李 莉，白 璐，孫明裕，張世陽

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科，安徽 合肥 230001)

D型人格是一種負性情緒及社會抑制的結(jié)合，負性情緒是傾向于采取負面自我觀點處理消極情緒，社會抑制是指在社會交往中因害怕被拒絕或否定而抑制自我表達[1]。既往研究發(fā)現(xiàn)社會全人群中有20%以及高達30%的后天性心臟病者具有D型人格[2]。具有D型人格的心臟病患者更容易表現(xiàn)出軀體不適癥狀并且缺乏鍛煉、有吸煙等不良生活習(xí)慣較多[3]。且多具有抑郁癥狀，單身狀態(tài)以及增高的炎癥水平[4-5]。業(yè)已證實具有D型人格的冠狀動脈疾病患者罹患心肌梗死以及死亡風(fēng)險增高[4]。

先天性心臟病患者中D型人格者接近20%[6]。具有D型人格的成人先天性心臟病患者健康狀態(tài)及生活質(zhì)量差，但并不和疾病嚴重性相關(guān)聯(lián)[7]。D型人格與先天性心臟病患者長期預(yù)后關(guān)系未明。因為大多數(shù)先天性心臟病患者反復(fù)發(fā)作，需要終身隨訪并及時干預(yù)，相關(guān)數(shù)據(jù)愈發(fā)重要。本研究主要探討D型人格對成人先天性心臟病患者生存率的影響。

1 資料與方法

1.1病例選擇 收集中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院2016年4月到2020年4月心血管內(nèi)科(心內(nèi)科)門診接診及病房收治的先天性心臟病患者。入選標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)心臟彩色超聲等影像學(xué)檢查明確診斷的先天性心臟?。喊ǚ块g隔缺損、室間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥及單心室等。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲；認知障礙者；存在精神異常者；文盲者；就診擬行先天性心臟病介入治療或外科手術(shù)根治者，最終入組287例。隨訪截止時間為2021年4月，隨訪期間患者死亡、失訪、行根治手術(shù)或達到截止時間終止隨訪。

1.2研究方法 收集患者心臟彩色超聲的左室射血分數(shù)參數(shù)；生命體征如收縮壓、心室率等；基礎(chǔ)疾病史, 包括糖尿病史、慢性腎臟病史等；社會狀態(tài)如是否單身、目前的工作狀態(tài)以及是否存在抑郁狀態(tài)。

D型人格量表(Type D Personality Scale 14，DS-14)[8]是用于評估是否存在D型人格的一種問卷量表，該量表2006年經(jīng)中國科學(xué)院、荷蘭等相關(guān)領(lǐng)域研究者對原始DS-14進行翻譯和修訂后成為目前國內(nèi)普遍應(yīng)用的中文版本。量表包含14個題目用于測試2個維度，即負性情緒及社會抑制，每個維度下包含7道題，每道題均采用5點計分法，從0分代表完全沒有到4分代表完全符合。診斷切點為10分，即2個維度下同時>10分者認為存在D型人格。國內(nèi)的研究提示DS-14中文版負性情緒和社會抑制維度的內(nèi)部一致性信度Cronbach α 系數(shù)分別為0.832和0.720，重測信度相關(guān)系數(shù)分別為0.794和0.808[9]。

將患者依據(jù)先天性心臟病的不同病因分為輕微型和中、重度型；輕微型包括房間隔缺損、小的室間隔缺損及肺動脈瓣狹窄；中、重度型主要包括所有青紫型先天性心臟病患者，如動脈導(dǎo)管未閉、房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥及單心室等。研究結(jié)束后統(tǒng)計所有患者的生存情況。

2 結(jié) 果

本研究共納入患者287例，失訪24例，最終入組263例，其中124例為男性，占47.1%，平均(49.4±7.1)歲。D型人格者為62例，占23.6%。先天性心臟病嚴重性在D型人格組及無D型人格組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

D型人格組更容易出現(xiàn)NYHA分級Ⅱ級以上的心功能，罹患慢性腎臟病的比例升高(12.9% vs 4.5%，P=0.039)，并且D型人格組無業(yè)(32.3% vs 20.0%，P=0.043)及單身者(35.5% vs 20.1%，P=0.019)比例更高，見表1。

表1 兩組基線資料比較

隨訪結(jié)束后，總共有16例患者死亡，其中有5例(8.1%)患者具有D型人格，11例(5.5%)患者無D型人格。隨訪結(jié)束后分析提示D型人格的先天性心臟病患者較無D型人格者的生存率明顯變差(82.2% vs 87.4%，P=0.014)，兩組間死亡時的年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義，在Cox比例風(fēng)險回歸模型分析中，D型人格是死亡的明顯預(yù)測因子(風(fēng)險比1.85，95%置信區(qū)間1.12-3.04，P=0.015)，見圖1。

圖1 兩組生存率比較

兩組死亡原因分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.273)，因心血管事件死亡者在D型人格組中有4例，在無D型人格者中有6例，因惡性腫瘤死亡者中，D型人格者有0例，無D型人格者有3例。剩下的3例患者死亡原因不詳，其中1例具有D型人格，2例無D型人格。

3 討 論

本次隊列研究發(fā)現(xiàn)D型人格是先天性心臟病患者死亡的獨立預(yù)測因子，提示在先天性心臟病患者中識別D型人格有助于發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良患者并可以針對性給予更嚴密的隨訪。既往研究發(fā)現(xiàn)D型人格患者抑郁十分常見，并與死亡率增加有關(guān)[10]。且基礎(chǔ)研究已證實部分信號通路會引起D型人格者血糖控制不佳，系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)增高以及自主神經(jīng)失調(diào)，最終帶來死亡率的增加[11]。之前對后天性心臟病患者的研究發(fā)現(xiàn)具有D型人格者死亡率較高，研究者認為可能與這部分患者不良生活方式有關(guān)，比如吸煙，酗酒，治療依從性差，缺乏運動等[3]。在先天性心臟病患者中，這些行為特征也被發(fā)現(xiàn)與較差的預(yù)后相聯(lián)系[12-13]。同樣存在D型人格的先天性心臟病與后天性心臟病患者死亡風(fēng)險的增高是否存在相同的行為及生物學(xué)機制仍需未來繼續(xù)研究，因為這兩類人群的特征明顯不同，比如患病的年齡等。先天性心臟病患者通常年幼時便開始定期醫(yī)院隨訪治療，但后天性心臟病患者通常等到癥狀出現(xiàn)時才開始就醫(yī)。病程的不同導(dǎo)致死亡率以及心理狀態(tài)的不同，并帶來不同的隨訪及治療方式。

D型人格患者通常包含一些負面特征，例如不良生活行為以及負性情緒，需要更加特定的干預(yù)方式[3-4]。但如何具體干預(yù)D型人格者以增加健康的生活行為、提高治療依從性、提高生活質(zhì)量并最終改善長期預(yù)后的方法較少[14]。一項在冠狀動脈心臟病患者中進行的研究發(fā)現(xiàn)心理療法比起常規(guī)護理可以有效減少D型人格患者的抑郁癥狀[15]。近年來興起的手機移動軟件如微信等可以遠程隨訪患者并提高治療依從性及自我護理能力[16]，對于具有D型人格的先天性心臟病患者這些軟件或許同樣可以帶來巨大幫助。

本研究仍存在諸多局限性，首先我們只研究了D型人格并未繼續(xù)探索其他人格；其次，研究中患者的一般狀況都是基于自我報告，但據(jù)研究D型人格者傾向于報告更多的癥狀以及更差的健康狀態(tài)，可能會導(dǎo)致對真實狀態(tài)的低估[17]；再者，入選的患者主要因癥狀加重而進入醫(yī)院就診，而更多癥狀控制滿意的社區(qū)隨訪患者未入選，可能會帶來一定的選擇偏倚。最后，研究中部分患者因未能提供明確死因，可能低估因心血管事件死亡所占比例。

本次研究發(fā)現(xiàn)具有D型人格的先天性心臟病患者死亡風(fēng)險增高，并且罹患慢性腎臟病、失業(yè)以及單身的比例更高。提示對這部分患者早期進行人格測試有助于識別高風(fēng)險患者，針對性的開展個體化隨訪及干預(yù)，可能改善臨床預(yù)后。