陳小蘭 鄧風(fēng)清 劉婷

當(dāng)前，社會(huì)各界對于醫(yī)院感染預(yù)防和控制的關(guān)注度越來越高，醫(yī)院感染預(yù)防和控制管理工作質(zhì)量面臨著新的更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院對相關(guān)感染病例的監(jiān)測、預(yù)警和應(yīng)對能力是感染病預(yù)防和控制體系的重要保證，如何做好醫(yī)院感染預(yù)防和控制管理工作十分重要[1-3]。近年來，風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警制度在醫(yī)院感染管理工作中的應(yīng)用越來越普遍[4]。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立感染監(jiān)測預(yù)警體系，開展主動(dòng)監(jiān)測、及時(shí)評估，可以變被動(dòng)控制為主動(dòng)預(yù)防，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染前瞻性目標(biāo)監(jiān)測，可以更好地預(yù)防醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染疾病的暴發(fā)流行[5-6]，可以有效控制醫(yī)療相關(guān)感染，降低潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，為有效控制突發(fā)衛(wèi)生事件提供堅(jiān)實(shí)保障，意義重大。精益醫(yī)療思維模式是提高工作效率，改善醫(yī)院感染預(yù)防和控制工作質(zhì)量的有效創(chuàng)新思維模式，近年來，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用精益理念進(jìn)行管理工作[7-8]。本研究中為提高臨床醫(yī)生對醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)中生成的院感預(yù)警處理率，筆者選取2020年7月—2021年6月住院同期患者于院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)響起的預(yù)警作為調(diào)查對象，探討分析醫(yī)院應(yīng)用精益醫(yī)療思維對24 h院感預(yù)警處理率的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2021年6月住院同期患者于院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)響起的預(yù)警（臨床科室需處理院感預(yù)警4 547例次）作為調(diào)查對象。根據(jù)精益醫(yī)療思維系統(tǒng)化模式干預(yù)時(shí)間將其分為對照組和干預(yù)組。對照組：2020年7—8月住院同期患者響起的院感預(yù)警；干預(yù)組：2020年9月—2021年6月住院同期患者響起的院感預(yù)警。

1.2 方法

對照組予以常規(guī)管理模式。干預(yù)組應(yīng)用精益醫(yī)療思維進(jìn)行管理：（1）現(xiàn)狀調(diào)查：為了解時(shí)限內(nèi)臨床科室處理預(yù)警情況，利用杏林醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)（杭州杏林信息科技有限公司，V12.9.2.4）中住院患者感染統(tǒng)計(jì)對2020年7—8月同期住院患者時(shí)限內(nèi)臨床科室處理的563例次預(yù)警處理情況進(jìn)行調(diào)查；通過現(xiàn)場訪談、問卷調(diào)查等方式調(diào)查分析預(yù)警處理不及時(shí)的原因；針對電腦設(shè)備老化，速度慢的問題，現(xiàn)場測試25名醫(yī)生處理預(yù)警完成時(shí)間；針對無效預(yù)警問題，從系統(tǒng)導(dǎo)出新生兒科、消化內(nèi)科的院感預(yù)警數(shù)據(jù)。（2）根因分析：分析問題原因，并制定具體的整改措施；通過現(xiàn)場訪談分析問題，采用5why真因分析方法尋因，針對這些真要因，再次分析、評估、篩選后制定出相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃。（3）確定目標(biāo)：根據(jù)2006年7月6日衛(wèi)生部令第48號(hào)發(fā)布的《醫(yī)院感染管理辦法》[9]，對醫(yī)院感染散發(fā)病例，應(yīng)于24 h內(nèi)上報(bào)，二級醫(yī)院醫(yī)院感染病例漏報(bào)率＜20%；設(shè)定目標(biāo)為：24 h預(yù)警處理率從13.46%提高至80%以上，遲報(bào)例次率從76.19%降到20%以下。

1.3 觀察指標(biāo)

利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)（hospital information system，HIS）、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）、電子病歷系統(tǒng)及醫(yī)院感染實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)對時(shí)限內(nèi)臨床預(yù)警處理率進(jìn)行調(diào)查。記錄并比較兩組24 h院感預(yù)警處理率與院感病例遲報(bào)率。24 h院感預(yù)警處理率（%）=24 h臨床實(shí)際處理院感預(yù)警例次數(shù)/臨床需處理院感預(yù)警例次數(shù)×100%；醫(yī)院感染病例遲報(bào)率=遲報(bào)例次數(shù)/同期新發(fā)醫(yī)院感染例次數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組需處理的院感預(yù)警有563例次，院感預(yù)警處理率為13.46%，遲報(bào)院感病例42例，院感病例遲報(bào)率為76.19%；干預(yù)組經(jīng)過10個(gè)月的持續(xù)整改，需處理的院感預(yù)警有301例次，院感預(yù)警處理率為96.01%，遲報(bào)院感病例29例，院感病例遲報(bào)率為3.45%。干預(yù)組24 h院感病例遲報(bào)率3.45%，比對照組的76.19%低，24 h院感預(yù)警處理率96.01%，比對照組的13.46%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=36.491，P=0.000；χ2=547.334，P=0.000），見圖1、圖2。

圖1 干預(yù)前后院感預(yù)警處理率比較

圖2 干預(yù)前后院感病例遲報(bào)率比較

3 討論

醫(yī)院感染指的是患者在醫(yī)院就醫(yī)期間發(fā)生的感染現(xiàn)象，包括住院期間所發(fā)生的感染現(xiàn)象，以及在醫(yī)院內(nèi)獲得而在院后發(fā)生病癥的感染現(xiàn)象，但并不包括在入院前已經(jīng)獲得或處于潛伏期而在入院之后發(fā)生病癥的感染現(xiàn)象。醫(yī)院感染的發(fā)生可在較大程度上影響患者疾病的實(shí)際治療效果，并可能因此誘發(fā)較為嚴(yán)重的醫(yī)患糾紛，從而在很大程度上影響醫(yī)院醫(yī)療形象。為此，為保障患者收獲更為良好的疾病治療效果，以及充分維護(hù)好醫(yī)院的醫(yī)療形象，醫(yī)院需要充分做好院內(nèi)感染的監(jiān)測工作。醫(yī)院感染監(jiān)測是實(shí)施醫(yī)院感染防控的基本構(gòu)成和重要手段，醫(yī)院感染監(jiān)測水平是決定感染控制的關(guān)鍵性因素[10]。院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)是當(dāng)前臨床上用于防范醫(yī)院感染發(fā)生的重要措施，能夠有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)院感染相關(guān)病例信息的自動(dòng)篩查和實(shí)時(shí)預(yù)警，如器械相關(guān)治療信息預(yù)警、細(xì)菌、真菌、病毒病原學(xué)檢驗(yàn)信息、抗菌藥物敏感性試驗(yàn)信息、生命體征信息、常規(guī)檢驗(yàn)信息、影像學(xué)報(bào)告、病例報(bào)告等的自動(dòng)預(yù)警；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重點(diǎn)人群的監(jiān)測信息；抗菌藥物分級管理；合理用藥；實(shí)時(shí)監(jiān)控、干預(yù)反饋、統(tǒng)計(jì)分析和網(wǎng)絡(luò)報(bào)告等監(jiān)管與分析功能。通過及時(shí)的預(yù)警和干預(yù)，能夠較大程度的促進(jìn)醫(yī)院感染的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療，具有及時(shí)、準(zhǔn)確、高效的特點(diǎn)，能夠顯著降低漏報(bào)的發(fā)生，并有利于更好的指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，具有較高的臨床價(jià)值[11-12]。院感實(shí)時(shí)監(jiān)控信息化，極大地提高了醫(yī)院感染的科學(xué)化、智能化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化管理質(zhì)量與監(jiān)控水平[13]。但如何促使臨床醫(yī)生使用院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，如何提高臨床醫(yī)生在時(shí)限內(nèi)對院感預(yù)警處理率，是醫(yī)院感染信息化發(fā)展中的棘手問題。

精益醫(yī)療是一種管理方法，是指通過解決困擾整個(gè)醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)每天的數(shù)百上千問題集合的系統(tǒng)化的改進(jìn)[14-15]。2020年9月醫(yī)院開始采用精益醫(yī)療思維進(jìn)行醫(yī)院感染管理工作，工作中通過現(xiàn)場訪談、問卷調(diào)查等方式調(diào)查預(yù)警處理不及時(shí)的原因，發(fā)現(xiàn)預(yù)警系統(tǒng)不實(shí)用、不會(huì)處理預(yù)警、職責(zé)不明確、電腦設(shè)備殘舊是院感預(yù)警處理不及時(shí)的主要原因，后召集醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務(wù)科、信息科及各臨床科室主任從管理制度、數(shù)據(jù)收集、操作流程以及人員等幾個(gè)層面進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，進(jìn)行根因分析，探索院感預(yù)警處理率過低可能的根因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，未參加培訓(xùn)、未關(guān)聯(lián)院感監(jiān)測系統(tǒng)、未針對具體科室設(shè)定具體的個(gè)性化預(yù)警提示、無院感監(jiān)測的職責(zé)規(guī)定、無獎(jiǎng)懲制度是院感預(yù)警處理率低下的主要根因。針對以上根因，醫(yī)院通過分析、評估后制定出相應(yīng)的實(shí)施計(jì)劃：（1）未參加培訓(xùn)，導(dǎo)致相關(guān)人員不會(huì)處理預(yù)警：杏林實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)工程師對全院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行杏林院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)使用操作的培訓(xùn)；醫(yī)院感染管理專職人員到科室對臨床醫(yī)生進(jìn)行一對一操作指導(dǎo)，促使其樹立較強(qiáng)的院感風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警意識(shí)；加強(qiáng)對臨床科室院感兼職人員進(jìn)行醫(yī)院感染概論、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院感染監(jiān)測、細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗感染藥物合理應(yīng)用、杏林院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)操作及醫(yī)院感染病例主動(dòng)上報(bào)流程的培訓(xùn)；鼓勵(lì)科室醫(yī)務(wù)人員積極參與院感相關(guān)研究，促使其自主、全面、深入的學(xué)習(xí)相關(guān)院感知識(shí)和有關(guān)院感預(yù)警處理措施，從而不斷強(qiáng)化科室醫(yī)務(wù)人員的院感控制理論知識(shí)儲(chǔ)備與實(shí)踐操作技能。（2）醫(yī)院信息管理系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)各使用一個(gè)系統(tǒng)，需進(jìn)行系統(tǒng)切換，未關(guān)聯(lián)院感實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，導(dǎo)致院感監(jiān)控系統(tǒng)不實(shí)用：關(guān)聯(lián)HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)和手麻系統(tǒng)，在HIS系統(tǒng)設(shè)置醒目的紅色提示框，紅色字體提示，每日置頂，臨床醫(yī)生登錄HIS系統(tǒng)便能看到是否院感預(yù)警提示。如此，通過大力強(qiáng)化院感風(fēng)險(xiǎn)檢測力度來有效確保院感管理措施的落實(shí)到位。（3）未針對具體科室設(shè)定具體的個(gè)性化預(yù)警提示，使得無效預(yù)警率較高：修改診斷策略，調(diào)整新生兒腹瀉感染病例預(yù)警參數(shù)，根據(jù)《實(shí)用新生兒學(xué)》，把新生兒腹瀉預(yù)警次數(shù)設(shè)置為每天大便次數(shù)閾值最小值為6次，2 d大便次數(shù)閾值最小值為12次；自動(dòng)過濾腸鏡、胃鏡患者醫(yī)囑信息，讓全院存在醫(yī)療申請所致腹瀉監(jiān)測信息個(gè)性化過濾。（4）無院感監(jiān)測的職責(zé)規(guī)定，導(dǎo)致職責(zé)不明確：制定臨床醫(yī)生對杏林醫(yī)院感染監(jiān)控系統(tǒng)預(yù)警處理流程規(guī)定，讓臨床醫(yī)生養(yǎng)成每天查看院感預(yù)警信息的習(xí)慣，有效減少了預(yù)警信息延遲處理情況的發(fā)生。（5）無獎(jiǎng)懲制度：建立獎(jiǎng)懲制度。制定本院的院感預(yù)警處理獎(jiǎng)懲方案，并經(jīng)院長辦公會(huì)審議通過后在醫(yī)院服務(wù)支撐平臺(tái)（office automation，OA）系統(tǒng)發(fā)布，各科室遵照執(zhí)行。醫(yī)院感染管理科每周于職能中層管理微信群公示上一周科室院感預(yù)警處理率，引起臨床科主任的重視；每月于醫(yī)院OA系統(tǒng)公布預(yù)警月處理情況，通報(bào)當(dāng)月扣罰情況，被動(dòng)提高臨床醫(yī)生上報(bào)意識(shí)；而除了扣罰措施以外，獎(jiǎng)勵(lì)措施也同樣重要，即需要針對每月積極上報(bào)并積極處理院感情況的臨床科室進(jìn)行一定程度的獎(jiǎng)勵(lì)。每月的24 h院感預(yù)警處理率達(dá)到100%，對科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)金額從扣罰科室提取。每月的24 h院感預(yù)警處理率在99.9%～80.0%，不扣不罰；每月的24 h院感預(yù)警處理率在79.9%～60.0%，扣罰科室300元。每月的24 h院感預(yù)警處理率在59.9%～40.0%，扣罰科室600元。每月的24 h院感預(yù)警處理率低于40.0%，扣罰科室900元。如出現(xiàn)院感漏報(bào)每例次扣罰科室200元，按月統(tǒng)計(jì)?？剖铱筛鶕?jù)實(shí)際情況進(jìn)行二次獎(jiǎng)懲。以此來有效提高臨床醫(yī)生的主動(dòng)上報(bào)意識(shí)。實(shí)施以上干預(yù)措施，并在干預(yù)10個(gè)月后，記錄并比較兩組院感預(yù)警處理率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)組院感病例遲報(bào)率比對照組低，院感預(yù)警處理率比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。24 h院感病例遲報(bào)率與24 h院感預(yù)警處理率反映了預(yù)警系統(tǒng)效率的高低，24 h院感病例遲報(bào)率越高，24 h院感預(yù)警處理率越低，說明醫(yī)院院感預(yù)警系統(tǒng)效率越低，醫(yī)院對感染疾病的防控能力越低下。本次研究結(jié)果說明，和不采用精益醫(yī)療思維進(jìn)行管理相比，應(yīng)用精益醫(yī)療思維進(jìn)行院感管理工作可以降低24 h院感病例遲報(bào)率，提高24 h院感預(yù)警處理率，可以有效提高院感預(yù)警處理效率與能力，在此基礎(chǔ)上全面提升醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述，筆者認(rèn)為，臨床應(yīng)用精益醫(yī)療思維進(jìn)行管理可以提高24 h院感預(yù)警處理率，降低醫(yī)院感染病例的漏報(bào)率。取得的無形成果是搭建了醫(yī)院感染管理與臨床科室的溝通橋梁，提高了科主任對醫(yī)院感染的重視，使臨床醫(yī)生提高了對醫(yī)院感染的認(rèn)識(shí)，為后續(xù)進(jìn)一步開展醫(yī)院感染工作開了一個(gè)“好頭”。醫(yī)院感染監(jiān)測是一個(gè)長期的、系統(tǒng)的、連續(xù)的過程，且是以監(jiān)測為基礎(chǔ)，以管理為手段，以控制為目標(biāo)，三者互相聯(lián)系、相互制約，是一個(gè)缺一不可的過程。所以應(yīng)用精益醫(yī)療思維進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，才能有效提高處理院感預(yù)警信息時(shí)效性，從而提升醫(yī)院感染監(jiān)測與控制水平。