經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catherine,PICC)因操作簡(jiǎn)單、留置時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)勢(shì)已廣泛使用。給病人帶來(lái)便利的同時(shí),存在導(dǎo)管堵塞、靜脈炎和靜脈血栓等一系列并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。為減少PICC相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生,靜療指南推薦使用超聲引導(dǎo)下改良塞丁格技術(shù)(MST)在肘部或上臂血管行PICC置入

,但對(duì)于置管的具體區(qū)域沒(méi)有推薦。國(guó)內(nèi)外研究表明上臂不同部位因骨骼、肌肉、血管、神經(jīng)等具有不同的解剖特點(diǎn)及生理特性,可影響導(dǎo)管置入穿刺成功率及并發(fā)癥的發(fā)生概率

。目前，關(guān)于穿刺部位的研究大多基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)

和理論分析

。本研究收集了2019年6月—2020年12月在我院超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)PICC置管病人的臨床資料,探討分析不同穿刺部位置入PICC的臨床特征和結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

入選2019年6月—2020年12月湖南省某三級(jí)甲等專(zhuān)科醫(yī)院行PICC置管的960例病人，臨床資料完整946例,有效率為98.54%。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～65歲;②因病情需要符合PICC置管條件首次置入PICC的病人;③意識(shí)清楚合作,無(wú)溝通障礙。排除標(biāo)準(zhǔn):①長(zhǎng)期用抗凝、免疫抑制類(lèi)藥的病人;②伴有感染的病人;③伴有上腔靜脈壓迫綜合征、嚴(yán)重出血性疾病、曾有血栓史、肝臟疾病、低蛋白癥;④研究中不能到我院統(tǒng)一維護(hù)的。本研究獲得湖南省腫瘤醫(yī)院倫理會(huì)批準(zhǔn),病人及其家屬均知情同意簽署同意書(shū),保證病人資料不對(duì)外泄露。

1.2 置管

由我院置管中心2名取得PICC資質(zhì)證6年以上,熟練掌握超聲引導(dǎo)下置管技術(shù)的專(zhuān)職PICC專(zhuān)科護(hù)士實(shí)施置管。置管前超聲評(píng)估上臂血管,在病人病情無(wú)禁忌情況下,操作者憑自身經(jīng)驗(yàn)選擇最佳穿刺部位和血管,按醫(yī)院制訂的超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)肘上置入PICC操作流程進(jìn)行置管,置管后拍胸片確定導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交界處附近,置管成功。

1.3 觀察指標(biāo)

①穿刺分區(qū)部位:依區(qū)域置管法(ZIM),測(cè)量病人置管側(cè)上臂長(zhǎng)度,將置管側(cè)上臂外展90°,測(cè)量上臂長(zhǎng)度(起始點(diǎn)為肘橫線(xiàn),終結(jié)點(diǎn)為腋窩前線(xiàn)),將結(jié)果等量分為3份進(jìn)行標(biāo)記。從起始點(diǎn),依次將3份區(qū)域定義為紅區(qū)、綠區(qū)和黃區(qū)。置管成功后,確定穿刺點(diǎn)的區(qū)域。②穿刺血管的名稱(chēng)、皮下深度、直徑。③血管穿刺針數(shù):一次穿刺指穿刺針僅一次刺入皮下,不管是否穿刺入靜脈只要穿刺針未從皮下拔除再重新穿刺都為一次穿刺;而穿刺針從皮下拔除再重新穿刺皮膚定為第二次穿刺,并依次類(lèi)推。④置管后的并發(fā)癥:導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管相關(guān)性血栓、導(dǎo)管相關(guān)性皮膚問(wèn)題等

。

其中，為所選路徑中的充電站個(gè)數(shù)。于是在電動(dòng)汽車(chē)規(guī)劃路徑上的充電費(fèi)用便能通過(guò)分時(shí)電價(jià)制定方式以及預(yù)測(cè)負(fù)荷表示。

1.4 資料收集方法

納入病例數(shù) 946例,男604例(63.85%),女342例(36.15%);年齡18～65(51.78±10.27)歲。一次穿刺成功899例，占95.03%;穿刺部位在綠區(qū)(上臂中段)695例，占73.47%;選擇貴要靜脈554例，占58.56%;選擇穿刺血管皮下深度0.5～1.0 cm 715例，占75.58%;選擇血管的直徑為(0.403±0.992)cm。

4.4 構(gòu)建傳播力是武術(shù)對(duì)外教材“走出去”的必要措施傳播力，實(shí)質(zhì)就是實(shí)現(xiàn)有效傳播的能力[6]。教材“走出去”的關(guān)鍵，實(shí)際上就是要提升自身的有效傳播能力。當(dāng)前，對(duì)于中國(guó)武術(shù)對(duì)外教材“走出去”戰(zhàn)略的實(shí)現(xiàn)，最重要的就是構(gòu)建自身的傳播力，讓其具備強(qiáng)硬的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，才能走的更加長(zhǎng)遠(yuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

很多人都會(huì)說(shuō)，吃個(gè)火鍋而已，干嘛那么興師動(dòng)眾，我們先來(lái)看一下有關(guān)消息。9月份，溫州女孩和同學(xué)吃火鍋，因服務(wù)員添加酒精操作不當(dāng)，女孩瞬間被大火包圍，幾近燒焦。目前診斷燒傷面積高達(dá)80%，已切開(kāi)氣管上呼吸機(jī)，醫(yī)生表示稍有不當(dāng)隨時(shí)可能面臨死亡，救治結(jié)束后也會(huì)留下一定程度的殘疾。如果你在網(wǎng)上搜索“酒精火鍋燒傷”，類(lèi)似的新聞比比皆是，所以，各位孕媽媽?zhuān)獬龀曰疱伒陌踩?，你注意到了嗎?/p>

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

①設(shè)計(jì)資料收集表收集病人一般資料和觀察指標(biāo);②培訓(xùn)資料收集人員包括根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)篩查樣本;收集病人的一般資料和觀察指標(biāo)；③收集的資料數(shù)據(jù)輸入計(jì)算機(jī)Excel表格雙人核對(duì)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

2.2 影響一次穿刺成功率的單因素分析(見(jiàn)表1)

2.3 各區(qū)域帶管期間并發(fā)癥發(fā)生情況

946例病人發(fā)生并發(fā)癥134例,發(fā)生率為14.16%,其中導(dǎo)管移位發(fā)生率最高，占總并發(fā)癥的63.43%。見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 上臂PICC置入穿刺最多的區(qū)域?yàn)榫G區(qū)，次選紅區(qū),最少選擇為黃區(qū)

本研究發(fā)現(xiàn),在臨床真實(shí)環(huán)境,超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)肘上置入PICC時(shí)穿刺部位選擇綠區(qū)多于紅區(qū),選擇最少為黃區(qū)。有研究提出的ZIM分區(qū)法推薦穿刺部位優(yōu)選綠區(qū)，次選黃區(qū)而避免選擇紅區(qū)

，本研究綠區(qū)選擇與之一致,而紅區(qū)是次選、黃區(qū)選擇極少,與其結(jié)論不同。分析原因,黃區(qū)因離腋窩最近,通常這個(gè)部位的肌肉相對(duì)松弛,利用超聲引導(dǎo)穿刺時(shí),需一手握探頭一手持穿刺針穿刺,無(wú)法去繃緊皮膚,易導(dǎo)致穿刺針不易穿透松弛的皮膚,這時(shí)穿刺的力度不好掌握。同時(shí)黃區(qū)的靜脈雖然比綠區(qū)粗大但走形也會(huì)更深

,控制不好穿刺的力度易造成穿刺失敗,所以臨床選擇黃區(qū)少;而紅區(qū)特別在紅區(qū)與綠區(qū)交界處,是貴要靜脈穿深筋膜注入肱靜脈或沿肱靜脈內(nèi)側(cè)上行的位置,雖然,貴要靜脈相對(duì)小些但位置固定

,易穿刺成功。本研究穿刺部位選擇綠區(qū)的比例比紅區(qū)高,雖一次穿刺成功率上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但從解剖方面分析上臂的血管到了綠區(qū)進(jìn)入筋膜層,筋膜層包裹肌肉和血管使組織固定性更好,靜脈不易滑動(dòng)

,可更好地提高穿刺成功率，減少靜脈內(nèi)皮損傷,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 穿刺成功率在各區(qū)及靜脈中無(wú)區(qū)別,但受血管的皮下深度及直徑影響

文獻(xiàn)報(bào)道靜脈內(nèi)徑和深度、PICC出口位置影響PICC置管成功率

。本研究發(fā)現(xiàn)各區(qū)一次穿刺成功所選擇的靜脈直徑均在0.4 cm左右,研究使用的4FrPICC直徑為1.34 mm,符合靜療指南導(dǎo)管-靜脈比例≤45%的靜脈進(jìn)行穿刺的要求

。Kang等

的研究提出肥胖增加置管的難度,可能與血管皮下深度深而肌肉松弛使血管容易滾動(dòng),穿刺難度加大有關(guān),本研究顯示皮下深度為0.5～1.0 cm的靜脈一次穿刺成功率高,提示臨床超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)在肘上置入PICC時(shí)對(duì)皮下深度太深及太淺的靜脈穿刺時(shí)要謹(jǐn)慎。另外,本研究中選擇貴要靜脈為多,但一次穿刺成功率上貴要靜脈與肱靜脈無(wú)區(qū)別,與李全磊等

研究結(jié)果一致。

3.3 置管后并發(fā)癥以導(dǎo)管移位發(fā)生率最高,不同穿刺區(qū)域影響靜脈炎的發(fā)生率

靜脈炎是PICC留置期間最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,本研究各區(qū)域靜脈炎發(fā)生率由高到低依次為黃區(qū)、紅區(qū)、綠區(qū),但是靜脈炎發(fā)生例數(shù)均較少,靜脈炎發(fā)生機(jī)制有多方面原因

,因未対靜脈炎分類(lèi)無(wú)法分析具體原因,針對(duì)穿刺區(qū)域的影響可能與帶管期間腋窩、肘窩處汗液對(duì)穿刺點(diǎn)的刺激,肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引起導(dǎo)管牽拉,增加導(dǎo)管對(duì)血管內(nèi)膜的摩擦均有關(guān)系

。需注意本研究并發(fā)癥中導(dǎo)管移位占并發(fā)癥總發(fā)生率的63.43%。導(dǎo)管移位是導(dǎo)致靜脈炎、感染和血栓等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素,與病人手臂活動(dòng)、導(dǎo)管尖端位置、導(dǎo)管維護(hù)固定等多方面因素有關(guān)

,涉及置管前、中、后的每個(gè)環(huán)節(jié),所以,減少置管后并發(fā)癥不僅關(guān)注穿刺部位的選擇,還需規(guī)范穿刺和維護(hù),才能有效控制PICC相關(guān)的并發(fā)癥,達(dá)到安全留置。

4 小結(jié)

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)臨床環(huán)境中,基于ZIM分區(qū)法超聲引導(dǎo)下MST技術(shù)肘上置入PICC時(shí)多選擇的穿刺部位為綠區(qū)(上臂中段)、次選紅區(qū)(上臂下段)特別是紅區(qū)與綠區(qū)交界處而黃區(qū)(上臂上段)選擇極少;所選擇靜脈的皮下深度和血管直徑大小,直接影響一次性穿刺成功率。穿刺部位的選擇與 PICC相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生密切相關(guān)

,但置管后并發(fā)癥發(fā)生的原因很多,為減少帶管期間的并發(fā)癥,除穿刺部位的最佳選擇外,還應(yīng)規(guī)范PICC置入和維護(hù),才能更好確保PICC臨床使用的安全。

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