朱麗萍 裴仁明 夏鵬程 杜北玨 吳姍姍

安徽省第二人民醫(yī)院CT/MRI室(安徽 合肥 230011)

數(shù)據(jù)顯示，約有5%～20%的缺血性卒中起因于頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄(carotid artery stenosis，CAS)[1]。臨床診斷頸動(dòng)脈病變的主要方式為影像學(xué)檢查，包括頸部血管彩超(carotid color doppler ultrasonography，CDUS)、CT血管造影(CT angiography，CTA)等[2-4]。數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)以其較好的空間分辨力，一直以來(lái)被視作判斷頸動(dòng)脈狹窄與閉塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其有創(chuàng)性和費(fèi)用高一定程度上限制了其應(yīng)用。CDUS和CTA具有無(wú)創(chuàng)性，對(duì)于早期血管病變的篩查及動(dòng)脈粥樣硬化病變的評(píng)估具有較好的應(yīng)用價(jià)值[5]。本研究旨在比較并探討CDUS和CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2017年5月至2020年2月于我院就診的80例缺血性腦血管病患者，均有完整的CDUS、CTA檢查影像資料。其中，男性61例，女性19例；年齡45～85歲，平均(67.69±9.16)歲；BMI(23.46±2.85)kg/m2；疾病類(lèi)型均為腦梗死；合并高血壓49例，糖尿病23例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合缺血性腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；CDUS、CTA檢查間隔時(shí)間2周以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：有動(dòng)脈炎者；無(wú)完整的CDUS、CTA檢查資料者。

1.2 方法CDUS檢查：頸動(dòng)脈血管超聲使用美國(guó)GE iu22型超聲儀，設(shè)置探頭頻率8～14MHz?；颊呷☆^側(cè)位，探頭自下而上掃查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部、頸內(nèi)動(dòng)脈的顱外段、頸外動(dòng)脈。記錄動(dòng)脈走行、內(nèi)徑、內(nèi)-中膜厚度(IMT)、血流充盈情況以及腔內(nèi)斑塊部位、形態(tài)、大小和回聲等特征。測(cè)量頸動(dòng)脈收縮期峰值流速(PSV)和舒張期末流速(EDV)、阻力指數(shù)(RI)。如有狹窄，參照NASCET測(cè)量方法[7]：狹窄程度(%)=(1－最小殘腔直徑/遠(yuǎn)段正常管腔直徑)×100%，計(jì)算出狹窄度。CTA檢查：采用64排CT機(jī)(飛利浦Brilliance)，掃描參數(shù)：電壓120kV，電流600mA，層厚0.625mm。靜脈團(tuán)注碘海醇對(duì)比劑65mL，自主動(dòng)脈弓掃描至顱底段頸動(dòng)脈，主要觀察頸總動(dòng)脈及各分支動(dòng)脈，原始掃描圖像上傳至工作站，經(jīng)減影軟件處理分離出血管，參照NASCET方法計(jì)算狹窄度。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)單側(cè)頸動(dòng)脈存在多處狹窄時(shí)，取級(jí)別最重的狹窄計(jì)算此支血管的狹窄程度，左右側(cè)血管獨(dú)立計(jì)算。結(jié)果參照歐洲頸動(dòng)脈外科協(xié)作組(ESCT)標(biāo)準(zhǔn)分為正常、輕度狹窄(＜50%)、中度狹窄(50%～69%)、重度狹窄(70%～99%)和閉塞(100%)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，以()表示計(jì)量資料，多組間比較使用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；計(jì)數(shù)資料采用率表示，采取χ2檢驗(yàn)；使用Kappa一致性檢驗(yàn)比較CDUS、CTA診斷頸動(dòng)脈狹窄的一致性，Kappa≥0.75表示兩者一致性較好，0.75＞Kappa≥0.4表示兩者一致性一般，Kappa＜0.4表示兩者一致性較差。均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 CDUS、CTA對(duì)頸動(dòng)脈不同程度狹窄的診斷結(jié)果及診斷效能80例患者雙側(cè)頸動(dòng)脈(160條頸動(dòng)脈)行CDUS、CTA檢查，典型病例見(jiàn)圖1。共有141條頸動(dòng)脈血管診斷結(jié)果一致，CDUS與CTA檢查診斷頸動(dòng)脈不同程度狹窄的一致性較好(Kappa值=0.874)，見(jiàn)表1。

圖1 頸動(dòng)脈閉塞的CDUS與CTA影像。CDUS示RICA閉塞(圖1A)，未探及明顯管腔血流信號(hào)；頸動(dòng)脈CTA VR重建圖像示RICA閉塞(圖1B)。

表1 CDUS和CTA對(duì)頸動(dòng)脈狹窄的診斷結(jié)果對(duì)比(條)

2.2 CDUS評(píng)估頸動(dòng)脈不同程度狹窄的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)頸動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，CDUS未探及管腔血流信號(hào)。對(duì)其余四組143支血管血流參數(shù)行單因素方差分析，結(jié)果顯示EDV、PSV在四組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。進(jìn)一步對(duì)PSV、EDV在四組間行兩兩比較分析，結(jié)果顯示重度狹窄組EDV、PSV最高，中度組次之，輕度組和正常組最低(P＜0.05)，輕度組和正常組組間比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 CDUS評(píng)估頸動(dòng)脈不同程度病變的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

2.3 CDUS和CTA對(duì)頸動(dòng)脈斑塊檢出比較CDUS和CTA在頸內(nèi)動(dòng)脈各種類(lèi)型斑塊檢出率存在顯著差異(P＜0.05)，而在頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈比較無(wú)顯著差異(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

表3 CDUS和CTA對(duì)頸動(dòng)脈斑塊檢出比較[n(%)]

3 討論

臨床上將頸動(dòng)脈狹窄程度以及是否伴有臨床癥狀作為判斷頸動(dòng)脈狹窄是否行血管手術(shù)治療的兩個(gè)重要指標(biāo)。有研究[8]顯示，手術(shù)治療可使癥狀性頸動(dòng)脈重度狹窄患者明顯獲益，使癥狀性中度狹窄患者中等獲益，而對(duì)輕度狹窄患者，與藥物治療相比獲益不明顯。因此明確判斷頸動(dòng)脈狹窄程度對(duì)于確定合理的治療策略具有重要的意義。DSA分辨力佳，被視為頸動(dòng)脈狹窄診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)病變部位的狹窄度、范圍及側(cè)支循環(huán)狀況均能明確診斷，其缺點(diǎn)在于無(wú)法對(duì)血管壁的結(jié)構(gòu)信息進(jìn)行判斷，也無(wú)法明確斑塊性質(zhì)及其穩(wěn)定性，同時(shí)DSA檢查作為有創(chuàng)檢查手段，費(fèi)用高，并可能引起穿刺部位發(fā)生血腫等并發(fā)癥，因此其具有一定的適應(yīng)證。

CDUS檢查具有快速、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉等特點(diǎn)，是頸動(dòng)脈病變篩查和隨診的首選方式。CDUS從不同切面和角度觀察斑塊位置、大小及內(nèi)部回聲，同時(shí)基于脈沖多普勒的實(shí)時(shí)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，能同時(shí)診斷頸動(dòng)脈狹窄程度和斑塊的穩(wěn)定性。CDUS血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)包括PSV、EDV、RI等，其中EDV體現(xiàn)遠(yuǎn)端血液灌注狀態(tài)，PSV反映動(dòng)脈血管充盈程度，RI反映血管順應(yīng)性指標(biāo)。本研究對(duì)頸動(dòng)脈不同狹窄程度組的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行了分析，結(jié)果提示頸動(dòng)脈閉塞時(shí)，血管腔內(nèi)未顯示明顯血流信號(hào)，且EDV、PSV值在正常和輕度組間比較無(wú)明顯差異，而在輕度、中度和重度組間，隨狹窄程度增加而顯著增大，RI值在不同程度狹窄組間無(wú)明顯差異。此外，CDUS檢查受諸多因素影響，技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)等均能影響最終結(jié)果，因此在檢查過(guò)程中規(guī)范操作尤其重要。

CTA是在注射對(duì)比劑時(shí)行連續(xù)薄層掃描，并對(duì)掃描原始圖像重建的成像技術(shù)。其對(duì)鈣化比較敏感，對(duì)斑塊所致的管腔狹窄診斷效能高，并且可以從全方位觀察頸動(dòng)脈全貌，其不足在于對(duì)較大的鈣化易高估狹窄程度，且對(duì)圖像后處理的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)水平要求相對(duì)較高[9]。本研究中CDUS與CTA診斷不同程度狹窄的一致性較好，Kappa值大于0.75，但其仍然不能替代DSA檢查，因此對(duì)于需要行介入手術(shù)治療的患者DSA檢查仍必不可少[10]。頸動(dòng)脈斑塊，特別是不穩(wěn)定型的斑塊，是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，有文獻(xiàn)報(bào)道CTA在頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)中具有一定優(yōu)勢(shì)[11]，本組病例中，對(duì)比CDUS與CTA對(duì)不同頸動(dòng)脈節(jié)段斑塊的檢出率發(fā)現(xiàn)，CTA對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊的檢出效率明顯高于CDUS檢查，尤其對(duì)位于頸內(nèi)動(dòng)脈中遠(yuǎn)段的斑塊，CTA優(yōu)勢(shì)明顯；頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊多見(jiàn)于起始部和海綿竇部，CDUS較難探及，而CTA三維重建圖像能立體直觀呈現(xiàn)整個(gè)頸動(dòng)脈及分支血管病變情況，這也是本研究中CDUS頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊檢出數(shù)量明顯低于CTA的原因所在[12-14]。

綜上所述，CDUS與CTA檢查在頸動(dòng)脈狹窄性病變?cè)\斷中一致性較強(qiáng)，均可應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄篩查。在頸動(dòng)脈斑塊檢測(cè)中CTA具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊檢出優(yōu)于CDUS，因此對(duì)于遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈斑塊檢測(cè)應(yīng)優(yōu)選CTA。