葉靜怡，高東

煙霧病(Moyamoya disease,MMD)是一種病因不明的、以頸內(nèi)動脈遠端進行性單側(cè)或雙側(cè)狹窄為主要特征的腦血管疾病，因血管形似煙霧而得名[1]。其臨床癥狀可分為出血性癥狀、缺血性癥狀兩種，出血性卒中多由側(cè)支血管破裂或動脈瘤引起，而缺血性癥狀主要為腦血流低灌注導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中，且常伴隨頭痛、認(rèn)知功能損害等非特異性癥狀。國內(nèi)文獻中，專門針對MMD的精神障礙表現(xiàn)的病例較少見，多為MMD伴卒中癥狀后引起?，F(xiàn)將我院近期收治的1例以抑郁癥起病的MMD患者臨床資料總結(jié)如下。

1 病例

1.1 臨床資料 患者女，47歲，因“情緒低落伴間斷失眠10年，加重1個月”于2020年6月29日入院。患者于10余年前產(chǎn)后出現(xiàn)情緒低落伴失眠癥狀，表現(xiàn)為悶悶不樂、興趣減低、食欲較前下降，存在消極想法，否認(rèn)自傷行為，伴隨入睡困難、早醒癥狀明顯，日間疲乏、精力下降，反應(yīng)較前遲鈍，不愿與朋友交往，患者訴平素存在陣發(fā)性頭痛、頭昏癥狀，頭痛多在數(shù)分鐘后緩解，未予以特殊治療。1個月前無明顯誘因，患者上述癥狀加重，情緒低落，記憶力、精力下降，興趣減退，不愿與人交往。

1.2 體格查體 體溫 36.3℃；脈搏 64次/min；呼吸 17次/min；血壓 104/69 mmHg。心肺腹未見明顯異常。神志清楚，衣著整潔，語言清楚，查體合作，對答切題，智能檢查正常，否認(rèn)精神病性癥狀，否認(rèn)情感高漲體驗。神經(jīng)科查體未見明顯異常。無家族精神病病史。

1.3 輔助檢查 入院后評估焦慮抑郁情緒，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)：26分(重度抑郁)； 漢密爾頓焦慮量表(HAMA-14)：16分(有明確的焦慮)。入院后頭顱磁共振平掃+增強示：基底池周圍多發(fā)小血管影，考慮MMD可能；頭頸CTA示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端，大腦前、中動脈近端血管腔不均勻，其周圍伴多發(fā)增生迂曲血管網(wǎng)，以左側(cè)大腦中動脈起始部為主，幾近閉塞，考慮MMD(圖1)；雙側(cè)大腦前動脈起源于右側(cè)頸內(nèi)動脈。實驗室檢查包括三大常規(guī)、血脂血糖、自身抗體、腫瘤標(biāo)志物等，未見明顯異常。

圖1 患者影像學(xué)檢查注：頭顱MR+增強+SWI示：基底池周圍多發(fā)小血管影，考慮MMD可能(①+②)；頭頸CTA示：雙側(cè)頸內(nèi)動脈末端，大腦前、中動脈近端血管腔不均勻，其周圍伴多發(fā)增生迂曲血管網(wǎng)，以左側(cè)大腦中動脈起始部為主，幾近閉塞，考慮MMD(③)

1.4 入院診斷 入院診斷：①抑郁癥：患者為中年女性，起病緩，病程長。既往MMD病史?；颊甙橛星榫w低落、興趣下降、注意力低下、失眠、生活無意義感等癥狀，嚴(yán)重影響正常生活工作，且否認(rèn)情緒高漲，否認(rèn)其他精神病性癥狀，符合《國際疾病分類》第10版(ICD-10)中抑郁癥的診斷，目前診斷明確。②MMD：患者為中年女性，起病緩，病程長?；颊哳^顱MR及頭頸部CTA可見MMD特征性影像學(xué)癥狀，且排除其他原因引起的血管異常改變，符合MMD診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 治療方案 入院后予鹽酸舍曲林100 mg/d，富馬酸喹硫平片1 g/晚，硫酸氫氯吡格雷75 mg/d，瑞舒伐他汀鈣片10 mg/晚改善情緒及失眠癥狀；且予以MMD預(yù)防性治療。規(guī)律治療后于2020年7月9日出院，出院后規(guī)律服藥，而后患者自訴夜間失眠及早醒癥狀改善，情緒低落、興趣減低等癥狀在1個月后逐漸好轉(zhuǎn)，HAMD-17：13分，HAMA-14：6分。

2 討論

MMD是一種病因尚不明確的慢性疾病，其自然病程變化大，從緩慢、無癥狀到快速失代償。其在亞洲國家流行率最高，以韓國、日本和中國為主。發(fā)病年齡呈雙峰分布，峰值分別為5歲及40歲左右[2]。MMD除遺傳因素外，也可繼發(fā)于動脈粥樣硬化、自身免疫性疾病、腫瘤、唐氏綜合征等疾病，被稱為煙霧綜合征。對于有癥狀的患者，外科直接或間接血運重建是預(yù)防腦梗死、恢復(fù)灌注的首選治療方法，但18%的患者術(shù)后可能出現(xiàn)再次出血。保守治療使用長期抗血小板或他汀類藥物[3]。總體治療來說，早期干預(yù)對于降低永久性神經(jīng)和認(rèn)知功能缺陷風(fēng)險，改善長期預(yù)后和預(yù)期壽命至關(guān)重要。

目前關(guān)于MMD臨床診斷在2017年MMD診療共識中被提出，稱可通過數(shù)字減影腦血管造影(DSA)或者在MRI和MRA中的表現(xiàn)：①頸內(nèi)動脈末端和(或)大腦前動脈和(或)大腦中動脈起始段狹窄或閉塞；②DSA動脈出現(xiàn)顱底異常血管網(wǎng)或在MRA中基底節(jié)區(qū)出現(xiàn)異常血管網(wǎng)；③上述表現(xiàn)為雙側(cè)但病變分期可能不同。若符合上述表現(xiàn)中的①或者②+③，并排除其他繼發(fā)性因素合并癥狀，可確診此疾病[3]。本次病例報道中通過MRI及頭頸CTA評估血管情況可知患者目前診斷MMD明確。

MMD與精神癥狀密切相關(guān)，主要包括在出血或者缺血性腦卒中后出現(xiàn)的遺留精神癥狀，及僅少數(shù)外文臨床研究中提及精神疾病與MMD共病情況。在出血或者缺血性腦卒中后，抑郁和焦慮似乎是最常見的精神疾病后遺癥[4]。兒童及青少年中偶見沖動、注意力不集中、社會適應(yīng)問題，強迫行為、冷漠、情緒波動、躁狂等癥狀偶發(fā)[5]。極少數(shù)出現(xiàn)視幻覺、妄想癥狀[6]。且另有研究發(fā)現(xiàn)MMD患者此類精神情緒相關(guān)癥狀幾乎不能在血管重建手術(shù)治療后緩解。70%在血管重建術(shù)后6個月的隨訪中抑郁無明顯改善[7]。既往病例研究發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者在MMD導(dǎo)致腦缺血甚至卒中事件發(fā)生之前已經(jīng)存在精神癥狀，包括在數(shù)月到數(shù)年的情緒不穩(wěn)定、多動癥、失眠、注意力受損、焦慮、抑郁甚至幻覺和偏執(zhí)、心理失能癥，且上述癥狀可通過抗精神病藥治療而癥狀逐步改善，但在文獻中，僅以精神科表現(xiàn)的MMD極為罕見[8]，但關(guān)于MMD患者的精神病性癥狀的診療，目前仍需更多規(guī)范化意見。

而關(guān)于伴隨精神病性癥狀的MMD患者，其精神病性癥狀的診治對精神?？漆t(yī)師要求更為嚴(yán)格，在MMD患者開始服用精神藥物之前，應(yīng)考慮藥物改變血管血液動力學(xué)和影響腦灌注、引起去抑制狀態(tài)紊亂、降低癲癇發(fā)作閾值、加重情緒波動、阻斷多巴胺D2受體通路等多個方面。由于MMD的精神病表型高度異質(zhì)，任何個體藥物都不存在絕對禁忌證。藥物選擇也必須考慮個體的特定疾病特征——閉塞的程度和位置、先前的缺血性或出血性損傷和發(fā)作史[8]。

MMD和煙霧綜合征有被誤診為情感性或精神性疾病的高風(fēng)險；易被誤認(rèn)為是焦慮和驚恐障礙，因此在臨床中應(yīng)更為謹(jǐn)慎，面對臨床癥狀不典型患者應(yīng)積極行頭顱血管檢查。在成人中，首發(fā)的難治性抑郁癥和精神癥狀會促使發(fā)病患者的神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)檢查的完善，進而發(fā)現(xiàn)未出現(xiàn)急性腦卒中的MMD[9]；而在已知MMD的背景下，急性精神癥狀也可能是新的缺血信號。已明確MMD診斷的患者出現(xiàn)新的精神癥狀的情況時，應(yīng)復(fù)查功能影像以排除新的缺血癥狀。無缺血性或出血性卒中的患者也會出現(xiàn)抑郁、焦慮等癥狀，或與疾病進程中皮質(zhì)小血管慢性缺血相關(guān)。MMD的精神共病在臨床中被明顯低估，對于罹患MMD的患者可以考慮進行精神心理學(xué)評估，在早期診斷時加強精神心理和神經(jīng)病學(xué)合作。