夏 菁，陳繆存，林 敏，郝又國

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海 200060)

肌痙攣是腦卒中引發(fā)的常見功能性障礙，目前的臨床治療方法很多，如藥物治療、肉毒素注射、康復(fù)治療、外科手術(shù)等，都有一定的效果[1]。近年來，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS)作為一種新的治療方法，由于其不良反應(yīng)小，無痛無創(chuàng)傷等優(yōu)點而被應(yīng)用于肌痙攣的治療，受到廣泛關(guān)注[2]。rTMS是研究大腦功能的重要方法，在臨床也廣泛用于神經(jīng)和精神性疾病的治療[3]。腦半球間抑制模型認為腦卒中后運動功能的恢復(fù)與腦半球間不對稱抑制和皮質(zhì)運動興奮性的再平衡有關(guān)[4]。這個模型使用神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)抑制未受影響的運動皮層興奮性和促進受影響的運動皮層興奮性的基本原理[5]。目前，學(xué)界認為高頻rTMS對皮層興奮性有易化作用，低頻rTMS則表現(xiàn)為對皮層的抑制作用，均可通過改變大腦皮層興奮性，調(diào)節(jié)半球間的抑制平衡，改善肌痙攣狀態(tài)，促進腦卒中后的臨床康復(fù)[6]。

近年來，研究報道大腦運動皮層的患側(cè)高頻rTMS和健側(cè)低頻rTMS均可以明顯改善腦卒中患者的運動功能障礙[7]。然而，很少有研究對比這兩種rTMS方案治療腦卒中后肢體痙攣的療效。本課題通過研究患側(cè)高頻rTMS和健側(cè)低頻rTMS治療腦卒中后肌痙攣的臨床療效，為此類患者的康復(fù)治療提供新的治療策略和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選取2019年11月至2020年9月就診于上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院康復(fù)科診斷為腦卒中后肌痙攣患者54例，納入標準：①年齡45～75歲；②腦卒中后0.5～6個月;③初次單側(cè)發(fā)病或既往發(fā)病未遺留神經(jīng)功能障礙；④意識清晰，無嚴重精神和感覺障礙；⑤改良Ashworth痙攣量表(MAS)評分≥1+級；⑥入選者簽署知情同意書。排除標準：①有癲癇病史；②重要臟器功能障礙如心臟、顱腦、頸椎結(jié)構(gòu)和功能缺陷；③存在其他原因?qū)е碌倪\動和神經(jīng)損傷；④不能配合和耐受治療的患者。按照完全隨機設(shè)計分組法將符合納入標準的患者分成3組，高頻rTMS治療組(高頻組)、低頻rTMS治療組(低頻組)和對照組，3組間一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 3組基本資料

1.2研究方法

1.2.1治療方案 所有患者常規(guī)給予腦卒中后二級預(yù)防用藥結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練，包括抗痙攣運動練習、氣壓治療儀治療以及日常生活活動能力訓(xùn)練等治療。其中，高頻組給予患側(cè)腦高頻(10 Hz)rTMS刺激，低頻組給予健側(cè)腦低頻(1 Hz)rTMS刺激，對照組不接受rTMS刺激。所有治療每天1 次，每周治療5 天，連續(xù)治療4周。每周行腦電圖檢查一次。

1.2.2rTMS刺激方案 采用美國Magwenture公司生產(chǎn)的Magpro×100型經(jīng)顱磁治療儀(配備表面肌電檢測裝置)行rTMS刺激。治療按照rTMS指南進行，強調(diào)患者的主動參與和避免異常運動，嚴密觀察治療過程中患者的不良反應(yīng)情況。①高頻組：靶點為患側(cè)皮層運動功能M1區(qū)，頻率10 Hz，每串脈沖數(shù)30個，串數(shù)40個，串間隔時間30 s，刺激強度為90%單脈沖刺激運動閾值(MT)。② 低頻組：靶點為健側(cè)皮層運動功能M1區(qū)，頻率1 Hz，每串脈沖數(shù)100個，串數(shù)12個，串間隔時間5 s，刺激強度為90%單脈沖刺激運動閾值(MT)。

1.3評估方法 治療前后，對患者的運動功能和運動傳導(dǎo)功能進行評估，包括改良Ashoworth痙攣量表(MAS)評分、臨床痙攣指數(shù)(clinic spasticity index, CSI)、上肢簡化Fugl-Meyer運動功能量表(Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評分、改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index, MBI)、運動誘發(fā)電位(MEP)潛伏期和運動傳導(dǎo)時間(CMCT)等，治療師單盲測試。所有評定由同一治療師完成并由同一康復(fù)醫(yī)師再次評定核對。

2 結(jié) 果

2.1運動功能評估 治療前，患者各評估項差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，患者上肢FMA評分、MBI評分顯著升高，屈腕MAS、CSI指數(shù)顯著降低；且高頻組、低頻組的上肢FMA評分、MBI評分顯著高于對照組，屈腕MAS、CSI指數(shù)顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果表明，高頻組和低頻組患者治療后的運動功能和肌痙攣改善情況均優(yōu)于對照組，且高頻組治療效果更明顯，見表2。

表2 3組運動功能評估比較分)

2.2CMCT和MEP潛伏期評估 治療前，患者運動傳導(dǎo)功能差異無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后，患者MEP潛伏期和CMCT時間顯著降低，高頻組、低頻組的CMCT時間、MEP時間減少均顯著高于對照組，且高頻組效果更為明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 MEP潛伏期和CMCT時間

2.3不良反應(yīng) 治療期間，高頻組和低頻組治療方法的安全性均較好，高頻組有2例、低頻組有1例暫時性頭痛，無誘發(fā)癲癇的病例發(fā)生。

3 討 論

研究表明腦卒中后的1～4周是痙攣較為高發(fā)的時間段[8]，與腦卒中后大腦缺血性損傷致雙側(cè)大腦半球發(fā)生興奮性失衡有關(guān)，即患側(cè)大腦半球的興奮性下降可致其對健側(cè)半球的抑制作用減弱、健側(cè)大腦半球?qū)紓?cè)半球的抑制作用相對增強而誘發(fā)雙側(cè)半球間平衡狀態(tài)發(fā)生的病理性改變，繼而導(dǎo)致雙側(cè)大腦皮質(zhì)興奮及抑制的不對稱性，最終影響患側(cè)半球的運動功能[9-10]。

研究顯示rTMS是一種通過激活、抑制或干擾神經(jīng)皮層網(wǎng)絡(luò)活動，修改大腦功能而被廣泛用于抑郁癥和慢性疼痛綜合征等疾病的治療手段之一[11]；近年來隨著該技術(shù)的廣泛使用，不斷發(fā)現(xiàn)rTMS能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，反復(fù)刺激可以降低突觸傳導(dǎo)閾值而增加突觸活躍性，繼而形成新的傳導(dǎo)通路，因此rTMS的使用利于腦卒中患者運動功能的恢復(fù)[12-13]；雖然rTMS對卒中后上肢痙攣減少和運動功能的有益作用已在以往的研究中得到證實，但rTMS的刺激部位、刺激頻率等問題尚未形成共識，需要通過大量的臨床研究循證并標準化[14-15]。本研究結(jié)果表明健側(cè)半球低頻rTMS和患側(cè)半球高頻rTMS刺激均可明顯改善患者肢體運動功能評分，明顯縮短MEP潛伏期和CMCT；其原因與腦卒中早期低頻和高頻rTMS均可通過調(diào)節(jié)運動皮層的激活、加強或減弱中樞神經(jīng)系統(tǒng)的代償作用來改善運動功能有關(guān)，例如高頻rTMS可在同側(cè)運動區(qū)表現(xiàn)出顯著皮質(zhì)興奮性和運動誘發(fā)fMRI激活，而低頻rTMS組則在對側(cè)運動區(qū)表現(xiàn)出顯著皮質(zhì)興奮性和運動誘發(fā)fMRI激活且健側(cè)低頻rTMS通過增強同側(cè)運動和前運動區(qū)域的神經(jīng)元活動而利于促進急性腦卒中患者麻痹肢體功能恢復(fù)，可見低頻與高頻均是通過調(diào)節(jié)雙側(cè)大腦半球間的興奮與抑制狀態(tài)而發(fā)揮其作用，實現(xiàn)患側(cè)運動功能的恢復(fù)。本研究進一步比較高頻和低頻rTMS治療腦卒中后肌痙攣臨床效果，結(jié)果顯示患側(cè)高頻rTMS(10 Hz)對腦卒中后肌痙攣的治療效果優(yōu)于健側(cè)低頻rTMS(1 Hz)，與Sasaki等[16]學(xué)者研究認為患側(cè)高頻rTMS組比健側(cè)低頻rTMS組更有利于腦卒中早期患者上肢運動功能改善等結(jié)果具有一致性。其原因可能與患側(cè)高頻rTMS能夠產(chǎn)生易化興奮作用且能夠顯著提升腦卒中病灶部位三磷酸腺苷含量和微管結(jié)合蛋白2表達、進一步激活內(nèi)源性神經(jīng)干細胞(NSCs)增殖、促進神經(jīng)營養(yǎng)因子合成等因素不無關(guān)系，最終使得患側(cè)高頻rTMS作用效果更優(yōu)于健側(cè)低頻rTMS。

本研究結(jié)果表明，患側(cè)高頻和健側(cè)低頻rTMS均可安全、有效治療腦卒中后肌痙攣，減輕患者上肢屈肘肌和下肢痙攣指數(shù)，改善運動功能及活動能力，縮短MEP潛伏期和CMCT，且患側(cè)高頻rTMS治療較健側(cè)低頻rTMS的治療效果更優(yōu)。但另一項研究亦表明缺血性中風患者中，健側(cè)1 Hz rTMS比對側(cè)3 Hz rTMS在促進上肢運動表現(xiàn)方面產(chǎn)生更深刻的影響[17]，Sasaki等[18]研究發(fā)現(xiàn)急性腦卒中偏癱患者雙側(cè)rTMS更能改善患側(cè)上肢功能評分，與本研究存在一定差異性，其原因可能與納入病例數(shù)量、標準等存在一定關(guān)聯(lián)性，因此仍需進一步擴大樣本數(shù)量、細化病灶部位等以提高結(jié)論可靠性，繼而為服務(wù)臨床提供更多參考依據(jù)。