黃華玲 周亞梅 吳楊玲

重癥患者病情好轉(zhuǎn)從重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）轉(zhuǎn)至普通病房過程中患者及家屬可能會(huì)發(fā)生焦慮、抑郁、恐懼等一系列心理紊亂癥狀稱為遷移應(yīng)激[1]。主要照顧者在患者住院過程中起著情感、經(jīng)濟(jì)支持及治療決策的作用[2]，若出現(xiàn)焦慮和恐慌，不僅會(huì)影響家屬心理健康，而且影響其參與患者轉(zhuǎn)出后的疾病康復(fù)活動(dòng)和正確決策，故20世紀(jì)90年代起國(guó)外學(xué)者開始了相關(guān)研究。2017年起，我國(guó)學(xué)者制作了ICU患者轉(zhuǎn)出時(shí)照顧者的應(yīng)激壓力情況量表，但主要針對(duì)綜合ICU患者[3-4]，少部分覆蓋?？艻CU[5]，且由于該量表的使用仍處于起步階段，需要增加樣本量及覆蓋范圍來進(jìn)一步驗(yàn)證量表的信效度，故筆者于2019年1月起開展了本次調(diào)查，以明確患者遷出時(shí)照顧者的應(yīng)激水平及影響因素，為提出針對(duì)性干預(yù)策略提供現(xiàn)實(shí)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年1—2月采用方便抽樣法，選取廈門市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院入住ICU且計(jì)劃轉(zhuǎn)出成人患者的主要照顧者進(jìn)行調(diào)查，包含綜合ICU和4個(gè)?？艻CU[心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、心外科、呼吸內(nèi)科]。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)?；颊叻矫妫孩倌挲g≥18歲；②入ICU＞3 d，同時(shí)計(jì)劃24 h內(nèi)轉(zhuǎn)出者。照顧者方面：①年齡≥18歲；②患者配偶或直系親屬；③愿意參與本研究。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：放棄治療者。醫(yī)院倫理委員會(huì)已對(duì)本研究進(jìn)行倫理審查，并通過。

1.2 方法

1.2.1 樣本量 依據(jù)Kendall樣本量估計(jì)原則，樣本量可取變量數(shù)5～10倍[4]，本研究采用的《ICU患者轉(zhuǎn)出照顧者應(yīng)激壓力量表》[3]共20個(gè)條目，故樣本量最少需20×5=100例，另考慮10%無效問卷，最終確定樣本數(shù)約112例。

1.2.2 研究工具 （1）一般資料：患者社會(huì)人口學(xué)資料（性別、年齡、婚姻狀況、居住地）、ICU住院天數(shù)以及次數(shù)、患者神志、生活自理能力等級(jí)；主要照顧者社會(huì)人口學(xué)資料（性別、年齡、婚姻狀況、居住地）及照護(hù)信息（照顧時(shí)間、共同照顧人數(shù)）。（2）《ICU患者轉(zhuǎn)出照顧者應(yīng)激壓力量表》[3]：包含轉(zhuǎn)科分離焦慮、環(huán)境改變、病情嚴(yán)重程度、護(hù)理模式改變、轉(zhuǎn)科過程安全性及照顧能力自我效能感6個(gè)維度20個(gè)條目，采用Likert4級(jí)評(píng)分法（完全符合至完全不符合，計(jì)為1～4分）。正向條目9條，11個(gè)條目為反向計(jì)分題。最高分80分，得分越高，患者家屬遷移應(yīng)激發(fā)生的可能性及程度越高，此外，應(yīng)激水平分級(jí)：≤40分為低水平，41～60分為中等水平，≥61分為高水平。量表Cronbach’a系數(shù)0.882，專家權(quán)威系數(shù)0.83，表明該問卷信效度良好。小樣本預(yù)調(diào)查（便利抽取20名患者家屬）測(cè)得Cronbach’a系數(shù)為0.844。

1.2.3 資料收集方法 取得科室及家屬知情同意后，在患者轉(zhuǎn)出ICU前l(fā) d或當(dāng)天選取一名主要照顧者進(jìn)行調(diào)查，說明指導(dǎo)語后，獲得其同意后，以不記名方式自行填寫問卷，當(dāng)場(chǎng)回收。參加研究的146人均填寫了問卷，剔除規(guī)律性回答問卷20份，有效回收率86.30%。

1.2.4 質(zhì)量控制 ①選擇安靜環(huán)境，鼓勵(lì)調(diào)查對(duì)象表達(dá)真實(shí)想法；②采用統(tǒng)一問卷，通過研究小組討論，確定數(shù)據(jù)收集的具體過程和方法，由3名研究小組成員發(fā)放和統(tǒng)一指導(dǎo)語；③康復(fù)護(hù)理?？菩〗M培訓(xùn)考核合格后，由3名研究者共同對(duì)患者生活自理能力進(jìn)行評(píng)定，保證評(píng)價(jià)一致性和正確性；④問卷回收時(shí)當(dāng)場(chǎng)檢查是否有漏項(xiàng)，有漏項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)糾正。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 日常生活自理能力 采用Barthel指數(shù)[6]進(jìn)行評(píng)定。

1.3.2 植物狀態(tài)（vegetativestate，PVS）診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《持續(xù)性植物狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效評(píng)分量表（中國(guó)南京標(biāo)準(zhǔn)2011 年修訂版）》[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析比較不同特征照顧者遷移應(yīng)激水平得分，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析遷移應(yīng)激影響因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ICU患者轉(zhuǎn)出時(shí)主要照顧者應(yīng)激得分情況

照顧者壓力總分為（51.08±6.84）分，條目得分為（2.55±0.34）分。6個(gè)維度得分從高到低是照顧能力的自我效能感（3.15±0.59）分；轉(zhuǎn)出過程安全性（2.75±0.42）分；病情危重程度（2.68±0.58）分；環(huán)境改變影響（2.40±0.42）分；轉(zhuǎn)出分離焦慮（2.39±0.43）分；護(hù)理模式改變（1.89±0.64）分。將分?jǐn)?shù)從高到低進(jìn)行排列，得分最高3個(gè)條目為“轉(zhuǎn)科過程中，我可能會(huì)擔(dān)心患者病情突然變化而無法應(yīng)對(duì)”，得分為（3.28±0.68）分；“轉(zhuǎn)科過程中監(jiān)護(hù)及治療的減少或中斷，會(huì)讓我感到擔(dān)心”，得分為（3.62±0.66）分；“當(dāng)患者脫離ICU醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)與照顧時(shí)，我可能會(huì)感到擔(dān)憂”，得分為（3.23±0.68）分。

2.2 ICU轉(zhuǎn)出患者主要照顧者遷移應(yīng)激的單因素分析

表1顯示，患者所在科室、生活自理能力、神志情況、ICU住院次數(shù)及轉(zhuǎn)出后照顧者數(shù)量不同，遷移應(yīng)激得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 126例不同特征ICU轉(zhuǎn)出患者主要照顧者遷移應(yīng)激的單因素分析

2.3 ICU患者轉(zhuǎn)出時(shí)主要照顧者遷移應(yīng)激的多元線性回歸分析

以遷移應(yīng)激總分為因變量，科室、患者生活自理能力、神志及ICU住院次數(shù)為自變量，采用逐步回歸法（進(jìn)入=0.05，剔除=0.10）進(jìn)行多元線性回歸分析，表2為自變量賦值情況。表3顯示了影響主要照顧者遷移壓力水平的主要因素為科室及ICU住院次數(shù)。

表2 自變量賦值

表3 ICU患者轉(zhuǎn)出主要照顧者遷移應(yīng)激的多元線性回歸分析

3 討論

本研究得出ICU患者轉(zhuǎn)出照顧者遷移應(yīng)激壓力總分（51.08±6.84）分，條目得分均分（2.55±0.34）分，壓力水平中等，與相關(guān)研究相近[4，8-10]，提示科室應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU患者家屬遷移應(yīng)激的重視程度。其中，自我效能感維度分?jǐn)?shù)最高。得知患者可轉(zhuǎn)出ICU時(shí)，照顧者開始會(huì)感到欣喜，隨之，由于環(huán)境變化，照顧者會(huì)擔(dān)心其自身照護(hù)能力不足及對(duì)患者進(jìn)食、排泄、活動(dòng)及康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃缺乏了解會(huì)給患者預(yù)后帶來不良影響[11]。此外，從分?jǐn)?shù)排名前3名的條目可以看出環(huán)境改變是導(dǎo)致照顧者產(chǎn)生遷移應(yīng)激的主要因素之一，與患者所處的環(huán)境發(fā)生變化、照顧者對(duì)環(huán)境變化后的情況無法判斷有關(guān)，患者從重癥病房轉(zhuǎn)入到普通病房，照護(hù)團(tuán)隊(duì)的變化，是否會(huì)影響患者的治療護(hù)理效果，在所得信息不充分的情況下，照顧者會(huì)產(chǎn)生一定的疑惑，導(dǎo)致應(yīng)激水平增高。如何改善患者照顧者與醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，減輕其心理負(fù)擔(dān)和提高 ICU 護(hù)理質(zhì)量成為一個(gè)重大的挑戰(zhàn)[12]。建議：轉(zhuǎn)出前，護(hù)士要加強(qiáng)與主要照顧者的溝通，必要時(shí)可讓其參與到患者康復(fù)鍛煉中，實(shí)地示范和講解肢體被動(dòng)活動(dòng)的方法等；提供宣教單、視頻等，通過應(yīng)用自我效能理論提高照顧者照顧能力和自信心。此外，有學(xué)者提出基于日記的溝通模式，即通過記錄主要照顧者的所思所想，能幫助其了解并應(yīng)對(duì)潛在的負(fù)性情緒體驗(yàn)，預(yù)防創(chuàng)傷后壓力、焦慮和抑郁，幫助患者和家庭找到意義，促進(jìn)患者及親屬同時(shí)產(chǎn)生并保持希望，有效降低了親屬轉(zhuǎn)出遷移應(yīng)激[12]，今后可在臨床對(duì)愿意配合的患者家屬進(jìn)行積極嘗試，多維度幫助家屬調(diào)整心態(tài)，提高照顧的自我效能感。

本研究中多元線性回歸分析結(jié)果表明，科室及ICU住院次數(shù)是轉(zhuǎn)出時(shí)照顧者遷移應(yīng)激壓水平力的獨(dú)立影響因素。其中腦部疾病患者家屬遷移應(yīng)急水平的得分高于其他病種，與葉冬婷等[5，13]研究結(jié)果一致，與患者腦損傷往往較其他疾病嚴(yán)重、發(fā)病突然，照顧者沒有一定的時(shí)間進(jìn)行情感、心理及經(jīng)濟(jì)準(zhǔn)備；此外，所患疾病導(dǎo)致患者身體狀態(tài)和認(rèn)知功能往往存在長(zhǎng)期功能失調(diào)導(dǎo)致生活自理能力差、照顧時(shí)長(zhǎng)預(yù)計(jì)較長(zhǎng)，都會(huì)促使照顧者產(chǎn)生焦慮情緒。此外，有研究顯示，患者反復(fù)入ICU會(huì)給家屬帶來較大的精神壓力。反復(fù)入ICU表明患者病情嚴(yán)重，而ICU內(nèi)監(jiān)護(hù)設(shè)備齊全、診療技術(shù)先進(jìn)、救治及時(shí)，給患者家屬帶來較大的安全感，而一旦患者轉(zhuǎn)出，安全感消失，家屬表現(xiàn)更高的遷移應(yīng)激水平。有研究顯示：設(shè)立聯(lián)絡(luò)護(hù)士是有效預(yù)防方法[14]，因此，在患者轉(zhuǎn)出前可由普通病房責(zé)任護(hù)士作為聯(lián)絡(luò)護(hù)士、與主管醫(yī)生一起介紹患者病情及預(yù)后，告知患者轉(zhuǎn)出后過渡期的安全及配合事項(xiàng)等；普通病房責(zé)任護(hù)士主動(dòng)與ICU護(hù)士詳細(xì)交接患者護(hù)理要點(diǎn)、注意事項(xiàng)，同時(shí)做好照顧者的溝通，體現(xiàn)人文關(guān)懷；護(hù)士長(zhǎng)可利用巡視及醫(yī)護(hù)查房時(shí)機(jī)，組織責(zé)任護(hù)士在病房開展相似病例的家庭互動(dòng)，組織其他情況類似的、態(tài)度正性的家屬一起分享照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，讓照顧者表達(dá)目前的想法、困難，引導(dǎo)其逐漸接受照顧責(zé)任，并且從對(duì)話中識(shí)別照顧者的實(shí)際需求及困難，進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)和建議，鼓勵(lì)其積極尋求可能的社會(huì)支持及自我心理疏導(dǎo)、解壓的方法，幫助照顧者以最佳的狀態(tài)參與患者照護(hù)。

本研究中廈門市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院成人ICU患者主要照顧者遷移應(yīng)激壓力水平為中等狀態(tài)，患有腦部疾病、及入ICU次數(shù)越多的患者照顧者移需要醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)關(guān)注，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注此類重點(diǎn)人群的內(nèi)心體驗(yàn)，并進(jìn)行綜合干預(yù)，提高主要照顧者的照顧體驗(yàn)和能力，降低應(yīng)激壓力水平，今后將擴(kuò)大樣本量、多維度進(jìn)行深入調(diào)查。