急性創(chuàng)傷性腹盆腔出血(acute traumatic abdominal and pelvic hemorrhage,ATAPH)是一種臨床常見的危重癥候群,指由于各種原因包括墜落傷、爆炸傷、刀刺傷、車禍傷等造成的腹盆腔血管破裂出血,嚴(yán)重者可導(dǎo)致失血性休克甚至危及生命

。以往主要通過外科剖腹探查止血,但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,且部分高危病人無法耐受全身麻醉,因此外科手術(shù)止血的應(yīng)用受到了較多限制

。隨著介入放射學(xué)的飛速發(fā)展,以經(jīng)動脈栓塞(transarterial embolization,TAE)治療為代表的微創(chuàng)介入技術(shù)憑借高效、迅速、可重復(fù)等特點(diǎn)逐漸獲得了臨床廣泛認(rèn)可

,相隨而生的介入護(hù)理學(xué)亦蓬勃發(fā)展成為一類重要的?？谱o(hù)理學(xué)分支

。作為介入護(hù)理學(xué)的重要組成部分,目前急診介入護(hù)理研究主要集中在冠脈介入及卒中介入等領(lǐng)域

,較少有涉及ATAPH的介入護(hù)理研究報(bào)道。鑒于此,本研究回顧31例行TAE治療ATAPH病人的臨床資料,總結(jié)相關(guān)的介入護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年1月—2020年12月因APATH于我院介入手術(shù)室行TAE治療的31例病人作為研究對象,其中腹腔出血26例,盆腔出血5例。納入標(biāo)準(zhǔn):①診斷為APATH,保守治療后無效行TAE治療的病人;②符合TAE治療的適應(yīng)證;③自愿參與本研究并已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①TAE治療前已接受外科手術(shù)干預(yù);②TAE治療后聯(lián)合以止血為目的的外科手術(shù)干預(yù)。

1.2 TAE治療

病人仰臥于數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查床,常規(guī)消毒鋪巾,局部麻醉或全身麻醉后以Seldinger法穿刺左側(cè)或右側(cè)股動脈并置鞘,送入造影導(dǎo)管如肝動脈導(dǎo)管、胃左動脈導(dǎo)管、Cobra導(dǎo)管、豬尾巴導(dǎo)管等行選擇性或非選擇性血管造影,發(fā)現(xiàn)可疑出血點(diǎn)后以同軸導(dǎo)管技術(shù)送入微導(dǎo)管行超選擇性血管造影,確認(rèn)出血責(zé)任血管后經(jīng)微導(dǎo)管注入適合的栓塞材料如彈簧圈、PVA顆粒、栓塞微球及吸收性明膠海綿等直至造影劑停滯,栓塞結(jié)束后再次造影確認(rèn)止血情況,必要時(shí)間隔一定時(shí)間后追加造影。止血成功后拔鞘,穿刺點(diǎn)處壓迫止血,并以無菌敷料妥善包扎固定。

1.3 介入護(hù)理

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

自接到急診介入手術(shù)通知開始,當(dāng)天負(fù)責(zé)急診介入手術(shù)的責(zé)任護(hù)士包括巡回及器械護(hù)士必須在10 min內(nèi)到崗,開始做術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前準(zhǔn)備內(nèi)容包括:巡回護(hù)士配合手術(shù)醫(yī)師向病人及家屬介紹TAE治療的簡要過程與利弊,盡量安撫病人及家屬的情緒,增強(qiáng)其對醫(yī)護(hù)的信任和對治療的信念。當(dāng)病人及家屬同意行TAE治療并簽字確認(rèn)后,巡回護(hù)士立刻與急診轉(zhuǎn)運(yùn)護(hù)士做交接,完成必要的醫(yī)療文書后將病人送入手術(shù)間交由器械護(hù)士接手,必要時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師聯(lián)系麻醉師。

在規(guī)范、專業(yè)的介入護(hù)理配合下,31例APATH病人均成功完成TAE治療。術(shù)中造影結(jié)果顯示肝右動脈出血5例,膽囊動脈出血3例,胃左動脈出血1例,胃十二指腸動脈出血3例,脾動脈出血4例,腎動脈出血3例,脾動脈合并腎動脈出血1例,腸系膜上動脈出血5例,腸系膜下動脈出血1例,髂內(nèi)動脈出血5例。30例病人經(jīng)首次TAE治療后即刻止血,首次TAE止血成功率96.77%。1例肝挫裂傷出血病人TAE治療3 d后便血(見圖1),再次行TAE治療止血成功,二次TAE止血成功率100%。經(jīng)TAE治療后,31例病人的血紅蛋白平均值由術(shù)前的(66.13±10.61)g/L升至術(shù)后1周的(100.68±12.13)g/L,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.001)。3例病人術(shù)后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)處輕度血腫,5例病人術(shù)后出現(xiàn)腹部輕度不適,8例病人術(shù)后出現(xiàn)低熱,但均經(jīng)對癥治療后逐漸好轉(zhuǎn),無急性腎功能損傷等嚴(yán)重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

1.3.3 術(shù)后護(hù)理

手術(shù)結(jié)束后,器械護(hù)士協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成穿刺點(diǎn)壓迫止血并妥善包扎固定,清點(diǎn)手術(shù)器械及用品,整理醫(yī)療廢物。巡回護(hù)士查看并詢問病人的一般情況,若有特殊不適及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)師并作出相應(yīng)處理。待確認(rèn)病人病情穩(wěn)定后,巡回護(hù)士妥善運(yùn)送病人至重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)并與ICU責(zé)任護(hù)士做交接,簡要介紹手術(shù)過程并詳細(xì)告知術(shù)后的注意事項(xiàng),叮囑其有病情變化及時(shí)聯(lián)系手術(shù)醫(yī)師。術(shù)后第2天,巡回護(hù)士陪同手術(shù)醫(yī)師于ICU對病人進(jìn)行查房,詳細(xì)查看病人的生命體征、化驗(yàn)及有無手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥并做出相應(yīng)處理,告知病人相關(guān)的注意事項(xiàng)及延續(xù)護(hù)理內(nèi)容。

APATH是急診常見的危重癥候群,對于保守止血治療失敗的病人,以TAE為代表的微創(chuàng)介入診療技術(shù)已經(jīng)逐漸取代外科剖腹探查成為APATH的首選干預(yù)手段

,多項(xiàng)臨床指南均充分肯定了介入診療的重要性

。蓬勃發(fā)展的介入護(hù)理學(xué)作為與介入放射學(xué)相隨而生的重要?？谱o(hù)理分支,其內(nèi)容已逐漸覆蓋心臟、神經(jīng)、腫瘤等重要領(lǐng)域,但目前關(guān)于APATH的急診介入護(hù)理實(shí)踐報(bào)道較少。

1.3.2 術(shù)中配合

器械護(hù)士提前詢問手術(shù)醫(yī)師需要的特殊器械或藥品、麻醉方式,根據(jù)診斷與術(shù)式準(zhǔn)備相應(yīng)的手術(shù)及麻醉用品。待病人入室后,協(xié)助手術(shù)醫(yī)師將病人調(diào)整至手術(shù)體位,昏迷或無法配合的病人必要時(shí)給予約束帶固定,防止墜床。迅速完成心電、血壓及血氧飽和度監(jiān)測,初步評估病人的病情,必要時(shí)給予吸氧、補(bǔ)液、留置導(dǎo)尿、吸痰等相關(guān)操作。由于APATH病人的病情相對危重,器械護(hù)士需要身著鉛防護(hù)服,全程于DSA手術(shù)間配合手術(shù)醫(yī)師,及時(shí)地提供手術(shù)用品,密切觀察病人的病情變化并做出相應(yīng)的處理,盡量節(jié)省寶貴的搶救時(shí)間。巡回護(hù)士負(fù)責(zé)記錄病人的生命體征、術(shù)中用藥、高值耗材等,認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成手術(shù)安全核查表、介入手術(shù)護(hù)理記錄單、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表等相關(guān)護(hù)理文書,必要時(shí)協(xié)助聯(lián)系術(shù)中用血。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括出血責(zé)任血管、止血成功率、術(shù)前與術(shù)后1周的血紅蛋白水平及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。止血成功率包括首次止血成功率及二次止血成功率,手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括栓塞后綜合征、腹痛、穿刺點(diǎn)處血腫、急性腎功能損傷等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

從區(qū)塊整體壓裂統(tǒng)計(jì)分析：高892塊2010年常規(guī)壓裂2井次，效果很差；2011年采用直井長縫大型壓裂，壓后取得較好的效果；壓后單井日產(chǎn)量較常規(guī)壓裂有明顯提高；典型單井對比表明大型壓裂增油效果顯著，但由于采油速度較快，地層能量下降較快，表現(xiàn)為遞減趨勢較為明顯，應(yīng)加強(qiáng)能量補(bǔ)充措施。

2 結(jié)果

企業(yè)信息化的手段在幫助企業(yè)建立科學(xué)的決策機(jī)制中可以發(fā)揮的作用就是把決策的程序和方法固化下來，同時(shí)把決策的過程記錄在案，再配合后續(xù)的責(zé)任追究機(jī)制，來迫使決策者必須按照既定程序，獲取足夠的決策信息后來做出決策，且誰決策誰負(fù)責(zé)，誰參與決策誰根據(jù)自己的角色職責(zé)承擔(dān)責(zé)任。

3 討論

為保障混凝土工程質(zhì)量，項(xiàng)目小組建立責(zé)任質(zhì)量管理體系，嚴(yán)格落實(shí)質(zhì)量三級檢查規(guī)范，實(shí)現(xiàn)對施工過程的科學(xué)控制。在具體施工過程中，有關(guān)部門建立獨(dú)立的質(zhì)量控制部門，為項(xiàng)目配置足夠的技術(shù)人員、質(zhì)量人員，在配比、澆筑過程中進(jìn)行監(jiān)督、檢查，并做好質(zhì)量檢驗(yàn)記錄。混凝土攪拌過程中添加了粉煤灰、高效減水劑，應(yīng)用雙摻技術(shù)保障混凝土配比的科學(xué)性，改善混凝土特性，使其抗裂能力可有效增加。在運(yùn)輸澆筑過程中，盡力減少倒運(yùn)次數(shù)以混凝土運(yùn)輸縮減時(shí)間，并做好混凝土的科學(xué)保存。

本研究回顧總結(jié)TAE治療APATH病人的臨床資料,依照嚴(yán)格的入組及排除標(biāo)準(zhǔn),最終共納入31例經(jīng)保守治療無效的單純行TAE治療即獲止血成功的病人。結(jié)果顯示在規(guī)范、專業(yè)的介入護(hù)理配合下

,所有31例APATH病人均成功完成TAE治療,且僅有1例肝挫裂傷出血病人接受了二次TAE止血治療并獲成功。究其原因,可能是由于首次TAE術(shù)中未行選擇性胃十二指腸動脈造影,因此未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱匿出血點(diǎn),亦不排除病人術(shù)后因應(yīng)激、感染等因素導(dǎo)致的腸道潰瘍出血,該例病人進(jìn)一步說明了術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)中選擇性造影的重要性,具有明確的啟示意義。急診TAE術(shù)中,由于病人病情危重,此時(shí)精神處于高度緊張狀態(tài)的手術(shù)醫(yī)師往往會不同程度地忽略病人的一般狀態(tài)及生命體征,因此,術(shù)中護(hù)理配合顯得尤為重要。不同于常診介入手術(shù),急診介入手術(shù)要求護(hù)理人員身著鉛防護(hù)服,全程于DSA操作間協(xié)助手術(shù)醫(yī)師,盡量為病人節(jié)省寶貴的搶救時(shí)間。同時(shí),護(hù)理人員需嚴(yán)密監(jiān)視病人的一般狀態(tài)及生命體征,有突發(fā)情況隨時(shí)向手術(shù)醫(yī)師匯報(bào),做好必要的液體復(fù)蘇、吸氧、吸痰等操作

。TAE術(shù)后常見并發(fā)癥包括栓塞后綜合征(發(fā)熱、惡心、嘔吐、疼痛)

、穿刺點(diǎn)處血腫等,前者主要是由于栓塞區(qū)域因組織缺血導(dǎo)致水腫、滲出等一系列的非特異性炎癥反應(yīng),但需與誤栓其他重要臟器作鑒別(表現(xiàn)為嚴(yán)重疼痛及功能障礙等)。本研究病人術(shù)后低熱、腹部輕度不適均考慮栓塞后綜合征,且均經(jīng)對癥治療后好轉(zhuǎn)。3例病人穿刺點(diǎn)處輕度血腫,考慮可能與病人意識欠清導(dǎo)致下肢無法完全制動有關(guān),亦不排除病人因急性失血導(dǎo)致凝血功能異常

,提示對于此類病人,TAE術(shù)后使用血管封堵器或血管縫合器來閉合穿刺點(diǎn)可能更為穩(wěn)妥。

無論在門診、病房還是手術(shù)室的建設(shè)中,介入專科護(hù)理的重要性已經(jīng)被廣為認(rèn)同

。對于配合介入手術(shù)的專科護(hù)士,除了必要掌握本專業(yè)基本的護(hù)理知識及技能外,針對各種常見介入手術(shù)的相關(guān)知識儲備亦不可或缺。主要內(nèi)容包括:①了解常見介入手術(shù)病種及介入治療過程;②掌握常見介入手術(shù)器械及耗材的用途;③熟悉常見介入手術(shù)術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的處理。介入護(hù)理從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)在很大程度上決定了介入治療的質(zhì)量和病人的安全。本研究31例病人的成功救治,印證了規(guī)范化、專業(yè)化介入護(hù)理對于介入手術(shù)的重要性。

由一種音樂材料構(gòu)成一個(gè)樂匯或句型的過腔，即謂單節(jié)型過腔?；谶^腔的音樂材料有兩種，故單節(jié)型過腔的形式也有單節(jié)型級音性過腔和單節(jié)型主調(diào)性過腔兩種。

農(nóng)村危房改造是一項(xiàng)非常復(fù)雜的惠民工程，政府是這一工程的主導(dǎo)者?？墒钱?dāng)前一些地方政府自身的組織管理能力有待提高，這在很大程度上使得農(nóng)村危房改造受到影響。

4 小結(jié)

TAE治療APATH安全、有效,可作為保守治療無效的APATH首選干預(yù)方式。及時(shí)、規(guī)范而又精細(xì)的介入護(hù)理能夠?yàn)門AE治療ATAPH保駕護(hù)航,規(guī)范化、專業(yè)化是介入護(hù)理未來的發(fā)展方向。

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