(biāo)準(zhǔn)化，且目前尚未形成民間醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)體系[19]，因此給相應(yīng)的監(jiān)管部門帶來很多難題。

5 建議

5.1 優(yōu)化供給型政策工具的使用，增加資金投入

未來要提高供給型政策工具的使用頻率，彌補(bǔ)科研等資金投入不足的短板。面對人才傳承困難、民間技法方藥瀕臨失傳的困境，建議拓寬合法行醫(yī)的渠道，進(jìn)一步完善傳統(tǒng)醫(yī)藥類非物質(zhì)文化遺產(chǎn)代表性傳承人合法行醫(yī)的遴選機(jī)制，使得民間醫(yī)生能通過另一種合法身份回歸到中醫(yī)藥衛(wèi)生行列。建議鼓勵(lì)民間中醫(yī)藥人才培養(yǎng)與院校教育相結(jié)合，增加資金投入，為教學(xué)科研和信息化建設(shè)提供財(cái)政支持，設(shè)立民間醫(yī)藥發(fā)展的專項(xiàng)資金，鼓勵(lì)民間中醫(yī)藥人才加入到中醫(yī)藥創(chuàng)新的浪潮中。建議建立一支長期從事民間醫(yī)藥工作的人才隊(duì)伍，對民間醫(yī)藥發(fā)展做出科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)和系統(tǒng)的發(fā)展規(guī)劃[20]。

5.2 重視需求型政策工具的使用，增強(qiáng)民間醫(yī)藥發(fā)展的動(dòng)力

建議從政府購買、產(chǎn)業(yè)培育和服務(wù)貿(mào)易三方面增強(qiáng)民間醫(yī)藥發(fā)展的動(dòng)力。推動(dòng)民間特色診療技術(shù)篩選和評價(jià)工作，適當(dāng)納入政府購買中醫(yī)藥養(yǎng)生保健服務(wù)包，深入推進(jìn)民間特色醫(yī)藥與大健康產(chǎn)業(yè)的融合。通過政府采購的方式提高社會(huì)資本對民間醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的購買力和支付力[18]。做好民間醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃，積極促進(jìn)民間醫(yī)藥成果轉(zhuǎn)化，依據(jù)不同需求，開發(fā)新藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑、保健品、化妝品、醫(yī)療器械等多元產(chǎn)品。探索民間醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與養(yǎng)老、旅游等產(chǎn)業(yè)結(jié)合的發(fā)展模式，引導(dǎo)和激發(fā)居民的需求。積極推進(jìn)民間醫(yī)藥國際化貿(mào)易，為民間醫(yī)藥“走出國門、走向世界”奠定基礎(chǔ)。

5.3 調(diào)整環(huán)境型政策工具結(jié)構(gòu)，平衡內(nèi)部要素

不論是探索發(fā)展階段還是成熟推進(jìn)階段，我國對民間醫(yī)藥規(guī)制管理政策工具都使用過溢。筆者建議可適當(dāng)放緩民間醫(yī)藥規(guī)范性管制的節(jié)奏，加強(qiáng)對民間醫(yī)藥發(fā)展的質(zhì)量評價(jià)體系建設(shè)，解決目前最為關(guān)鍵和迫切的傳承保護(hù)問題。建議加大對民間醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的金融支持力度，為中小型企業(yè)提供無形資產(chǎn)抵押貸款和知識產(chǎn)權(quán)質(zhì)押等多種融資手段[21]。促進(jìn)民間醫(yī)藥的標(biāo)準(zhǔn)化，建立民間醫(yī)藥技術(shù)操作規(guī)范和篩選評價(jià)方法指南，盡快從眾多的民間醫(yī)藥中篩選出確有療效的民間醫(yī)藥技術(shù)，可建立“制定-實(shí)施-推廣-評價(jià)-反饋”機(jī)制[22]，探索民間醫(yī)藥信息采集-價(jià)值評估-成果轉(zhuǎn)化的發(fā)展模式[20]。