趙永錄 張興盛 宋廣智 張 斌 顧鵬守 劉國(guó)淦 陳路曉

(甘肅省武威市人民醫(yī)院泌尿外科，武威 733000)

各種因素導(dǎo)致輸尿管管腔較正常狹小，都可能引起上尿路積水甚至腎功能損害，常見原因包括先天性因素、炎癥、結(jié)石嵌頓、醫(yī)源性因素，以及惡性疾病浸潤(rùn)壓迫等[1,2]。輸尿管狹窄的治療既往多采用開放手術(shù)及腹腔鏡下狹窄段切除再吻合，腔內(nèi)治療輸尿管狹窄手術(shù)創(chuàng)傷小，安全性高，應(yīng)用逐漸增多。但由于受輸尿管狹窄所處的解剖位置、狹窄長(zhǎng)度、病因、狹窄持續(xù)時(shí)間、支架引流通暢程度等因素的影響，可能發(fā)生術(shù)后再狹窄，手術(shù)成功率仍然比開放手術(shù)低[3,4]。除手術(shù)器械及處理狹窄的方式外，術(shù)后內(nèi)支架管(雙J管)引流不暢引起尿液外滲造成感染也會(huì)促進(jìn)瘢痕形成，造成輸尿管狹窄[5]。雙J管軸流效果差，單根雙J管常不能有效解除輸尿管梗阻，輸尿管腔內(nèi)留置多根雙J管往往能獲得更好的引流效果。我科自2017年起在內(nèi)鏡下鈥激光切開輸尿管狹窄后放置2或3根雙J管，已經(jīng)報(bào)道其治療腎盂輸尿管連接部狹窄的有效性[6]，本研究回顧性分析2017年1月～2020年12月該方法治療良性輸尿管狹窄(狹窄段長(zhǎng)度≤2.0 cm)61例資料，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組61例，男37例，女24例。年齡17～73歲，(48.5±16.9)歲。慢性腰背部脹痛24例，急性腎絞痛12例，腹痛伴發(fā)熱6例，無(wú)癥狀體檢超聲檢查提示腎盂積水19例。體外沖擊波碎石史14例，經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石史6例，輸尿管鏡鈥激光碎石史9例，輸尿管鏡檢查史3例，其余29例無(wú)明確病因。均行泌尿系彩超、CT、CTU或IVU檢查，診斷為良性輸尿管狹窄，左側(cè)25例，右側(cè)36例；輸尿管上段狹窄23例(L4椎體以上)，中段狹窄17例，下段狹窄21例；狹窄長(zhǎng)度<1.0 cm 25例，1.0～1.5 cm 23例，>1.5～2.0 cm 13例。合并同側(cè)腎結(jié)石8例(左側(cè)3例，右側(cè)5例)，結(jié)石長(zhǎng)徑1.2～2.3 cm，其中鹿角形結(jié)石1例。均有腎積水，輕度33例，中度28例。11例尿常規(guī)白細(xì)胞、細(xì)菌計(jì)數(shù)高，行中段尿培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗(yàn)使用敏感抗生素治療后尿常規(guī)白細(xì)胞轉(zhuǎn)陰。CTU或IVU提示造影劑顯影及排泄均輕度延遲，總腎功能指標(biāo)正常。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①年齡>16歲，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證；②泌尿系CT、CTU或IVU診斷輸尿管狹窄，管腔未完全閉塞，狹窄段長(zhǎng)度≤2.0 cm；③輕中度腎積水，狹窄段近段擴(kuò)張。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重出血性疾病或其他疾病不能耐受手術(shù)；②腎盂輸尿管連接部狹窄有異位血管壓迫[6]；③患側(cè)腎盂集合系統(tǒng)分離>4.0 cm，腎皮質(zhì)變??；④泌尿系結(jié)核、腹膜后纖維化、放療、惡性疾病等引起腎積水。

1.2 方法

使用F8/9.8、F6/7.5輸尿管硬鏡(德國(guó)Wolf)，80 W鈥(Ho:YAG)激光機(jī)和配套光纖系統(tǒng)(上海瑞柯恩激光技術(shù)有限公司)，D2型0.028/L1500 mm斑馬導(dǎo)絲(濟(jì)南中康順醫(yī)療器械有限公司)，F(xiàn)628 cm雙J管[萊凱醫(yī)療器械(北京)有限公司]。

術(shù)前根據(jù)CT、CTU、IVU等影像學(xué)檢查確定的輸尿管梗阻部位選擇切開途徑，一般上段(L4椎體以上)輸尿管狹窄選擇經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡順行途徑[7]，其余患者選擇逆行途徑。均采用氣管插管全麻。狹窄段長(zhǎng)度≤1.5 cm者放置2根雙J管，>1.5～2.0 cm放置3根雙J管。

順行途徑：先在患側(cè)輸尿管逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管1根，改俯臥位，墊高腰部，超聲引導(dǎo)下放置F16～F18工作鞘，合并結(jié)石者先行鈥激光碎石取石。鏡下將斑馬導(dǎo)絲順行插入并通過狹窄段輸尿管，沿斑馬導(dǎo)絲于輸尿管狹窄外側(cè)少血管區(qū)鈥激光切開狹窄段至腹膜外脂肪，長(zhǎng)度超過狹窄段兩端0.5 cm，再用經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器逐級(jí)擴(kuò)張至F12～F14，輸尿管內(nèi)置入2或3根F6雙J管(圖1～3)，放置F14腎造瘺管及F16導(dǎo)尿管。

圖1 A.輸尿管鏡檢查見輸尿管狹窄；B.狹窄切開并擴(kuò)張后圖2 留置2根雙J管：A.術(shù)中；B.術(shù)后腹平片 圖3 留置3根雙J管：A.術(shù)中；B.術(shù)后腹平片 圖4 拔除雙J管后輸尿管鏡見管腔通暢，內(nèi)有少量息肉形成

逆行途徑：膀胱截石位，置入輸尿管鏡至膀胱，于患側(cè)輸尿管置入斑馬導(dǎo)絲，進(jìn)鏡觀察至輸尿管狹窄處，直視下將斑馬導(dǎo)絲插入并通過狹窄段，沿斑馬導(dǎo)絲于輸尿管狹窄處少血管區(qū)用鈥激光切開，顯露腹膜外脂肪，長(zhǎng)度超過狹窄段兩端0.5 cm，再用F12～F14輸尿管軟鏡鞘芯擴(kuò)張，輸尿管內(nèi)置入2或3根F6雙J管，留置導(dǎo)尿管。

術(shù)后預(yù)防性使用抗生素3～5天。術(shù)后第2天行腹部平片了解雙J管位置(圖2B、3B)。順行途徑者術(shù)后第2～3天關(guān)閉腎造瘺管，觀察無(wú)腎區(qū)疼痛、發(fā)熱等不適癥狀后拔除腎造瘺管及導(dǎo)尿管；逆行者術(shù)后第2天拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后12周在膀胱鏡下拔除雙J管(圖4)。拔除雙J管后第1年每3個(gè)月、第2年每6個(gè)月復(fù)查泌尿系彩超或CT，必要時(shí)行利尿腎圖確定有無(wú)梗阻。懷疑再次狹窄時(shí)行IVU檢查，對(duì)出現(xiàn)狹窄者再次行輸尿管擴(kuò)張置管。

治療有效的標(biāo)準(zhǔn)[8]：隨訪1年以上，癥狀消失，腎積水消失或減輕，腎功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定在一定水平，B超、CTU/IVU或利尿腎圖顯示排空正常。

2 結(jié)果

23例行經(jīng)皮腎穿刺輸尿管鏡下鈥激光順行切開，其中8例合并腎結(jié)石者同期行腎結(jié)石碎石取石；38例行輸尿管鏡下逆行切開。放置2根雙J管48例(圖2)，3根13例(圖3)。手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間30～78 min，平均53 min。術(shù)后5例腰痛伴體溫≥38.5 ℃，予以抗感染治療治愈；尿頻尿急3例，均為放置3根雙J管者，口服索利那新后緩解；術(shù)后持續(xù)血尿1例，止血藥物治療后消失。住院時(shí)間5～9 d，平均7 d。

術(shù)后12周拔除雙J管(圖4)，繼續(xù)觀察6個(gè)月后，53例腎積水消失，7例腎積水逐漸加重(術(shù)前狹窄段長(zhǎng)度1.0～1.5 cm者3例，>1.5～2.0 cm者4例)，1例腎積水與術(shù)前相比無(wú)變化(術(shù)前狹窄段長(zhǎng)度1.0～1.5 cm)。53例腎積水消失者繼續(xù)隨訪12個(gè)月以上，再未出現(xiàn)腎積水加重，一期有效率86.9%(53/61)，其中術(shù)前狹窄長(zhǎng)度<1.0 cm者為100.0%(25/25)，1.0～1.5 cm者為82.6%(19/23)，>1.5～2.0 cm者為69.2%(9/13)。7例腎積水加重者均行逆行腎盂造影，其中3例提示輸尿管管腔未閉合，二期輸尿管鏡下切開擴(kuò)張放置2根F6雙J管，拔除雙J管后繼續(xù)隨訪12個(gè)月以上，腎積水減輕；其余4例逆行腎盂造影提示輸尿管狹窄段閉合，行腹腔鏡下狹窄段切除吻合術(shù)。本組56例腔內(nèi)治療有效者拔除雙J管后隨訪12～24個(gè)月，(15.8±3.7)月，腎積水無(wú)加重，二期總有效率91.8%(56/61)，各狹窄長(zhǎng)度有效率分別為100%(25/25)、91.3%(21/23)、76.9%(10/13)。

3 討論

輸尿管狹窄后不但患者會(huì)有不適癥狀，而且會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，因此明確輸尿管狹窄后應(yīng)積極手術(shù)干預(yù)，最大限度地保護(hù)腎功能，良性輸尿管狹窄需要手術(shù)徹底解除梗阻。目前治療輸尿管狹窄主要有狹窄段切除吻合和腔內(nèi)切開兩種方法，前者成功率高，但創(chuàng)傷大，再次狹窄后處理難度大[9]。近年來(lái)，腔內(nèi)治療良性輸尿管狹窄的報(bào)道越來(lái)越多，但術(shù)后輸尿管再狹窄的發(fā)生率仍然很高[10～12]，究其原因可能與輸尿管切開處尿液外滲加重瘢痕形成有關(guān)。我們?cè)趹?yīng)用腔內(nèi)切開后放置多根雙J管治療腎盂輸尿管連接部狹窄[6]的基礎(chǔ)上，治療良性輸尿管狹窄61例，其中48例置入2根雙J管，13例置入3根雙J管，一期有效率86.9%(53/61)，二期總有效率91.8%(56/61)，與文獻(xiàn)報(bào)道放置2～3根雙J管的結(jié)果一致[13～15]。

在腔內(nèi)治療良性輸尿管狹窄的病例選擇上，雖然國(guó)內(nèi)外暫時(shí)沒有可供借鑒的診療指南，但現(xiàn)有研究顯示輸尿管狹窄段越長(zhǎng)，腔內(nèi)治療成功率越低，尤其狹窄段>2.0 cm者[16]。我們選擇長(zhǎng)度≤2.0 cm的良性輸尿管狹窄，并排除輸尿管結(jié)核、腹膜后纖維化、放療等因素。另外，重度腎積水患者腎盂擴(kuò)張嚴(yán)重，需要修剪多余的腎盂才能有理想的排空，因此也被排除。對(duì)于輸尿管狹窄段切開的深度及長(zhǎng)度，我們的經(jīng)驗(yàn)與其他研究者一致：全層切開至輸尿管周圍脂肪，長(zhǎng)度至少超過狹窄段兩端0.5 cm。切開時(shí)根據(jù)不同位置選擇較安全的切開點(diǎn)，腎盂輸尿管連接部在外側(cè)(2～5點(diǎn)位)，髂血管段及壁間段在上方(11～2點(diǎn)位)，其他輸尿管段在后外側(cè)(3～6點(diǎn)位)[7,17]。鈥激光具有良好的切割止血作用，可作為輸尿管狹窄切開的首選工具[18]。我們應(yīng)用F12或F14筋膜擴(kuò)張器或輸尿管軟鏡鞘內(nèi)芯擴(kuò)張切開的輸尿管狹窄段，使輸尿管腔狹窄部位能得到充分?jǐn)U張，機(jī)制與球囊擴(kuò)張相同。

對(duì)于放置雙J管的粗細(xì)、數(shù)量、留置時(shí)間一直存在爭(zhēng)議，是否需要放置多根雙J管的研究較少。本組48例狹窄段長(zhǎng)度≤1.5 cm者放置2根F6雙J管，13例長(zhǎng)度>1.5～2.0 cm者放置3根F6雙J管，均留置12周。我們認(rèn)為，多根雙J管一方面能充分撐開輸尿管，另一方面雙J管之間存在潛在間隙，更符合外引流為主、內(nèi)引流為輔的特點(diǎn)，能減少尿液在狹窄切開處外滲，因此能進(jìn)一步預(yù)防恢復(fù)過程中出現(xiàn)輸尿管瘢痕狹窄[5,19,20]。放置2根雙J管時(shí)，我們先放置2根斑馬導(dǎo)絲，再在輸尿管鏡直視下經(jīng)尿道同時(shí)將2根雙J管經(jīng)斑馬導(dǎo)絲推送至輸尿管內(nèi)合適位置；放置3根雙J管時(shí)，先放置2根斑馬導(dǎo)絲，再留置1根切除前端的F5輸尿管導(dǎo)管，待前2根雙J管放好后，在輸尿管導(dǎo)管內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲1根，退出輸尿管導(dǎo)管，沿斑馬導(dǎo)絲放置第3根雙J管，這樣可以防止3根斑馬導(dǎo)絲在輸尿管內(nèi)互相纏繞造成第3根雙J管向上推送困難的情況。本組拔除雙J管后隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，7例再次出現(xiàn)狹窄，這可能與纖維瘢痕需要更長(zhǎng)時(shí)間才能回縮塑形有關(guān)，因此建議腔內(nèi)治療輸尿管狹窄后應(yīng)該長(zhǎng)期隨訪，再次出現(xiàn)狹窄者可以重新擴(kuò)張置管[17,21]。

我們的體會(huì)：①嚴(yán)格篩選病例；②內(nèi)鏡下鈥激光切割后聯(lián)合筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張，能使狹窄部位充分撐開，并且可以同期處理合并的結(jié)石；③放置多根雙J管不僅能充分引流，而且拔除支架管后能有足夠的空間回縮塑形；④術(shù)中確保狹窄段及其兩端0.5 cm全層切開至輸尿管周圍脂肪；⑤切開時(shí)要選擇較安全的切開點(diǎn)；⑥雙J管拔除以后建議長(zhǎng)期隨訪，隨訪期間出現(xiàn)再狹窄，如輸尿管管腔未完全閉合，可再次擴(kuò)張置管；⑦是否有必要放置3根雙J管，我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦羞M(jìn)一步研究。

綜上所述，對(duì)于輸尿管狹窄長(zhǎng)度≤2.0 cm、輕中度腎積水、管腔未完全閉塞的良性輸尿管狹窄，腔內(nèi)鈥激光切開后放置多根雙J管安全可行，效果滿意。由于本研究患者數(shù)量較少，輸尿管狹窄持續(xù)時(shí)間不確切，觀察時(shí)間短，研究結(jié)果存在一定局限性，我們將在今后的研究中進(jìn)一步改進(jìn)。