李揚帆, 李 健

(1.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生學(xué)院，遼寧 錦州 121000；2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 121000)

視神經(jīng)脊髓炎(neuromyelitis optica, NMO)，又稱Devic病，是一種自身抗體介導(dǎo)、以體液免疫為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nerous system, CNS)高致殘性和高復(fù)發(fā)率的自身免疫炎性脫髓鞘疾病[1]。特異性標(biāo)志物NMO-IgG的發(fā)現(xiàn)及其后來確認(rèn)為抗水通道蛋白4(AQP4)抗體的研究，使得NMO在發(fā)病機(jī)制、診斷及治療上取得重大進(jìn)步[2-3]。2015年國際診斷小組根據(jù)血清AQP4抗體的存在與否分為血清AQP4抗體(+)與血清AQP4抗體(-)的標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步將NMO擴(kuò)充為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD)，并總結(jié)了NMOSD的多項核心癥狀[4]。

NMOSD的病程絕大多數(shù)呈復(fù)發(fā)緩解型，且隨著發(fā)病次數(shù)的增加，視神經(jīng)、神經(jīng)功能損害會越來越重，盡管激素、丙種球蛋白、免疫抑制劑等治療已應(yīng)用于臨床，但絕大多數(shù)NMOSD出院時仍不能完全恢復(fù)正常[5]。因此研究影響NMOSD疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后的臨床指標(biāo)對于NMOSD病情判斷至關(guān)重要。NMOSD伴隨抗體的不同可能會導(dǎo)致不同的疾病嚴(yán)重程度[6]。另外，也有學(xué)者認(rèn)為白蛋白指數(shù)(血清/腦脊液白蛋白)可以代表NMOSD發(fā)病過程中的血腦屏障破壞程度，并與NMOSD的疾病嚴(yán)重程度有關(guān)[7]。

本研究通過回顧性分析就診于錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的61例NMOSD患者，總結(jié)NMOSD的一般臨床發(fā)病規(guī)律，并對NMOSD外周血中炎性細(xì)胞計數(shù)及疾病嚴(yán)重程度變化的預(yù)測價值加以完善，為其診斷和治療提供新的思路。

1 資料與方法

1.1病例選擇 選擇2017年6月至2021年6月在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院首次確診的NMOSD患者61例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有入組患者均滿足2015年國際NMO診斷小組(IPND)制定的NMOSD診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)所有NMOSD患者均處于NMOSD發(fā)病急性期內(nèi)，急性期被定義為臨床上出現(xiàn)新的神經(jīng)異常癥狀持續(xù)超過24 h或原有癥狀惡化超過24 h，MRI表現(xiàn)為長T1長T2信號的與癥狀相關(guān)的異常病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往有影響擴(kuò)展殘疾狀態(tài)量表評分(expanded disability status scale，EDSS)、改良Rankin評分(MRS)、視力及神經(jīng)功能缺損、炎性細(xì)胞計數(shù)的其他基礎(chǔ)疾病患者；(2)住院前已使用激素、免疫抑制劑等藥物治療者。并選取同期與NMOSD組年齡、性別相匹配的61例健康體檢者作為對照組，排除NMOSD及患有上述其他疾病患者。所有患者至少由兩名主任醫(yī)師做出診斷，本研究經(jīng)錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(批件號：202226)。

1.2研究方法

1.2.1臨床資料采集 記錄所有研究對象性別、年齡、首次發(fā)病年齡、現(xiàn)病史、既往史，血清及腦脊液AQP4抗體、其他自身免疫抗體狀態(tài)，出院情況等；并由兩位神經(jīng)內(nèi)科高年資主治醫(yī)生獨立完成對NMOSD患者進(jìn)行入院時EDSS評分。

1.2.2標(biāo)本采集及觀察指標(biāo) 采集所有研究對象入院時晨起空腹靜脈血2 ml檢測血液炎性指標(biāo)，從化驗中選取中性粒細(xì)胞計數(shù)、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)、單核細(xì)胞計數(shù)、淋巴細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、尿酸(UA)計數(shù)、胱抑素C(CysC)計數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)計數(shù)記錄下來，并計算中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(NLR)、嗜酸性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(ELR)、單核細(xì)胞淋巴細(xì)胞比率(MLR)、血小板淋巴細(xì)胞比率(PLR)。

1.2.3神經(jīng)功能缺損評分及分組 入院時對患者進(jìn)行EDSS評分，總分0～10分，根據(jù)入院時EDSS評分將NMOSD患者分為輕癥組(EDSS≤3.5分)和中重癥組(EDSS>3.5分)。

2 結(jié) 果

2.1基本資料 共納入61例NMOSD患者，其中男10例，女51例，年齡25～84歲，平均(50.48±13.72)歲。EDSS評分為(5.37±2.48)分。AQP4抗體陽性組53例，AQP4抗體陰性組8例。合并其他自身免疫抗體的患者20例。

2.2NMOSD組與對照組各項指標(biāo)比較 兩組UA、CysC水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組CRP、NLR、ELR、MLR、PLR指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床特點比較

2.3性別、年齡、伴隨抗體與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系 61例NMOSD患者中，輕癥組25例，中重癥組36例。兩亞組在性別、首次發(fā)病年齡、AQP抗體陽性上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在合并其他自身免疫抗體上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，合并其他抗體的NMOSD患者更易發(fā)展成中重癥，見表2。

表2 NMOSD兩亞組性別、年齡、抗體陽性率比較

2.4免疫炎性指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系 輕癥NMOSD組與中重癥NMOSD組相比，NLR、ELR差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，CRP、MLR、PLR差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 NMOSD兩亞組免疫炎性細(xì)胞水平比較

2.5影響NMOSD病情嚴(yán)重程度的危險因素 將上述單因素分析中與NMOSD嚴(yán)重程度相關(guān)的指標(biāo)納入二元Logsitic回歸分析為自變量，病情嚴(yán)重程度(輕癥組=1，中重癥組=2)作為因變量，結(jié)果表明NLR(OR=4.082，95%CI=0.970-7.177，P=0.035)、ELR(OR=5.541，95%CI=0.001-8.225，P=0.045)、合并其他抗體(OR=-2.255，95%CI=0.002-4.997，P=0.038)是NMOSD病情嚴(yán)重程度的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 影響病情嚴(yán)重程度指標(biāo)的二元Logsitic回歸分析

2.6NLR、ELR對NMOSD病情嚴(yán)重程度的預(yù)測價值 對NLR、ELR及其聯(lián)合作用進(jìn)行ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，NLR聯(lián)合ELR是綜合效能最高的評價病情嚴(yán)重程度變化的敏感指標(biāo)(曲線下面積=0.885，約登指數(shù)=0.691，臨界值=0.299，敏感度=0.926，特異度=0.765)。這表明NLR和ELR聯(lián)合作用>0.299時，提示炎癥變化失衡明顯，可以作為評價疾病有中重型發(fā)展傾向的有效指標(biāo)，見表5，圖1。

表5 影響病情嚴(yán)重程度各項指標(biāo)比較

圖1 NLR聯(lián)合ELR評價病情嚴(yán)重程度變化的ROC曲線

3 討 論

NMOSD的發(fā)病病因尚不明確?？赡芘c雌激素水平、妊娠、維生素D水平、基因易感性、感染因素均有關(guān)系[8]。血清低維生素D水平、低T3水平可能是NMOSD病情嚴(yán)重程度的獨立危險因素[9-10]。NMOSD的發(fā)病機(jī)制仍需完善。目前認(rèn)為NMOSD通過抗原-抗體結(jié)合機(jī)制靶向攻擊星形膠質(zhì)細(xì)胞，這一反應(yīng)引起包括中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞在內(nèi)的免疫炎性細(xì)胞浸潤，通過釋放IL-6、IL-27在內(nèi)的細(xì)胞因子形成體液免疫并形成聚合效應(yīng)，通過這一系列炎癥反應(yīng)對NMOSD患者的星形膠質(zhì)細(xì)胞聚集的部位產(chǎn)生破壞，在臨床上體現(xiàn)為視力、感覺、運動等被破壞系統(tǒng)的殘疾[11]。劉苗等[12]證明IL-6、IL-27表達(dá)水平可能與NMOSD的疾病嚴(yán)重程度、預(yù)后有關(guān)。在臨床工作中需要一個更簡易的指標(biāo)去判斷病情變化，而NLR、ELR通過反映機(jī)體內(nèi)炎癥平衡破壞的狀態(tài)，更直觀、快速、便捷地評估疾病嚴(yán)重程度。

NMOSD往往與多種自身免疫疾病共存并合并有其他自身免疫抗體，有關(guān)機(jī)制尚不明確，猜測可能用遺傳易感性、體液免疫擴(kuò)大化、抗體之間的分子模擬效應(yīng)、其他自身免疫抗體破壞血腦屏障來解釋共存關(guān)系[13]。在多因素分析中，合并其他自身免疫抗體陽性也是疾病嚴(yán)重程度(OR=2.255，95%CI=0.002-4.997，P=0.038)的獨立危險因素。這表明，合并其他自身免疫抗體的患者更易發(fā)展為中重度殘疾，這與Pereir等[14]的研究結(jié)論相一致。不同自身免疫抗體的種類也可能導(dǎo)致不同的殘疾程度。賈紅娟等[15]認(rèn)為抗核抗體陽性的NMOSD患者可能有更差的疾病殘疾程度。Masuda等[7]認(rèn)為伴有抗甲狀腺抗體的患者視力損害更差。關(guān)于NMOSD患者合并出現(xiàn)的不同其他自身免疫抗體對患者造成影響的機(jī)制仍有待于今后臨床工作者的不斷探討。

在對NMOSD的動物腦組織活檢中發(fā)現(xiàn)，大量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、嗜酸性細(xì)胞浸潤在星形膠質(zhì)細(xì)胞周圍[16]。這說明，這些免疫炎性細(xì)胞均參與了NMOSD患者中抗體對靶細(xì)胞的破壞。目前有兩種中性粒細(xì)胞對NMOSD患者產(chǎn)生破壞的機(jī)制。Saadoun等[17]認(rèn)為中性粒細(xì)胞通過抗體-補(bǔ)體-中性粒細(xì)胞軸影響星形膠質(zhì)細(xì)胞，抗原抗體結(jié)合后分泌C5a，進(jìn)而募集和預(yù)激活中性粒細(xì)胞。Piatek等[18]則認(rèn)為，在中性粒細(xì)胞升高的環(huán)境中谷氨酸穩(wěn)態(tài)才能被破壞，進(jìn)而損傷星形膠質(zhì)細(xì)胞。另外，血清IL-6、IL-27對NMOSD與疾病病情、預(yù)后的影響也說明淋巴細(xì)胞參與了NMOSD的病情進(jìn)展和演變[19]。多項研究表明，在NMOSD患者中嗜酸性粒細(xì)胞浸潤明顯高于其他包括多發(fā)性硬化癥(MS)在內(nèi)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病[20-21]。Correale等[22]通過建立小鼠模型發(fā)現(xiàn)，嗜酸性粒細(xì)胞在腦組織中浸潤越多，病情越重。研究表明，CCL13(C-C motif chemokine ligand 13)與NMOSD病情進(jìn)展變化相關(guān)，而其正是通過與嗜酸性粒細(xì)胞表面高表達(dá)的CCR3(C-C motif chemokine receptor 3)相互作用并對嗜酸性粒細(xì)胞招募形成正反饋而發(fā)揮作用。而CCR3不僅可以表達(dá)在嗜酸性細(xì)胞，還可以表達(dá)在Th2淋巴細(xì)胞上，這些細(xì)胞在疾病進(jìn)展中還可以通過分泌細(xì)胞因子來形成正反饋，進(jìn)一步增強(qiáng)體液免疫的效應(yīng)[23]。

中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞在體液免疫中發(fā)揮著重要作用。中性粒細(xì)胞作為免疫應(yīng)答的先驅(qū)，不僅分泌大量炎性介質(zhì)，同時活化的淋巴細(xì)胞釋放超氧自由基和蛋白酶，它們之間的平衡遭到破壞是炎性反應(yīng)的基礎(chǔ)。NLR可作為一種評價炎癥反應(yīng)的指標(biāo)，與多種自身免疫性疾病有關(guān)，如MS[24]、干燥綜合征[25]以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[26]。目前認(rèn)為NMOSD的發(fā)病機(jī)制主要以AQP4抗體介導(dǎo)的體液免疫機(jī)制為主，而中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間的平衡破壞是其病理生理基礎(chǔ)之一，NLR值可反映中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞平衡破壞程度。另外，嗜酸性粒細(xì)胞在NMOSD中可能發(fā)揮著獨特的作用，對其指標(biāo)的進(jìn)一步研究可能更有助于我們鑒別NMOSD與MS。研究表明，嗜酸性粒細(xì)胞可能通過損傷血腦屏障、T細(xì)胞免疫應(yīng)答、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性、抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性、分泌細(xì)胞因子與趨化因子來促進(jìn)NMOSD的自身免疫炎性反應(yīng)的發(fā)展[27]。ELR作為一種新型炎癥標(biāo)志物逐漸受到臨床工作者的關(guān)注。研究表明，ELR與炎癥[28-29]、癌癥[30]、COVID-19[31]疾病活動及預(yù)后有關(guān)。由于各種炎性細(xì)胞易受其他因素干擾，所以各炎細(xì)胞比率也可代表炎癥動態(tài)平衡的變化。目前，NMOSD與MS同樣作為脫髓鞘疾病在臨床工作中易誤診，其診斷的鑒別除脊髓受累節(jié)段、抗體檢測、顱內(nèi)病灶部位主觀依據(jù)之外，ELR作為一個早期、直觀、便捷、特異的指標(biāo)，可能將為NMOSD的診斷及病情判斷提供一定的參考價值。中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù)易受感染、應(yīng)激等其他疾病的干擾，NLR、ELR值更為穩(wěn)定，可以免受其他疾病的干擾, 代表了體內(nèi)體液免疫炎癥失衡狀態(tài)。上述研究表明，NLR、ELR值可能與NMOSD的疾病活動性相關(guān)，目前急性期NLR、ELR值是否與NMOSD的疾病嚴(yán)重程度相關(guān)的研究相對較少。

本研究中，NMOSD組血清CRP、NLR、ELR、MLR、PLR均顯著高于健康對照組，這些指標(biāo)可能都與NMOSD發(fā)病有關(guān)。在進(jìn)一步分析上述指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)，血清CRP、MLR、PLR在輕癥組與中重癥組中差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這些指標(biāo)的變化可能僅參與了NMOSD疾病的產(chǎn)生，而對炎癥對神經(jīng)細(xì)胞的破壞程度并無影響。而NLR(OR=4.082，95%CI=0.970-7.177，P=0.035)、ELR(OR=5.541，95%CI=0.001-8.225，P=0.045)可以判斷疾病是否更易于發(fā)展為中重癥NMOSD型，NLR的臨界值為2.230， 其大于2.230時，疾病更容易發(fā)展為中重型；ELR的臨界值為0.085，其大于0.085時，疾病更容易發(fā)展為中重型。血清中免疫炎性細(xì)胞易于檢測，但炎性細(xì)胞計數(shù)不穩(wěn)定，感染、應(yīng)激等情況下也會出現(xiàn)一過性升高。因此，探討炎性細(xì)胞比值與自身免疫炎癥疾病的病情演變成為熱點。研究表明，NLR可作為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(SLE)、MS、硬皮病(SSc)等疾病活動期的標(biāo)志物[32]。曹陽月等[33]通過對9例NMOSD患者急性期、緩解期的炎性細(xì)胞比值的分析發(fā)現(xiàn)， NLR變化對于疾病炎癥活動有著重要意義。ELR與多種自身免疫疾病、炎癥、哮喘等疾病的活動性有關(guān)[12]。而ELR可能對NMOSD的病情評價更具有特異性。通過患者早期ELR的升高，在診斷中也有助于與其他脫髓鞘疾病鑒別。另外，尹文文等[34]分析血液學(xué)指標(biāo)對101例NMOSD患者病情嚴(yán)重程度影響時在單因素分析中發(fā)現(xiàn)MLR、CRP在病情嚴(yán)重程度分組中有差異, 而多元回歸分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果仍然顯示MLR、CRP與NMOSD病情嚴(yán)重程度無關(guān)，這與本研究結(jié)果相一致。CRP、MLR作為重要的炎性指標(biāo)，盡管參與了NMOSD的發(fā)病過程并對其產(chǎn)生重要作用，但對NMOSD疾病的進(jìn)展、加重并無影響。

本研究通過對61例NMOSD患者的臨床特點、免疫炎性指標(biāo)的比較，發(fā)現(xiàn)合并其他自身免疫抗體陽性、NLR、ELR在診斷之初對于評價NMOSD可能造成的殘疾程度具有重要參考價值，可以成為今后臨床工作中判斷病情變化及演變的一個風(fēng)險指標(biāo)。