胡一淼 劉 獻 陳春雨 張 彪 顧江魁

(安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院心胸外科，阜陽 236000)

肺動脈癌栓是原發(fā)性肺癌相對少見的并發(fā)癥，常導致突發(fā)死亡。因胸部CT檢出率低，大部分最終由尸檢明確。合并肺癌栓者的最佳治療方案為手術為主的聯(lián)合治療，但自然生存期短，預后差。2019年9月，我科對1例因“右上肺結節(jié)”常規(guī)行右上肺葉切除時，術中偶然發(fā)現(xiàn)右肺動脈內一灰白腫物，術后病理提示鱗狀細胞癌，考慮肺動脈內癌栓形成，術后1年因腫瘤原位復發(fā)死亡，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者男，70歲。2018年9月因“間斷咯血8月余，再發(fā)2小時”入住我院呼吸內科，胸部增強CT(2018年9月29日)：右肺上葉前段、尖段支氣管增粗，管腔內低密度影，無明顯強化；右肺上葉見斑片狀高密度影，增強掃描雙肺內未見異常強化灶。支氣管鏡：右上葉前段支氣管黏膜充血水腫，可見鮮紅色血跡附著，余未見異常。因反復咯血、原因不明，為明確有無肺血管畸形，介入科會診(2018年10月16日)，局麻下行肺支氣管動脈造影，顯示右肺支氣管動脈增粗，走行迂曲紊亂，血管染色明顯，血管末端膨大，考慮為出血血管，經(jīng)微導管使用2支聚乙烯醇500-700 μm微球+20 ml造影劑混合注入栓塞，直徑5 mm彈簧圈加強栓塞，咯血癥狀明顯改善。2019年6月16日復查胸部CT平掃：右肺上葉尖段及前段支氣管周圍見增厚軟組織影，并見軟組織結節(jié)灶，大小約20 mm×13 mm，邊界不清，見長短毛刺，右肺上葉前段支氣管狹窄、閉塞，其旁可見增大淋巴結。2019年9月再次咯血，量不多，復查胸部CT示右上肺病變增大，門診以“右上肺占位性病變”收住我科。入院查體無特殊，全身淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。無吸煙、飲酒史，否認家族性腫瘤史。

2019年9月20日胸部增強CT(圖1、圖2)：右肺上葉尖段及前段支氣管周圍見增厚軟組織影，并見軟組織結節(jié)灶，大小約24 mm×15 mm，邊界不清，見長短毛刺，平掃CT值約19 HU，增強后動脈期約40 HU，靜脈期約51 HU，呈中度強化；右肺上葉前段支氣管狹窄、閉塞，其旁可見增大淋巴結；縱隔結構清晰，見多發(fā)腫大淋巴結。

圖1 術前胸部增強CT肺窗示右肺上葉尖段及前段支氣管周圍見增厚軟組織影，并見軟組織結節(jié)灶，邊界不清，見長短毛刺 圖2 術前胸部增強CT縱隔窗示右肺上葉軟組織結節(jié)灶呈中度強化 圖3 術中主肺動脈內見一灰白腫物(白色箭頭)圖4 肺動脈內腫物大體標本：灰白灰褐不規(guī)則組織，大小3.0 cm×2.0 cm×1.0 cm圖5 肺動脈內腫物病理：鏡檢為鱗狀細胞癌成分(HE染色 ×100) 圖6 術后11個月肺動脈CTA示腫瘤復發(fā)，侵及右肺動脈及上腔靜脈致其閉塞

2019年9月23日支氣管鏡：右上葉支氣管水腫狹窄，前段支氣管內見血性分泌物，余無異常。

止凝血四項纖維蛋白原5.02 g/L(正常值2～4 g/L)，余正常。超聲心動圖示輕度肺動脈高壓(37 mm Hg，正常值<25 mm Hg)，余檢查未見異常。腫瘤標志物及循環(huán)腫瘤細胞檢查，肺癌五項(癌胚抗原、細胞角蛋白19片段、神經(jīng)元特異性烯醇化酶、鱗狀上皮細胞癌抗原、胃泌素釋放肽前體)未見異常，葉酸受體陽性循環(huán)腫瘤細胞(folate receptor+circulating tumor cell，F(xiàn)R+CTC)8.8 FU/3 ml(參考范圍<8.7 FU/3 ml)。

術前診斷右上肺占位性病變(惡性可能，cT1cN0M0)。2019年9月27日在全麻下擬行單孔胸腔鏡下右肺上葉切除(備肺癌根治術)，切口位于右胸第5肋間腋中后線間長4 cm。探查：胸腔內稍粘連，右上肺肺門處見大小約2.5 cm×2 cm×2 cm占位灶，胸膜表面未見凹陷，肺裂未發(fā)育，肺門見多發(fā)腫大淋巴結，胸腔內無胸水。操作：打開前縱隔胸膜，游離出右上肺靜脈，繼續(xù)向上游離上肺動脈尖前支，見其周圍包繞多發(fā)腫大淋巴結與腫塊，尖前段動脈內有腫塊，不能分離，延長切口中轉開胸。見尖前段動脈被腫瘤完全侵犯包繞，肺動脈管腔內可觸及大小約2 cm×1 cm腫物，右上肺占位病灶侵犯右上葉主支氣管，決定行右上肺血管袖式+支氣管袖式切除：游離顯露出右上肺支氣管，剪刀剪斷；打開心包，游離出右肺動脈主干，使用魯米爾套線后阻斷，剪開右上肺尖前段動脈，主肺動脈與其連接處管腔有一致密新生物，與對側血管內膜無粘連，“V”形切除肺動脈腫物(圖3、圖4)，4-0 Prolene線縫合。楔形修剪上葉-中間段支氣管，3-0 Prolene線間斷縫合中間段支氣管與右側主支氣管，離斷上葉動脈后升支后取出上葉肺組織。肺內病灶術中冰凍病理示右上肺惡性腫瘤，傾向于非小細胞肺癌，繼續(xù)行淋巴結清掃術。術野徹底止血，沖洗胸腔，修補肺殘面，膨肺無明顯漏氣，置上、下胸管各一根。手術時間382 min，術中出血約100 ml，未輸血。

術中冰凍結果：1.(右肺上葉)惡性腫瘤，傾向為非小細胞性癌；2.支氣管殘端未見癌。術后常規(guī)病理診斷：1.(右上肺)低分化浸潤性鱗狀細胞癌伴壞死，腫塊大小約2.5 cm×2.0 cm×2.0 cm，未見神經(jīng)侵犯及脈管內癌栓，支氣管切緣未見癌；支氣管周淋巴結未見癌(0/1)；免疫組化結果：P63(+)，P40(+)，TTF-1(-)，Napsin-A(-)，Ki-67(+，約40%細胞)。2.(肺動脈內腫物)鏡檢為鱗狀細胞癌成分(圖5)。3.另送淋巴結未見癌(第2組0/8，第4組0/2，第7組0/9，第9組0/1，第10組0/4，第11組0/3)。

術后恢復順利，拒絕相關輔助治療，定期門診復查。術后6個月肺動脈CTA提示右肺門及縱隔腫塊，考慮腫瘤復發(fā)；術后11個月肺動脈CTA提示腫瘤復發(fā)致右肺動脈完全閉塞(圖6)。術后1年死亡。

2 討論

肺腫瘤栓塞是指在肺動脈內存在與轉移灶相分離的腫瘤細胞，其周圍間質的浸潤不典型，這是與肺轉移的區(qū)別[1]。

肺腫瘤栓塞常是惡性腫瘤的一個并發(fā)癥。尸檢報告顯示，實性腫瘤肺腫瘤栓塞的發(fā)生率為3%～26%[2,3]。常見的原發(fā)腫瘤是乳腺癌、胃癌、肝細胞癌、食管鱗癌、肺癌和胰腺癌。肺腫瘤栓塞的發(fā)病機制主要有3種[4]：①遠處器官的原發(fā)腫瘤栓塞到血流中，導致肺動脈閉塞而不受侵犯；②腫瘤細胞經(jīng)血液轉移停留在肺動脈內，導致肺動脈內血栓形成，血管阻塞；③原發(fā)或繼發(fā)性肺惡性腫瘤，病灶局部侵犯阻塞肺動脈。本例右肺動脈與原發(fā)肺內病灶較近，結合術中見尖前段動脈被腫瘤包繞侵犯及上述第3種機制，考慮腫瘤侵及肺動脈小分支管壁致主肺動脈內癌栓形成，且此機制可以解釋其與游離、質脆癌栓的區(qū)別；術后各組淋巴結病理檢查均為陰性，排除肺動脈內癌栓經(jīng)淋巴途徑轉移可能，結合循環(huán)腫瘤細胞檢測結果，第2種發(fā)病機制可能參與其中，即成簇腫瘤細胞駐留肺動脈。

肺腫瘤栓塞通常表現(xiàn)為亞急性、非特異性癥狀，大多數(shù)為咳嗽、呼吸困難、胸痛、心悸、暈厥等進行性加重癥狀，部分患者因肺動脈高壓表現(xiàn)為發(fā)紺、頸靜脈怒張或下肢水腫等[2,5]。病理診斷是金標準。少數(shù)患者死前可通過活檢獲得，部分因病情進展迅速，最終的確診主要是尸檢[5～7]。肺腫瘤栓塞在胸部CT中常顯示為小結節(jié)、樹芽征或串珠狀等非特異性表現(xiàn)。肺動脈造影可顯示血管內血栓形成，特征性表現(xiàn)為周圍肺動脈擴張、串珠樣改變[8]。對于上述檢查正常者，建議行核素肺灌注顯像檢查，如提示周圍多發(fā)亞段性缺損，通常被認為是腫瘤栓塞的典型表現(xiàn)[7]。當然，有條件者可以進行PET-CT檢查，有助于腫瘤栓塞與普通血栓的鑒別[9,10]。本例長期間斷咯血，胸部增強CT顯示肺動脈未見異常，術中偶然發(fā)現(xiàn)肺動脈內腫物，術后病理確診腫瘤栓塞。因胸部CT檢出率低，即使原發(fā)病灶較小，但近肺門處、與周圍血管邊界欠清、高度懷疑肺癌栓者，建議術前行肺動脈CTA或肺動脈造影檢查排除肺癌栓的存在。術前肺癌栓的檢出利于有效的術前規(guī)劃，減少術中突發(fā)意外風險。所以，對于癥狀反復、病程長的可疑肺癌栓患者，如條件允許，建議核素肺灌注顯像或PET-CT檢查進行鑒別診斷。

肺腫瘤栓塞預后差，外科手術是主要的治療方式[11]。大部分需要在體外循環(huán)輔助下緊急行肺栓塞取出手術。當存在手術禁忌時，可以考慮經(jīng)皮穿刺導管取栓術[11～13]。其次，應積極采用適當?shù)姆桨?即切除、放療、化療)治療原發(fā)腫瘤，不僅能控制原發(fā)病灶，還可使殘余肺腫瘤栓塞消失[11]。最后，由于腫瘤肺栓塞不受抗凝治療的影響，且存在增加出血風險，目前還沒有足夠的證據(jù)支持常規(guī)抗凝治療[12]。本例術后未行輔助治療，術后6個月定期復查提示右肺動脈癌栓處腫瘤復發(fā)，1年后右肺動脈完全閉塞并死亡。所以，合并肺癌栓者自然生存期較短，建議手術切除后接受放化療等輔助治療[14,15]。

總之，肺動脈癌栓原發(fā)灶來源于肺較少見，自然生存時間短，仍需探索有效的術前確診及治療方案。