周京安 駱成玉 張 晶 李 洋

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院普外科，北京 100029)

巨大甲狀腺腫國內(nèi)通常指甲狀腺Ⅲ度腫大，或甲狀腺最大直徑>8 cm或質(zhì)量>500 g[1,2]。巨大甲狀腺腫往往病程較長，向后內(nèi)側(cè)生長會(huì)壓迫氣管、食管而出現(xiàn)胸悶、呼吸困難、吞咽困難等癥狀，向前外突出生長會(huì)嚴(yán)重影響外觀，手術(shù)是目前的基本治療手段[3]。然而手術(shù)存在以下問題：術(shù)野顯露差，腺腫質(zhì)脆易出血；病變長期壓迫導(dǎo)致局部解剖關(guān)系發(fā)生明顯變化，氣管移位、狹窄致麻醉插管、拔管困難，嚴(yán)重影響通氣；氣管軟化，喉頭水腫，氣管痙攣，術(shù)后血腫壓迫、痰液堵塞，均會(huì)并發(fā)急性呼吸道梗阻，導(dǎo)致窒息，來勢兇險(xiǎn)，情況危急，如處理不當(dāng)會(huì)瞬間死亡[4]。因此，巨大甲狀腺腫手術(shù)難度大，潛在風(fēng)險(xiǎn)高，屬于困難甲狀腺手術(shù)，需要多學(xué)科協(xié)作共同保障手術(shù)的安全實(shí)施。本文回顧性分析2018年6月～2022年1月同組醫(yī)師收治的巨大甲狀腺腫手術(shù)37例臨床資料，經(jīng)過完善的術(shù)前準(zhǔn)備及評估，在多學(xué)科診療(multi-disciplinary team，MDT)模式下進(jìn)行手術(shù)，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組37例，男11例，女26例。年齡19～77歲，(56.8±12.8)歲。均以頸前腫物進(jìn)行性增大，壓迫和異物感明顯為主要臨床表現(xiàn)；25例伴呼吸不暢，平臥后癥狀明顯。2例原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)，長期口服甲巰咪唑等抗甲亢藥物治療，頸前腫物仍進(jìn)行性增大，伴有明顯憋氣癥狀半年。體格檢查單側(cè)或雙側(cè)甲狀腺Ⅲ度腫大(圖1～3)，左側(cè)6例，右側(cè)20例，雙側(cè)11例。3例結(jié)節(jié)性甲狀腺腫有開放甲狀腺部分切除術(shù)史，術(shù)后5、6、8年復(fù)查甲狀腺彩超提示甲狀腺結(jié)節(jié)，并進(jìn)行性增大；1例甲亢患者有2次開放甲狀腺大部分切除術(shù)史，術(shù)后4年復(fù)發(fā)，間隔5年行二次手術(shù)。合并高血壓病16例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病5例。

圖1 右葉巨大甲狀腺腫 圖2 右葉巨大腺腫壓迫，甲狀軟骨及氣管明顯向左側(cè)移位圖3 雙側(cè)巨大甲狀腺腫 圖4 彩超提示甲狀腺右葉中上極一巨大不均質(zhì)低回聲，其內(nèi)及周邊可見血流信號(hào) 圖5 X線提示頸胸段氣管受腺腫壓迫明顯向左側(cè)方移位 圖6 頸部CT提示甲狀腺右葉巨大腺腫，氣管受壓側(cè)方移位 圖7 右葉巨大腺腫深入胸骨后，壓迫氣管致管腔變窄 圖8 多功能金屬吸引器 圖9 巨大甲狀腺腫標(biāo)本

甲狀腺高頻彩色多普勒超聲：35例可見單發(fā)或多發(fā)不均質(zhì)低回聲或中低回聲結(jié)節(jié)，最長徑8.1～12.5 cm，(9.1±0.9)cm；邊界清晰，其內(nèi)及周邊可見血流信號(hào)(圖4)；2例甲亢患者甲狀腺雙葉體積增大，形態(tài)失常，實(shí)質(zhì)回聲彌漫不均勻，呈結(jié)節(jié)樣改變，雙葉內(nèi)見豐富血流信號(hào)。

頸部X線及頸部CT平掃顯示氣管均有被壓迫和推離，嚴(yán)重者氣管偏離中線2.5～3 cm，被壓迫至正常管徑的1/3(圖5～7)。

2例甲亢患者術(shù)前總T3(TT3) 2.79和3.12 nmol/L(參考值1.01～2.48 nmol/L)，促甲狀腺激素(TSH) 0.000和0.005 mIU/L(參考值0.49～4.91 mIU/L)，激離T3(FT3) 8.03和9.20 pmol/L(參考值3.28～6.47 pmol/L)，游離T4(FT4) 19.40和20.01 pmol/L(參考值7.64～16.03 pmol/L)。其余35例甲狀腺功能(甲功)正常。

入組標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺Ⅲ度腫大，伴氣管壓迫癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)；②彩超測量腺腫最大直徑>8 cm。

排除標(biāo)準(zhǔn)：全身狀況差，伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病，不能耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前MDT方案 術(shù)前根據(jù)病史及入院檢查情況，邀請麻醉科、影像科、外科重癥監(jiān)護(hù)室(surgical intensive care unit,SICU)、胸外科、呼吸科、耳鼻喉科、分泌科、心內(nèi)科等多學(xué)科進(jìn)行術(shù)前評估及風(fēng)險(xiǎn)分層。

影像科從不同層面、角度幫助鑒別頸段巨大甲狀腺腫生長方式，壓迫氣管、食管的程度，進(jìn)入胸骨后的距離，與神經(jīng)、縱隔內(nèi)大血管等重要組織結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系。如通過影像判斷巨大胸骨后甲狀腺腫粘連嚴(yán)重，需要胸外科協(xié)助做開胸準(zhǔn)備。

伴有呼吸不暢、合并慢性阻塞性肺疾病者需完善肺功能檢測，請呼吸科、麻醉科等多學(xué)科會(huì)診判斷是否存在通氣或換氣功能障礙，麻醉耐受程度，氣管導(dǎo)管型號(hào)和方式選擇；氣管受壓管腔狹窄嚴(yán)重致氣管軟化可能性大者需請耳鼻喉科、SICU進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層管理，必要時(shí)提前準(zhǔn)備好實(shí)施氣管切開的人員和物品。

2例甲亢患者術(shù)前心率較快(90～110次/min)，請內(nèi)分泌科、心內(nèi)科協(xié)助診治甲亢性心臟病，加服美托洛爾47.5 mg每日1次，2～3天后心率開始下降，術(shù)前心率穩(wěn)定在60～80次/min，情緒穩(wěn)定，心悸、氣促等癥狀基本消失。

合并冠心病者完善心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠狀動(dòng)脈CT血管成像(computed tomographic angiography，CTA)或冠狀動(dòng)脈造影等檢查，綜合評估心臟情況，判斷是否存在心功能不全，對手術(shù)、麻醉的耐受程度。長期口服腸溶阿司匹林者需提前1周停用。

1.2.2 術(shù)中MDT方案 根據(jù)術(shù)前評估，氣管受壓移位、狹窄明顯者麻醉醫(yī)師采用可視喉鏡下快速順序誘導(dǎo)氣管插管或者保留自主呼吸清醒氣管插管。均采用全麻。

手術(shù)步驟：①切口選擇應(yīng)靠近腺腫，經(jīng)中或下頸橫紋行弧形切口；根據(jù)腺腫大小及生長方向決定切口具體長度；于頸闊肌深面向上游離至甲狀軟骨下緣水平，向下分離至胸骨切跡；沿頸白線切開，拉鉤牽開帶狀肌群，于真假被膜間利用多功能金屬吸引器(圖8)鈍性剝離，顯露腫物，建立操作空間，大多數(shù)情況下不用橫行離斷頸前肌群。②超聲刀先離斷甲狀腺峽部，雙側(cè)巨大腺腫者原則上從體積較小、較容易游離一側(cè)開始，鈍性剝離甲狀腺外側(cè)，貼近腺體側(cè)超聲刀凝閉甲狀腺中靜脈，將腫物向內(nèi)側(cè)掀起使之處于半游離狀態(tài)。由于多數(shù)巨大甲狀腺腫物下極會(huì)深至胸骨后或鎖骨后，故先處理甲狀腺上極血管而后處理下極較為可靠。③巨大腺腫上下左右充分游離后，由于頸部皮膚延展性較好，可將腺腫拖至切口外，顯露后被膜區(qū)域。為了避免誤傷喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，緊貼腺體真被膜進(jìn)行分離，不必主動(dòng)解剖喉返神經(jīng)。處理完腫物及腺體后，常規(guī)檢查氣管軟骨環(huán)是否存在軟化，可疑軟化塌陷者用5-0 Prolene縫線行氣管懸吊。④生理鹽水沖洗手術(shù)區(qū)域，檢查術(shù)野無明顯出血和滲血后，常規(guī)放置引流管經(jīng)切口端側(cè)引出并固定，可吸收線逐層縫合切口。切除后標(biāo)本常規(guī)送病理檢查(圖9)。⑤氣管導(dǎo)管拔除時(shí)間根據(jù)術(shù)中情況而定，如果只是單純氣管向?qū)?cè)移位，腺腫切除后復(fù)位，無明顯氣管軟骨環(huán)狹窄或軟化，可于麻醉恢復(fù)室拔管；對于年齡大、內(nèi)科合并癥多、氣管軟化行氣管懸吊者，轉(zhuǎn)入SICU，根據(jù)具體恢復(fù)情況延時(shí)拔除氣管導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后MDT方案 氣管軟化或術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU者需要特殊關(guān)注，給予吸氧、心電監(jiān)測、傷口冰袋貼敷、霧化吸入、積極排痰，床旁常規(guī)備氣管切開包；清醒后拔除氣管導(dǎo)管，觀察有無呼吸困難、吞咽困難、聲音嘶啞、飲水嗆咳、口周手足麻木等情況，如出現(xiàn)喘憋、窒息等急性呼吸道梗阻，緊急床旁插管或行氣管切開。引流量<10 ml/24 h可拔除切口引流管。

1.2.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后常規(guī)口服優(yōu)甲樂，單側(cè)手術(shù)者50 μg/d，雙側(cè)手術(shù)者100 μg/d，3個(gè)月內(nèi)每4周化驗(yàn)甲功一次，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整優(yōu)甲樂用量。術(shù)后3、6、12個(gè)月門診復(fù)查甲狀腺彩超，之后每年復(fù)查一次，了解有無腺腫復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

37例手術(shù)均順利完成。單側(cè)甲狀腺葉近全或全切除26例，雙側(cè)甲狀腺葉近全或全切除11例，其中氣管懸吊9例。手術(shù)時(shí)間50～125 min，(82.7±22.2)min。術(shù)中出血量20～150 ml，(63.8±29.8)ml。15例單側(cè)腺葉近全切除術(shù)，術(shù)中無異常出血，氣管受壓輕度移位，移除病灶后氣管復(fù)位良好，無明顯軟骨環(huán)軟化塌陷，術(shù)后待患者完全清醒，自主呼吸分鐘通氣量足夠后拔除氣管導(dǎo)管，觀察2小時(shí)，自主呼吸穩(wěn)定，血氧飽和度(SpO2)100%，直接轉(zhuǎn)回普通病房；余22例術(shù)后轉(zhuǎn)入SICU，均于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除氣管導(dǎo)管，無急性呼吸道梗阻、窒息發(fā)生。1例雙側(cè)腺葉近全切除者全麻清醒后聲音嘶啞，考慮術(shù)中牽拉、超聲刀熱傳導(dǎo)損傷所致，予地塞米松5 mg每日靜點(diǎn)連續(xù)3天，術(shù)后1周聲音恢復(fù)正常；1例雙側(cè)腺葉近全切除者術(shù)后第1天甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)3.0 pg/ml(參考值12.0～88.0 pg/ml)，血鈣1.71 mmol/L(參考值2.20～2.65 mmol/L)，伴輕度口周、手足麻木，予靜脈輸注葡萄糖酸鈣1.0 g每日2次，癥狀緩解后逐步改為口服葡萄糖酸鈣1.0 g每日3次、骨化三醇0.25 μg每日2次維持，術(shù)后2周復(fù)查PTH、血鈣恢復(fù)正常。37例切口引流管均于術(shù)后2～3 d拔除。術(shù)后病理診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫25例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤6例，甲狀腺腺瘤4例，甲狀腺功能亢進(jìn)2例。

37例門診隨訪2～43個(gè)月，平均18個(gè)月，恢復(fù)良好，無不適主訴。2例甲亢患者術(shù)后口服優(yōu)甲樂100 μg/d，根據(jù)復(fù)查甲功結(jié)果逐漸減量直至停用，術(shù)后8個(gè)月甲功基本正常；余35例術(shù)后3個(gè)月內(nèi)逐漸停用優(yōu)甲樂，甲功正常。定期復(fù)查甲狀腺彩超，均未見腺腫復(fù)發(fā)。

3 討論

巨大甲狀腺腫上極可達(dá)同側(cè)下頜角，下極可至胸腔入口及胸骨后，兩側(cè)可達(dá)胸鎖乳突肌后緣，使頸部氣管、食管及主要血管受壓移位、管腔變窄，甚至造成氣管軟化；腺腫長時(shí)間膨脹性生長易與鄰近組織器官粘連，體積巨大導(dǎo)致操作空間縮小、顯露困難、擠壓下正常解剖標(biāo)志消失，且血管豐富增加出血風(fēng)險(xiǎn)，手術(shù)難度加大，容易引起周圍組織器官損傷，特別是喉返神經(jīng)損傷[5]、頸胸部大血管損傷、術(shù)后氣管塌陷等嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致術(shù)后窒息；此外，大部分為高齡患者，合并不同程度心肺慢性疾病，如對病情評估不足、處理不當(dāng)，病人會(huì)因急性窒息而危及生命。所以，重視手術(shù)、麻醉操作的同時(shí)，應(yīng)重視MDT模式下的圍手術(shù)期管理[6]。

3.1 充分細(xì)致的術(shù)前多學(xué)科風(fēng)險(xiǎn)評估

由于腺葉體積巨大，甲狀腺彩超難以將腺葉病變范圍及毗鄰關(guān)系顯示完整，尤其胸骨及鎖骨后方，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行頸部CT多方位掃描，對于氣管軟化及胸骨后甲狀腺腫，影像科可以提供更為詳盡具體的指導(dǎo)建議，風(fēng)險(xiǎn)大者提示要做好氣管切開或開胸準(zhǔn)備，這樣手術(shù)醫(yī)生可以做到術(shù)前心中有數(shù)，有的放矢。

尤其要充分評估氣管受壓后造成插管困難的圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前常規(guī)請麻醉科會(huì)診，制定周密的計(jì)劃，包括：①術(shù)前應(yīng)充分評估是否存在體位性呼吸困難，若有，則要提高警惕。體位性呼吸困難或端坐呼吸、喘鳴，常提示氣道受影響，肺功能有異常。當(dāng)有體位性呼吸困難時(shí)，應(yīng)該知道發(fā)生時(shí)的體位和最佳體位。②選擇合適型號(hào)的氣管導(dǎo)管，注意插拔管時(shí)機(jī)，術(shù)中加強(qiáng)麻醉氣道管理；③創(chuàng)傷大、時(shí)間長、出血多的手術(shù)，除需要建立有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測外，還需要監(jiān)測體溫；④術(shù)后出現(xiàn)急性呼吸道梗阻的各種應(yīng)對措施完備。

巨大甲狀腺腫病程長，大部分患者年齡較大，合并多種慢性基礎(chǔ)疾病，術(shù)前應(yīng)完善心、肺、腎等臟器功能檢查，異常情況應(yīng)請相關(guān)科室會(huì)診，術(shù)前對全身狀況及手術(shù)耐受程度進(jìn)行充分評估，并給予相應(yīng)的糾正治療。

3.2 手術(shù)操作體會(huì)

巨大甲狀腺腫切除屬于潛在風(fēng)險(xiǎn)很大的困難手術(shù)，面對諸多不利因素，如何更加安全地切除腺腫，我們的體會(huì)如下：①頸闊肌肌皮瓣游離范圍要足夠，可以有效釋放操作空間，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。②離斷峽部為腺腫切除首要步驟。③在環(huán)甲間隙和甲狀腺真、假被膜間的無血管區(qū)進(jìn)行操作，減少出血，保持術(shù)野清晰。④先小后大，先易后難，內(nèi)外結(jié)合。⑤粘連區(qū)的處理，遵循先疏松后致密的原則，盡量鈍性剝離，必要時(shí)保留部分腺葉的被膜和少許腺體在粘連處，可以最大程度減少喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)損傷。⑥操作中使用多功能金屬吸引器(圖8)，一方面可以吸除積血，另一方面，吸引器頭端有多個(gè)側(cè)孔，利用這個(gè)特點(diǎn)可以鈍性剝離腺腫周圍粘連組織；此外，手持部和遠(yuǎn)端結(jié)合處呈鈍角，可以有效進(jìn)行鈍性推剝操作，與超聲刀配合使用手術(shù)效率高。⑦始終遵循“直視下操作”原則，避免任何盲區(qū)分離和暴力動(dòng)作，否則視野以外的出血難以控制。⑧巨大腺腫背側(cè)的處理遵循精細(xì)化解剖原則，向?qū)?cè)牽拉腺腫的同時(shí)，使用雙極電凝鑷將黏附組織從腺體背側(cè)輕輕推開、精細(xì)剝離，細(xì)小分支血管直接凝閉離斷，盡量保留主干血管，這樣做不但可以原位保留住甲狀旁腺，同時(shí)對其血管蒂的影響也是最小的，可以防止甲狀旁腺血供損傷。超聲刀與雙極電凝鑷聯(lián)合使用可以各取所長、優(yōu)勢互補(bǔ)，是安全實(shí)施手術(shù)的理想工具[7]。⑨臨床上絕大部分巨大甲狀腺腫為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，復(fù)發(fā)率高，再次手術(shù)可能性大，而且由于長時(shí)間膨脹式生長，正常甲狀腺組織占比日漸減少，因而我們選擇腺葉近全切除或全切除，即使原發(fā)性甲亢或術(shù)后病理回報(bào)惡性病變，也能夠盡量避免再次手術(shù)。

值得強(qiáng)調(diào)的是，手術(shù)過程中應(yīng)避免盲目離斷大塊組織，且甲狀腺背側(cè)及近氣管食管溝操作時(shí)盡量避免使用超聲刀。本組早期病例中2例雙側(cè)巨大甲狀腺腫切除，由于腺腫體積大、出血多，游離后想盡快將腫物切除，使用超聲刀于甲狀腺背側(cè)大塊凝閉離斷，術(shù)后分別出現(xiàn)暫時(shí)性甲狀旁腺功能減退和暫時(shí)性聲音嘶??；后期病例改用雙極電凝鑷行后被膜精細(xì)解剖操作，未出現(xiàn)類似并發(fā)癥，且創(chuàng)面止血徹底。

胡洪生等[8]報(bào)道術(shù)前使用復(fù)方碘溶液可以降低巨大甲狀腺腫手術(shù)難度，減少并發(fā)癥發(fā)生率。我們未做此處理。

3.3 圍手術(shù)期呼吸道管理

巨大甲狀腺腫長期壓迫氣管，會(huì)使氣管正常解剖位置發(fā)生改變，并影響氣管的血液循環(huán)，氣管軟骨環(huán)發(fā)生退行性變、脫鈣軟化；腺腫移除后氣管失去支撐點(diǎn)，會(huì)出現(xiàn)氣管塌陷，易發(fā)生急性呼吸道梗阻甚至窒息死亡。術(shù)中觸摸是判斷氣管軟化的最可靠、最直接證據(jù)，如發(fā)現(xiàn)軟骨環(huán)軟化、凹陷甚至消失，可明確診斷；若由于術(shù)中氣管導(dǎo)管的支撐導(dǎo)致判斷困難，可在麻醉醫(yī)師緩慢拔管的同時(shí)逐節(jié)段檢查氣管以明確診斷[9]。所以，腺腫移除后應(yīng)常規(guī)檢查受壓氣管局部，若發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)塌陷，無法復(fù)原，須行氣管懸吊術(shù)。麻醉管理特別是氣道管理在術(shù)中、術(shù)后有其特殊性，外科醫(yī)師與麻醉醫(yī)師應(yīng)充分溝通、高度重視，充分細(xì)致地做好術(shù)前準(zhǔn)備，準(zhǔn)確詳盡評估困難氣道，個(gè)體化選擇麻醉方式，針對可能出現(xiàn)的各種突發(fā)意外情況制定應(yīng)急預(yù)案[10]。麻醉誘導(dǎo)時(shí)重視氣道管理，根據(jù)氣道受壓程度，選擇麻醉誘導(dǎo)的方式，是充分表面麻醉下清醒氣管插管還是快速順序誘導(dǎo)氣管插管。插拔管時(shí)高度關(guān)注每一個(gè)細(xì)節(jié)：一定要在患者充分清醒后拔除氣管導(dǎo)管，若氣管受壓變窄部位較深甚至位于胸廓內(nèi)時(shí)可延遲拔管；拔管前充分吸出鼻、口、咽、氣管導(dǎo)管內(nèi)的分泌物，純氧吸入充分氧合2～5分鐘；可將吸痰管置入氣管導(dǎo)管后拔出氣管導(dǎo)管，使氣道在需要時(shí)可以快速重建。所有努力都是為了保持呼吸道通暢，避免圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)成功[11]。

總之，在MDT模式下，術(shù)前充分評估手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中分層解剖、精細(xì)操作，圍手術(shù)期嚴(yán)格呼吸道管理，可保障巨大甲狀腺腫切除手術(shù)安全實(shí)施，避免窒息的發(fā)生。