蔡友德 彭忠勇 孫 萍** 蘇朝江 姜 燕 徐 婷 劉儷婷 熊智倩 司馬重陽 劉宗旸

(貴州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院腎內(nèi)科，貴陽 550003)

血液透析是腎衰竭最常見的治療方式，幾乎90%的患者選擇血液透析，功能正常的血管通路是提供充分血液透析治療的關鍵[1]。維持血管通路通暢對血液透析患者來說是一個巨大的挑戰(zhàn),“天然”動靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)目前被推薦為主要血管通路[2，3]。新生內(nèi)膜增生引起的內(nèi)膜狹窄是血管通路功能障礙的最常見原因。傳統(tǒng)球囊血管成形術(shù)對于內(nèi)膜增生型狹窄即時效果差，遠期通暢率低[4，5]。因此，藥物涂層球囊作為預防狹窄的優(yōu)選方案應運而生，目前最常用的涂層藥物為紫杉醇與西羅莫司。紫杉醇藥物涂層球囊可抑制血管壁內(nèi)膜增生狀態(tài)，減少再狹窄風險[6]。國內(nèi)關于使用紫杉醇作為活性藥物治療外周血管狹窄發(fā)生過敏反應的報道甚少。2021年5月我科發(fā)生1例終末期腎病使用紫杉醇藥物涂層球囊治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄引起過敏反應，報道如下，旨在為臨床用藥提供警示作用。

1 臨床資料

女，25歲，因眼瞼、雙下肢浮腫8年，左上肢AVF血流量下降1個月于2021年5月19日入院?；颊?年前出現(xiàn)蛋白尿，眼瞼、雙下肢水腫及尿量減少，伴血壓升高，尿蛋白(+++)，診斷為原發(fā)性腎病綜合征，予保腎利尿治療，當時診斷治療不祥。3年前右頸內(nèi)靜脈臨時導管行血液透析，同期行左上肢AVF成形術(shù)建立長期血液透析通路。1個月前血液透析時出現(xiàn)血流量下降，左上肢血管超聲提示左上肢AVFⅡ、Ⅳ型狹窄入住我科。既往無藥物及食物過敏史。入院后查體：輕度貧血貌，左上肢AVF術(shù)后改變，聽診雜音可，未捫及搏動。血紅蛋白114 g/L。血生化：尿素12.97 mmol/L，肌酐849.2 μmol/L。甲狀旁腺激素、血常規(guī)、凝血功能未見異常。尿素清除指數(shù)(KT/V)1.24。超聲顯示靶血管狹窄段內(nèi)徑2.9 mm，自然血流量404 ml/min，局部狹窄率超過附近正常血管管徑50%，診斷為左上肢AVF狹窄，即日行紫杉醇藥物涂層球囊血管成形術(shù)。以頭靜脈為穿刺點逆向進針，置入 45 cm親水導絲，沿導絲置入F6血管鞘，在超聲定位下確定導絲通過狹窄段，將5 mm球囊沿導絲置入靜脈, B超定位下見球囊中段位于狹窄部位時，壓力泵緩慢加壓至22 atm，持續(xù)2 min后泄壓，再反復上述操作2次(1 min、30 s)，然后退出球囊及導絲， 超聲下見狹窄病變糾正，血流信號充盈。術(shù)后復查超聲示狹窄處內(nèi)徑5.5 mm、血流量608 ml/min，均較術(shù)前顯著增加。術(shù)后10 min左右患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)多形性紅斑(圖1A)，伴瘙癢，面色潮紅，脈搏78次/min，呼吸20次/min，血壓122/74 mm Hg。給予吸氧，地塞米松磷酸鈉注射液5 mg靜脈注射，鹽酸苯海拉明注射液20 mg肌肉注射。約30 min后患者瘙癢癥狀消失，紅斑進行性消退(圖1B)。術(shù)后行過敏原檢測紫杉醇制劑(M5)88.00 IU/ml(我院參考值<0.35 IU/ml)。參照過敏診斷[7]：①根據(jù)患者病史和臨床表現(xiàn)，應用紫杉醇球囊期間出現(xiàn)過敏反應癥狀，經(jīng)抗過敏治療后癥狀緩解；②結(jié)合體外試驗生物學檢測，診斷為紫杉醇藥物涂層球囊過敏所致急性超敏反應。術(shù)后規(guī)律血液透析、控制血壓、糾正貧血治療。隨訪1個月未再出現(xiàn)上述過敏反應。

圖1 A.紫杉醇藥物涂層球囊血管成形術(shù)后10 min患者術(shù)區(qū)出現(xiàn)多形性紅斑，伴瘙癢；B.抗過敏治療30 min后患者瘙癢癥狀消失，紅斑進行性消退

2 討論

2.1 紫杉醇藥物涂層球囊致過敏反應的判定及脫敏治療

紫杉醇常見的不良反應之一是超敏反應，使紫杉醇臨床應用受到限制。最新研究表明[8～10]紫杉醇可作為藥物涂層球囊的負載藥物，可有效抑制平滑肌細胞的增殖和表型改變，廣泛用于外周動脈疾病的血管內(nèi)治療形式，既能通過釋放紫杉醇藥物發(fā)揮抗增殖抗炎特性，從而抑制新生內(nèi)膜增生和再狹窄，也可以避免血管內(nèi)放置異物減少靶血管的負荷效應。紫杉醇作為脂溶性抗增殖藥物在藥物涂層球囊擴張時可迅速被血管組織攝取，持續(xù)釋放抑制內(nèi)皮細胞增生，藥物短時間高濃度暴露即可阻斷早期增生啟動因子，發(fā)揮抗內(nèi)膜增生作用[11]。球囊材料長期與人體接觸其生物學安全性至關重要。隨著紫杉醇藥物涂層球囊的大量應用，球囊擴張后的過敏反應也不容忽視。不同的紫杉醇制劑需要不同的預處理方法，目前紫杉醇脂質(zhì)體超敏反應預處理指導意見仍建議使用地塞米松5～10 mg靜脈注射,苯海拉明50 mg肌肉注射，西米替丁300 mg靜脈注射[12]。從本例患者的表現(xiàn)可以看出，紫杉醇藥物涂層球囊引起的過敏反應既可以是靶血管局部，也可以是全身性的。該患者尿素清除指數(shù)>1.2，表明血液透析具有較好充分性，排除尿毒癥所致瘙癢。術(shù)前服用藥物為常用抗高血壓藥，術(shù)中未使用其他藥物，因此，可排除口服藥物所致過敏，且過敏現(xiàn)象發(fā)生時間與紫杉醇藥涂球囊藥物釋放的時間吻合，過敏部位與手術(shù)區(qū)域一致，初步可判定為紫杉醇藥涂球囊過敏所致。及時予以抗過敏治療后患者過敏癥狀逐漸消失，進一步確診為藥物球囊所致的不良事件。

2.2 紫杉醇藥物涂層球囊致過敏反應的文獻回顧

過敏反應是機體與抗原物質(zhì)在特定的條件下發(fā)生相互作用，導致異常的、過高的免疫應答，肥大細胞和嗜堿性粒細胞來源的介質(zhì)突然釋放到循環(huán)中，使機體生理功能紊亂。紫杉醇所致的過敏反應多為Ⅰ型變態(tài)反應，全身注射紫杉醇后過敏的發(fā)生率為1%～3%，主要變現(xiàn)為皮膚潮紅、血流動力學改變、支氣管痙攣性呼吸困難、肌肉骨骼疼痛、感覺異常和胃腸道癥狀等[13]，但紫杉醇藥物涂層球囊引起的引起的過敏反應報道較少。國外有3例紫杉醇球囊引起的急性超敏反應：1例采用紫杉醇洗脫球囊預處理股動脈狹窄，突然出現(xiàn)皮膚瘙癢、胸痛，期間觀察到心肌酶、肌鈣蛋白持續(xù)性升高，心電圖缺血性改變，并證實紫杉醇過敏，最終被診斷為庫尼斯綜合征[14]；1例采用紫杉醇藥物涂層球囊行腘動脈球囊擴張成形術(shù)，不久出現(xiàn)大腿紅斑，伴有躁動和心動過速[15]；1例采用紫杉醇藥物球囊行股動脈球囊擴張成形術(shù)，出現(xiàn)延遲性過敏反應，表現(xiàn)為下肢血管性皮疹[16]，后2例均有下肢血管支架植入史。綜上所述，雖然紫杉醇藥物涂層球囊相關的不良反應少見，但使用紫杉醇藥物涂層球囊進行相關治療出現(xiàn)過敏反應可將紫杉醇藥物涂層球囊過敏作為考慮的一方面，以防誤診誤治，延誤病情。

紫杉醇藥物涂層球囊是廣泛用于外周動脈疾病的血管內(nèi)治療，通過減少內(nèi)膜增生和再狹窄來改善血管通暢。本例紫杉醇藥物涂層球囊所致過敏反應，致敏原因是藥物還是聚合物涂層目前尚無定論，還需要進一步研究證實。