朱 雋，劉 悅，陳淑霞，王 賢，鄭露妍，谷 劍

(1.河北醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，河北 石家莊 050017；2.河北北方學(xué)院 研究生院，河北 張家口 075000；3.河北省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)三科，河北 石家莊 050051)

不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina，UA)是在不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂或糜爛基礎(chǔ)上發(fā)生血小板聚集、并發(fā)血栓形成、冠狀動脈痙攣收縮、微血管栓塞導(dǎo)致急性或亞急性心肌供氧減少和缺血加重所致，隨疾病進(jìn)展易發(fā)生心肌梗死、心力衰竭甚至死亡[1]。有研究表明，冠狀動脈病變嚴(yán)重的UA患者早期接受經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)能顯著降低1年的心臟缺血事件發(fā)生率(如急性心肌梗死發(fā)生率下降6.5%，心絞痛復(fù)發(fā)率降低22.3%)，提高生存率[2]。故臨床上早期簡易評估UA患者冠脈病變程度對冠脈病變嚴(yán)重者盡早接受血運(yùn)重建治療、改善預(yù)后有著重要意義。

近年來，載脂蛋白B/載脂蛋白A1(apolipoprotein B/apolipoprotein A1，ApoB/ApoA1)比值與冠心病(coronary heart disease，CHD)間的研究日益增多。有學(xué)者指出ApoB/ApoA1比值對CHD冠脈病變程度的預(yù)測價(jià)值顯著優(yōu)于傳統(tǒng)血脂指標(biāo)[3]，然而目前關(guān)于該比值預(yù)測UA患者冠脈病變程度的研究尚未見報(bào)道。本研究旨在探討ApoB/ApoA1比值對UA患者冠脈病變程度的預(yù)測價(jià)值。

1 資料與方法

1.1研究對象 回顧性分析2019年10月至2021年8月于河北省人民醫(yī)院心血管內(nèi)科住院治療并接受冠狀動脈造影檢查的176名UA患者，其診斷均由固定的2名醫(yī)師作出。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者因心絞痛(包括靜息型心絞痛、初發(fā)型心絞痛、惡化型心絞痛)住院治療且診斷為UA，并完善冠狀動脈造影檢查；②診斷符合2016年《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[4]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者既往有心肌梗死病史、接受過PCI或冠脈旁路移植術(shù)；②合并感染、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重心律失常、低血壓、貧血及低氧血癥等可誘發(fā)心絞痛發(fā)作的因素；③合并嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤等；④臨床資料不完善。

1.2資料收集和分組 收集入組患者的臨床資料，記錄性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、心率、血壓、合并癥(高血壓、糖尿病)及吸煙、飲酒情況等一般資料；空腹血糖，總膽固醇(total cholesterol，TC)，甘油三酯(triglycerides，TG)，低密度脂蛋白膽固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)，高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)，極低密度脂蛋白膽固醇(very low density lipoprotein cholesterol，VLDL-C)，脂蛋白a(lipoprotein a，LPa)，載脂蛋白B(apolipoprotein B，ApoB)，載脂蛋白A1(apolipoprotein A1，ApoA1)，尿酸，肌酐等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。查閱患者冠狀動脈造影資料，以冠脈Gensini評分[5-6]量化冠脈病變程度：將冠脈血管分為14個(gè)節(jié)段，各節(jié)段權(quán)重系數(shù)：左主干為5，前降支近段、回旋支近段為2.5，前降支中段為1.5，前降支遠(yuǎn)段、第1對角支、回旋支遠(yuǎn)段、鈍緣支、后降支及右冠脈近、中、遠(yuǎn)段均為1，第2對角支及后側(cè)支為0.5。冠脈病變狹窄程度計(jì)分：無狹窄為0分，狹窄程度≤25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為4分，76%～90%為8分，91%～99%為16分，100%為32分。冠脈節(jié)段評分=相應(yīng)節(jié)段權(quán)重系數(shù)×該段病變最狹窄處計(jì)分，Gensini評分為各冠脈節(jié)段評分之和。以UA患者Gensini評分中位數(shù)將其分為兩組，即高Gensini評分組(Gensini評分≥40)和低Gensini評分組(Gensini評分<40)。

2 結(jié) 果

2.1高Gensini評分組與低Gensini評分組臨床資料比較 兩組間性別、年齡、BMI、心率、血壓、合并高血壓比例、糖尿病比例、吸煙者比例及飲酒者比例等一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。高Gensini評分組空腹血糖、TG、TC、LDL-C、VLDL-C、ApoB、ApoB/ApoA1比值明顯高于低Gensini評分組，而HDL-C、ApoA1明顯低于低Gensini評分組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組間肌酐、尿酸、LPa差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 高Gensini評分組與低Gensini評分組臨床資料比較

2.2ApoB/ApoA1比值與UA患者Gensini評分的相關(guān)性分析 UA患者冠脈病變Gensini評分與ApoB/ApoA1比值呈正相關(guān)(r=0.321，P<0.01)；與ApoB呈正相關(guān)(r=0.259，P=0.001)；與LDL-C呈正相關(guān)(r=0.211，P=0.005)；與ApoA1呈負(fù)相關(guān)(r=-0.181，P=0.016)，見圖1。

圖1 ApoB、ApoA1及其比值與Gensini評分的相關(guān)性

2.3Gensini評分的二元多因素Logistic回歸分析 以Gensini評分作為因變量(高Gensini評分=1，低Gensini評分=0)。經(jīng)篩選后納入的自變量有性別、年齡、BMI、合并癥(高血壓、糖尿病)、吸煙、空腹血糖、TG、TC、HDL-C、LDL-C、VLDL-C、ApoB、ApoA1、ApoB/ApoA1比值及LPa，其中定義女性=0，男性=1；無高血壓、糖尿病及吸煙史為0，有為1；BMI以23.9 kg/m2、27.9 kg/m2為界值依次賦值0=正常，1=超重，2=肥胖；年齡以65歲為界值分為兩組，ApoB/ApoA1比值以其中位數(shù)分為兩組，余變量分別以臨床中具備診斷及治療意義的界值或中位數(shù)分為兩組，數(shù)值較低組為0，數(shù)值較高組為1。結(jié)果顯示以逐步向前法校正性別、空腹血糖、LDL-C、ApoB等因素后僅ApoB/ApoA1比值進(jìn)入模型，表明ApoB/ApoA1比值是UA患者冠脈嚴(yán)重病變(Gensini評分≥40)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=4.593，95%CI=2.434-8.664，P<0.01)，見表2。

表2 高Gensini評分的二元多因素Logistic回歸分析

2.4ApoB/ApoA1比值對高Gensini評分的診斷價(jià)值 以Gensini評分高低將ApoB/ApoA1比值、ApoB、LDL-C、TG、TC等進(jìn)行ROC曲線分析，分別評價(jià)各指標(biāo)對高Gensini評分的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示ApoB/ApoA1比值的曲線下面積(area under curve，AUC)為0.723(P<0.01)，高于其他分析指標(biāo)，其最佳診斷閾值為0.69，敏感度為0.644，特異度為0.742，見表3、圖2。

表3 ROC曲線分析結(jié)果

圖2 ROC曲線分析結(jié)果

3 討 論

本研究共納入176名UA患者，采用Gensini評分量化冠脈病變程度，并以此評分中位數(shù)將其分為兩組。組間分析發(fā)現(xiàn)，高Gensini評分組的ApoB/ApoA1比值水平明顯高于低Gensini評分組(P<0.01)，提示ApoB/ApoA1比值與UA的發(fā)展、冠脈病變程度密切相關(guān)，這與張洋等[7]在CHD人群中的發(fā)現(xiàn)一致。相關(guān)性分析顯示UA患者冠脈病變Gensini評分與ApoB/ApoA1比值呈正相關(guān)(r=0.321，P<0.01)，提示該比值升高在一定程度上反映了UA患者冠脈病變愈加嚴(yán)重。王曉旭等[8]在CHD人群中發(fā)現(xiàn)ApoB/ApoA1比值同樣與Gensini評分呈正相關(guān)(r=0.320，P<0.01)，這與本研究結(jié)果一致且相關(guān)系數(shù)相近，而Hong[9]和Yaseen等[10]雖然分別在穩(wěn)定型心絞痛、急性冠脈綜合征人群中有相同發(fā)現(xiàn)，但相關(guān)系數(shù)(r=0.16；r=0.73，均P<0.05)有較大差別，考慮可能與各研究人群CHD分型、病情嚴(yán)重度、樣本來源不同相關(guān)。

本研究進(jìn)一步采用二元多因素Logistic回歸模型對高Gensini評分進(jìn)行分析，經(jīng)逐步向前法校正自變量后僅ApoB/ApoA1比值進(jìn)入模型(OR=4.593，95%CI=2.434-8.664，P<0.01)，表明ApoB/ApoA1比值是UA患者冠脈嚴(yán)重病變(Gensini評分≥40)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對冠脈病變程度具有一定的預(yù)測價(jià)值。這與Song等[11]在CHD人群中的發(fā)現(xiàn)相一致，而其他血脂指標(biāo)(如LDL-C、HDL-C、ApoB等)未能最終納入模型，理論上也是合理的。在每一分子低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、中間密度脂蛋白、極低密度脂蛋白及LPa中均含有一分子ApoB，其中約90%的ApoB分布在LDL中，而LDL顆粒攜帶的膽固醇量并不固定，因此ApoB較LDL-C能更準(zhǔn)確反映LDL水平。ApoB能夠與LDL受體特異性結(jié)合，介導(dǎo)外周組織對LDL-C的攝取，還可協(xié)助LDL-C進(jìn)入動脈內(nèi)膜下層，促進(jìn)LDL-C氧化、炎癥反應(yīng)發(fā)生及動脈粥樣硬化斑塊形成，可反映個(gè)體產(chǎn)生動脈粥樣硬化的趨勢強(qiáng)弱[12-13]。ApoA1作為HDL-C的主要載脂蛋白，通過激活血漿卵磷脂-膽固醇脂肪?；D(zhuǎn)移酶，將組織內(nèi)多余的膽固醇酯轉(zhuǎn)運(yùn)至肝臟代謝，起到清除肝外組織膽固醇、減少動脈平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞內(nèi)膽固醇的作用，同時(shí)還具有抑制炎癥因子表達(dá)及抗氧化作用，從而表現(xiàn)出抗動脈粥樣硬化的效能，反映了個(gè)體抗動脈粥樣硬化的趨勢強(qiáng)弱[13-15]。因此ApoB/ApoA1比值可反映個(gè)體致動脈粥樣硬化趨勢與抗動脈粥樣硬化趨勢相互作用的強(qiáng)弱關(guān)系，較傳統(tǒng)血脂指標(biāo)更能揭示動脈粥樣斑塊發(fā)生發(fā)展中的復(fù)雜機(jī)制。

本研究還采用ROC曲線分析了ApoB/ApoA1比值及其他血脂相關(guān)指標(biāo)對高Gensini評分的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示ApoB/ApoA1比值的AUC為0.723(P<0.01)，具有一定的診斷價(jià)值，其最佳診斷閾值為0.69，相對應(yīng)的敏感度為0.644，特異度為0.742，即當(dāng)ApoB/ApoA1比值>0.69時(shí)，更傾向于認(rèn)為UA患者冠脈病變嚴(yán)重(Gensini評分≥40分)。此外，有學(xué)者在CHD人群中發(fā)現(xiàn)該比值對Gensini評分水平同樣具有診斷價(jià)值[16]。在結(jié)果中我們還發(fā)現(xiàn)ApoB/ApoA1比值對高Gensini評分的診斷價(jià)值優(yōu)于ApoB及LDL-C等血脂指標(biāo)，考慮原因?yàn)榍笆鲋刑岬降腁poB及LDL-C水平僅提示機(jī)體致動脈粥樣硬化的趨勢強(qiáng)弱，而ApoB/ApoA1比值囊括了ApoB與ApoA1，是對機(jī)體內(nèi)導(dǎo)致和抵抗動脈粥樣硬化因素的綜合考量。

綜上所述，ApoB/ApoA1比值與UA患者冠脈病變程度呈正相關(guān)，是UA患者冠脈嚴(yán)重病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且對其具有一定的診斷和預(yù)測價(jià)值。由于ApoB/ApoA1比值作為臨床易獲取的、較為經(jīng)濟(jì)的化驗(yàn)指標(biāo)，在臨床工作，尤其是基層診療中，可輔助早期評估UA患者病情及冠脈病變程度，有助于作出更為準(zhǔn)確的臨床建議及診療決策，提高UA患者接受血運(yùn)重建治療的及時(shí)性。

此外，本研究尚存在一定的局限性。本研究為單中心回顧性研究，可能產(chǎn)生一定的偏倚，尚需臨床多中心前瞻性研究進(jìn)一步探討及驗(yàn)證。