楊周健 楊 健 唐青松 宋 鵬 劉 鈞

(綿陽(yáng)市中心醫(yī)院小兒外科，綿陽(yáng) 621000)

小兒隱睪腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中顯露清楚，術(shù)后患兒恢復(fù)快，住院時(shí)間短，手術(shù)并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期睪丸回縮、萎縮發(fā)生率低，得到醫(yī)患的廣泛認(rèn)可[1]。目前，常采用經(jīng)腹股溝管通道路徑下降睪丸[1，2]，但不可觸及的高位隱睪，如果精索較短，經(jīng)腹股溝管通道不能滿意地下降至陰囊，達(dá)不到治療目的，可考慮選擇Fowler-Stephens手術(shù)或shenhata手術(shù)[3]，所以對(duì)于這部分病例來(lái)說(shuō)，傳統(tǒng)路徑手術(shù)并不是最好的選擇。基于以上原因，Prentiss等[4，5]提出經(jīng)海氏三角路徑的概念，并在小兒隱睪的治療中進(jìn)行嘗試，取得了一定的效果。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，目前多采用腹腔鏡下Prentiss路徑完成手術(shù)[6]。我院2017年開(kāi)始開(kāi)展此手術(shù)，我們對(duì)前期初步體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)[7]。隨著病例的增加，現(xiàn)對(duì)我科2017年8月～2021年7月66例(含2019年報(bào)道的28例[7])腹腔鏡下Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步總結(jié)，從病例選擇標(biāo)準(zhǔn)，擴(kuò)大一期手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)操作重點(diǎn)(保護(hù)睪丸血管等關(guān)鍵步驟)，睪丸無(wú)張力下降至陰囊的三級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)等方面進(jìn)行總結(jié)，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組66例，年齡8個(gè)月～8歲2個(gè)月，中位年齡1歲6個(gè)月。BMI 12.72～23.43，17.15±2.41。40例家屬發(fā)現(xiàn)陰囊空虛，26例體檢發(fā)現(xiàn)陰囊空虛。左側(cè)19例，右側(cè)40例，雙側(cè)7例。30例完善彩超檢查，28例提示睪丸位于內(nèi)環(huán)口附近，2例提示睪丸位于盆腔。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：首次手術(shù)；術(shù)前查體睪丸位于腹股溝管近端1/3處上方或不可捫及；術(shù)中探查存在睪丸結(jié)構(gòu)。

1.2 方法

全身麻醉聯(lián)合骶管麻醉。仰臥位，臀部稍墊高，雙下肢外展30°。麻醉前未排尿患兒，經(jīng)體外輕柔擠壓膀胱排空尿液。取臍部切口建立氣腹，維持壓力9～12 mm Hg，流量0.5～1L/min，置入5 mm觀察鏡。平臍偏下平面稍外側(cè)建立操作通道，置入操作器械。進(jìn)入腹腔后，檢查患側(cè)血管及輸精管發(fā)育情況，如果睪丸進(jìn)入腹股溝管內(nèi)，可體外向腹腔內(nèi)適當(dāng)推擠，將精索及輸精管作為整體游離，保留精索及輸精管之間腹膜和結(jié)締組織(圖1)，環(huán)形打開(kāi)內(nèi)環(huán)口腹膜，環(huán)形向遠(yuǎn)端游離精索結(jié)構(gòu)，注意避免鉗夾精索及輸精管，離斷睪丸引帶后將睪丸拖入腹腔，在腹腔內(nèi)進(jìn)一步游離睪丸血管叢。檢查精索長(zhǎng)度，確認(rèn)精索長(zhǎng)度可下降至陰囊后通過(guò)患側(cè)操作通道刺入吸引器，經(jīng)海氏三角鈍性刺入陰囊，由預(yù)計(jì)陰囊開(kāi)口處取切口，吸引器經(jīng)該切口穿出體外，腹腔鏡彎鉗遠(yuǎn)端置入吸引器內(nèi)，在吸引器引導(dǎo)下將彎鉗導(dǎo)入腹腔，確認(rèn)睪丸無(wú)扭轉(zhuǎn)后將睪丸牽引下降至陰囊。如果下降不滿意，可進(jìn)一步裸露松解精索(圖2)，達(dá)到無(wú)張力下降的目的。手術(shù)完成后仔細(xì)檢查創(chuàng)面，確認(rèn)無(wú)出血。術(shù)前無(wú)腹股溝斜疝表現(xiàn)患兒，腹股溝處腹膜無(wú)需修補(bǔ)。如果存在腹股溝斜疝，腹腔鏡下縫合或經(jīng)體外結(jié)扎內(nèi)環(huán)口，恢復(fù)腹膜完整性。

圖1 將精索、輸精管及睪丸作為整體進(jìn)行游離，注意保留精索及輸精管之間腹膜和結(jié)締組織維持張力，環(huán)形打開(kāi)內(nèi)環(huán)口腹膜 圖2 睪丸無(wú)扭轉(zhuǎn)下降至陰囊后，腹腔內(nèi)可離斷連接睪丸的腹膜，進(jìn)一步裸露松解精索，降低精索張力 圖3 術(shù)后陰囊外觀滿意，睪丸位于陰囊內(nèi)，雙側(cè)基本對(duì)稱(chēng)

2 結(jié)果

術(shù)中確認(rèn)為高位隱睪。66例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間33～74 min，(40.2±7.1)min。術(shù)中出血1～4 ml，(2.0±0.8)ml。腹腔內(nèi)睪丸5側(cè)，窺視睪丸30側(cè)，腹股溝管內(nèi)隱睪38側(cè)。合并同側(cè)腹股溝斜疝30例，鞘膜積液2例，隱匿性疝10例，行腹腔鏡下內(nèi)環(huán)口縫合15例，腹膜外疝囊高位結(jié)扎或鞘狀突高位結(jié)扎術(shù)22例，余5例行內(nèi)環(huán)口填塞明膠海綿。均無(wú)輸精管損傷、精索離斷、陰囊血腫、粘連性腸梗阻、同側(cè)腹股溝疝等并發(fā)癥發(fā)生，無(wú)再手術(shù)等情況。術(shù)后患兒麻醉清醒后逐漸恢復(fù)飲食，2例患兒切口感染，換藥處理后愈合。術(shù)后住院(2.5±0.6)d。66例隨訪4～50個(gè)月，中位隨訪時(shí)間20個(gè)月，陰囊外觀滿意，未見(jiàn)復(fù)發(fā)、睪丸萎縮、鞘膜積液、腹股溝斜疝等(圖3)。

3 討論

隱睪發(fā)病機(jī)制是睪丸在下降過(guò)程中因各種因素導(dǎo)致睪丸未能正常降至陰囊[8，9]。因睪丸正常生長(zhǎng)發(fā)育環(huán)境位于陰囊內(nèi)，而且睪丸在6月齡即進(jìn)入發(fā)育階段[10]，如不及時(shí)處理可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥[11～13]，故美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)建議手術(shù)時(shí)間不要超過(guò)1.5歲[14，15]。為避免術(shù)后復(fù)發(fā)及睪丸萎縮的發(fā)生，手術(shù)的前提是需要保證睪丸無(wú)張力下降至陰囊且血供良好[6]。小兒腹股溝管為一接近平行的的斜行管道，路徑較長(zhǎng)，對(duì)于精索較短的患兒，為達(dá)到無(wú)張力下降的目的，往往需要離斷精索，僅保留輸精管血管，但這也增加萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[16]。通過(guò)Prentiss路徑下降睪丸，能下降更為徹底，可有效延長(zhǎng)睪丸下降的距離[6]。該路徑將曲線下降路徑變?yōu)橹本€路徑的特點(diǎn)，能在保證睪丸血供豐富的前提下盡最大程度下降睪丸[17]。本組均未見(jiàn)萎縮及復(fù)發(fā)病例，陰囊外觀滿意。中高位隱睪選擇Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)，能有效降低復(fù)發(fā)率，達(dá)到臨床治愈的目的。

睪丸功能的保留是手術(shù)治療的最大目的，目前對(duì)于高位隱睪，如果選擇Fowler-Stephens手術(shù)，建議分期完成，即一期游離睪丸，離斷睪丸血管，等到6個(gè)月后輸精管血管代償增粗行二期下降手術(shù)[3,18]，通過(guò)分期達(dá)到手術(shù)目的。本組2例睪丸距離內(nèi)環(huán)口位置較遠(yuǎn)，如經(jīng)過(guò)腹股溝管路徑手術(shù)達(dá)到無(wú)張力下降的目的，需分期完成手術(shù)，通過(guò)Prentiss路徑可一期完成手術(shù)，提示該手術(shù)下降路徑能處理較高位置的隱睪，擴(kuò)大一期手術(shù)的適用范圍。本組1例術(shù)后切口感染，通過(guò)換藥自行愈合，與路徑選擇無(wú)明顯關(guān)系，并不影響最終手術(shù)效果。

對(duì)睪丸血管的正確認(rèn)識(shí)和處理是腹腔鏡下Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)的關(guān)鍵點(diǎn)。精索血管的完整保留對(duì)手術(shù)順利完成至關(guān)重要，所以需要正確認(rèn)識(shí)精索血管的解剖特性。小兒高位隱睪精索血管較為細(xì)短，韌性差[19]，容易扯斷。游離位于腹股溝管內(nèi)的睪丸時(shí)，需要環(huán)形游離內(nèi)環(huán)口，避免對(duì)精索的直接牽拉，在睪丸游離后、離斷睪丸引帶前，不能對(duì)精索血管裸化，一旦對(duì)精索血管裸化，因游離睪丸時(shí)需要適當(dāng)牽拉，如果用力過(guò)大，容易將精索拉斷，被迫行一期或分期Fowler-Stephens手術(shù)，前者增加睪丸萎縮的風(fēng)險(xiǎn)[16，20]，后者增加患兒的醫(yī)療成本和心理創(chuàng)傷[21]。因輸精管靠近海氏三角，長(zhǎng)度較長(zhǎng)，往往可無(wú)張力下降至陰囊[5]，故輸精管及其血管無(wú)需過(guò)多游離，與精索血管相比，輸精管血管相對(duì)損傷風(fēng)險(xiǎn)較小，但因伴行于輸精管，故游離時(shí)也應(yīng)格外小心，且游離時(shí)可以適當(dāng)遠(yuǎn)離輸精管，以避免輸精管的損傷。

開(kāi)展Prentiss路徑的目的是將睪丸無(wú)張力下降至陰囊，因隱睪患兒精索血管發(fā)育程度差別，并非所有病例都適合Prentiss路徑手術(shù)。李驥等[22]認(rèn)為對(duì)于高位隱睪，在保證手術(shù)成功的前提下需要選擇合適患兒，多建議距內(nèi)環(huán)口小于1 cm患兒采用。Sarath等[17]認(rèn)為對(duì)于距內(nèi)環(huán)口超過(guò)2.5 cm患兒需選用分期手術(shù)。以上報(bào)道提示Prentiss路徑效果顯著，可縮短下降距離，但沒(méi)有將睪丸據(jù)內(nèi)環(huán)口的距離絕對(duì)化，僅提出手術(shù)選擇的一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)。我們建議采用三級(jí)判斷標(biāo)準(zhǔn)，即游離睪丸前(一級(jí))：通過(guò)睪丸據(jù)內(nèi)環(huán)口距離大致判斷睪丸能否無(wú)張力下降至陰囊，通過(guò)本研究臨床實(shí)際應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)超過(guò)1.5 cm的距離需要慎重考慮是否一期手術(shù)。游離完成后(二級(jí))：本組所有病例精索血管均經(jīng)過(guò)充分游離，部分精索血管較短患兒可游離至腎下級(jí)，然后經(jīng)直疝三角反折至對(duì)側(cè)直疝三角判斷距離是否足夠下降至陰囊，這樣較為客觀的判斷，合理擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證，避免二期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。睪丸下降后(三級(jí))：通過(guò)前面兩級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的判斷可下降至陰囊，但在下降前所有操作均是預(yù)判，下降后發(fā)現(xiàn)睪丸有回縮表現(xiàn)，精索血管張力較高，可通過(guò)裸化精索血管進(jìn)一步松解粘連，降低血管張力。如通過(guò)松解精索血管發(fā)現(xiàn)張力明顯，如果勉強(qiáng)下降，既存在萎縮風(fēng)險(xiǎn)，也存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。因該手術(shù)改變局部解剖，一旦復(fù)發(fā)后再次微創(chuàng)手術(shù)存在一定困難，而且局部創(chuàng)傷較大，容易損傷腹壁下血管[23]，會(huì)影響手術(shù)最終效果。所以，建議此時(shí)果斷更改手術(shù)為分期手術(shù)。

在完成下降固定術(shù)后需對(duì)腹腔內(nèi)處理的各個(gè)部位進(jìn)行檢查，務(wù)必檢查精索血管是否扭轉(zhuǎn)，張力是否過(guò)高，內(nèi)環(huán)口在游離睪丸時(shí)是否破壞過(guò)多。對(duì)于大多數(shù)不伴發(fā)腹股溝斜疝患兒，因術(shù)后局部創(chuàng)面會(huì)自行粘連閉合，可不用縫合處理[17，24]。少數(shù)在游離睪丸時(shí)對(duì)內(nèi)環(huán)口破壞較大，術(shù)后有腹股溝斜疝發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，我們建議直徑超過(guò)1.5 cm，需進(jìn)行必要的處理，可以予以填塞明膠海綿或予以閉合腹膜處理。本組5例患兒進(jìn)行局部明膠海綿填塞，術(shù)后隨訪均未見(jiàn)腹股溝斜疝發(fā)生。海氏三角處無(wú)肌肉承擔(dān)力量，局部受力較高，容易發(fā)生直疝[25]。故在建立下降路徑時(shí)，不能對(duì)局部過(guò)多破壞，為盡可能減少局部創(chuàng)傷，對(duì)于海氏三角不能進(jìn)行游離處理，取而代之的是在該處直接鈍性刺入吸引器至陰囊內(nèi)建立下降通道，避免局部損傷導(dǎo)致的直疝風(fēng)險(xiǎn)。本組患兒隨訪期間無(wú)直疝發(fā)生。

綜上，腹腔鏡下Prentiss路徑睪丸下降固定術(shù)選取的睪丸下降路徑具有較高的安全性和可行性。通過(guò)前期積累，熟悉腹股溝區(qū)及精索的解剖，正確游離和下降睪丸，才能保證該手術(shù)在小兒隱睪中安全、有效實(shí)施。由于Prentiss路徑下降距離最短，睪丸血供最大程度得以保留，具有較廣的適應(yīng)證，更少的并發(fā)癥，減輕患兒的痛苦，且并不增加手術(shù)難度，值得臨床推廣。