吳朔，田繼東，程志功，胡林海，胡永剛，徐長德

（1.嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100；2.甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

0 引言

骨質(zhì)疏松性椎體骨折（OVCF）是常見的老年病，現(xiàn)椎體成形術(shù)已成為主要治療手段[1]。但骨質(zhì)疏松椎體爆裂骨折是椎體成形（PVP）和椎體后凸成型（PKP）術(shù)治療的相對(duì)禁忌證，因椎管前壁骨折塊后移占位和骨水泥滲漏問題，對(duì)于PVP和PKP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折的文獻(xiàn)報(bào)道比較少見。該研究椎體成形骨水泥分期注射技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2013年7月-2018年12月收治的骨質(zhì)疏松性胸腰椎體爆裂骨折患者的臨床資料，按治療方式的不同分為椎體成形組分期注射治療組及椎體成形組對(duì)照組，有86例患者納入本研究，患者知情同意選擇治療方法，按方法分組。治療組40例，男17例，女23例；年齡（65.38±5.29）歲；共63個(gè)椎體，其中胸腰段椎體椎體41個(gè)，其他椎體22個(gè)，行PVP和PVP分期注射技術(shù)分別為34個(gè)椎體，29個(gè)椎體。對(duì)照組46例，男16例，女30例；年齡（66.25±7.01）歲；共59個(gè)椎體，其中胸腰段椎體椎體38個(gè)，其他椎體21個(gè)，行PKP和PKP技術(shù)分別為29個(gè)椎體，30個(gè)椎體。兩組一般資料采用方差分析、t檢驗(yàn)、卡方檢驗(yàn)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

PVP骨水泥分期注射治療，患者俯臥位于DSA床上，局部浸潤麻醉（0.5%鹽酸利多卡因5～20 mL），皮膚皮下淺筋膜關(guān)節(jié)突周圍重點(diǎn)麻醉。穿刺過程在DSA監(jiān)測(cè)下完成，透視終板呈線影；AP位下雙側(cè)椎弓根影處于對(duì)稱位。穿刺針針尖放于椎弓根的10點(diǎn)鐘或2點(diǎn)鐘位，記憶位置參數(shù)；調(diào)側(cè)面位置圖像，穿孔針，當(dāng)指針達(dá)到圓錐弧根部1/2深度時(shí)，即正位置顯示針的尖端位于圓錐弧根部陰影的中間時(shí)，可以從側(cè)面位置的角度繼續(xù)穿透；在骨水泥注入前，助手在體外使用5mL注射器檢測(cè)骨水泥的硬化過程，連接注射裝置，在骨水泥濕沙期應(yīng)注射骨水泥0.1～0.5mL，觀察骨水泥的彌散情況，將粘絲期、面團(tuán)期骨水泥繼續(xù)注射，DSA監(jiān)視骨水泥要溢出椎體范圍時(shí)停止注射，注射量一般為2～5mL。PKP分期注射組：術(shù)前方法與PVP組相同。緩慢穿透工作套筒，當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭尖達(dá)到脊柱前1/3時(shí)，正位顯示鉆頭尖不超過脊柱底部與刺間連接的1/3；當(dāng)側(cè)位顯示鉆頭到達(dá)脊椎前邊緣時(shí)，正位應(yīng)顯示鉆頭接近脊椎前邊緣，取下脊椎鉆頭，以同樣方式完成側(cè)位鉆孔，但當(dāng)椎體滿意復(fù)位或球到達(dá)骨皮質(zhì)時(shí)停止過度壓縮，壓力一般不超過300psi，并取出球，放入對(duì)側(cè)，繼續(xù)同前球囊擴(kuò)張。助手在體外使用5mL注射器觀測(cè)骨水泥的成形，連接注射裝置，在骨水泥濕沙期應(yīng)注射骨水泥0.1～0.5mL，觀察骨水泥的彌散狀態(tài)，將粘絲期、面團(tuán)期骨水泥繼續(xù)注射，C型臂監(jiān)視，若骨水泥要溢出椎體范圍時(shí)停止注射，注射量一般為4～6mL。術(shù)后平臥4h，檢查患者感覺和運(yùn)動(dòng)功能，12h后允許患者下地行走。

1.3 隨訪及觀察指標(biāo)

患者出院后門診隨訪復(fù)查，記錄Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（ODI）評(píng)分；椎體高度；后凸Cobb角；椎管占位程度；生活質(zhì)量SF-36評(píng)分。記錄時(shí)間節(jié)點(diǎn)為治療前、治療后及末次隨訪。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

釆用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較釆用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較釆用t檢驗(yàn)，測(cè)量資料比較釆用方差分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后隨訪12個(gè)月，兩組術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如圖1、圖2所示，兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比均改善，PKP組改善方面明顯優(yōu)于PVP組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1，圖3、4所示。

圖1 胸12椎體爆裂骨折

圖2 后壁突入椎管

圖3 椎管復(fù)位

表1 胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療前后Oswestry評(píng)分的比較（±s）

表1 胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療前后Oswestry評(píng)分的比較（±s）

注：治療前后評(píng)分值明顯減低，方差分析f=23.569，P<0.05，組間比較療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間f=11.639，P<0.05組間有明顯差異。

治療前患者椎體前緣、椎體后緣、后凸Cobb、椎管占位對(duì)比，無顯著差異（P>0.05）；治療后PKP分期注射組椎體前緣、椎體后緣、椎管占位均顯著高于PVP分期注射組，后凸Cobb角顯著低于PVP分期注射組，且對(duì)比后，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2所示。

表2 胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療前后影像學(xué)的比較（±s）

表2 胸腰椎骨質(zhì)疏松骨折治療前后影像學(xué)的比較（±s）

注：治療前后各組內(nèi)前后對(duì)比,使用配對(duì)t 檢驗(yàn)，P<0.05，有顯著差異。PKP、PVP組間使用方差分析比較有顯著差異。

治療后PKP分期注射組與PVP分期注射組總有效率對(duì)比，無顯著差異（P>0.05）；PKP分期注射組、PVP分期注射組與PKP組、PVP組對(duì)比，存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3所示。

表3 胸腰椎骨折手術(shù)日本N'NAKANO和T'NAKAN腰背痛手術(shù)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)療效觀察（n,%）

骨水泥滲漏的觀察，使用分期治療技術(shù)骨水泥滲漏發(fā)生2例，均未引起脊髓神經(jīng)癥狀。對(duì)比治療組發(fā)生11例，未引起脊髓神經(jīng)癥狀。

圖4 骨水泥填充固定

3 討論

PKP和PVP技術(shù)是目前治療骨質(zhì)疏松性骨折重要的手段。但因骨折塊椎管占位風(fēng)險(xiǎn)、脊髓損傷和骨水泥滲漏等原因，是骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折相對(duì)禁忌證[2]。術(shù)者一般比較謹(jǐn)慎，臨床報(bào)道較少。近年來一些國內(nèi)外學(xué)者[3-5]嘗試釆用PVP和PKP治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折，取得了PVP及PKP術(shù)治療此類骨折良好結(jié)果。目前較多文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為PKP術(shù)較PVP術(shù)因其滲漏率低而相對(duì)更安全[6-8]。

骨水泥凝固過程分濕砂、粘絲、成團(tuán)、凝固期，其過程與骨水泥配比、環(huán)境溫度、攪拌程度等相關(guān)，作者采取骨水泥的分期注射PKP、PVP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折患者療效滿意，使用少量濕砂期的骨水泥先行灌注堵塞骨折缺損處，避免減少骨水泥向前方滲漏概率，待其穩(wěn)定后再以粘絲、成團(tuán)的骨水泥進(jìn)行灌注，使骨水泥地?cái)U(kuò)散在椎體內(nèi)，對(duì)于椎體側(cè)壁或后壁破損者，DSA監(jiān)測(cè)下骨水泥灌注過程，骨水泥達(dá)到近椎體邊緣或后壁1/4處停止灌注。其中2例出現(xiàn)無癥狀的少量滲漏靜脈血管滲漏[9-10]。向患者及家屬說明切開椎管減壓復(fù)位內(nèi)固定可能性并知情同意，并具該技術(shù)能力非常必要。作者認(rèn)為骨水泥分期注射椎體成形技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體爆裂骨折安全有效，該技術(shù)相比較普通PKP或PVP技術(shù)安全性更高[11]。

綜上所述，掌握技術(shù)要領(lǐng)后會(huì)明顯減少骨水泥外滲出，對(duì)治療無神經(jīng)脊髓損傷的骨質(zhì)疏松性爆裂性骨折提供一種有效選擇。