張 濤，凃 敏，謝紅艷

1. 武漢體育學(xué)院醫(yī)院骨傷科（武漢 430079）

2. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)院感染管理科（武漢 430030）

近年來，多重耐藥菌（multidrug-resistant organisms，MDROs）導(dǎo)致的感染日益增多，給臨床抗感染治療和感染傳播控制帶來巨大挑戰(zhàn)，也給患者和社會帶來了嚴(yán)重危害，包括患者住院時間延長、醫(yī)療費(fèi)用增加、病死率升高和預(yù)后較差等[1-4]。MDROs在全球呈現(xiàn)激增趨勢，我國CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，2005年至2017年細(xì)菌耐藥率增幅高達(dá)8倍[5]，2020年臨床分離菌對常見抗菌藥物的耐藥率也呈增長趨勢[6]。世界衛(wèi)生組織公布的數(shù)據(jù)顯示，全球每年約70萬人死于MDROs感染，到2050年，相關(guān)死亡人數(shù)累計可能超過1 000萬[7]。MDROs感染的防控需要多學(xué)科合作，如何實(shí)現(xiàn)信息傳遞與反饋是目前的管理難題。已有研究介紹了醫(yī)院感染管理的信息化系統(tǒng)[8-9]，徐艷[10]、趙文英[11]等采用人工推送MDROs患者信息的方式進(jìn)行預(yù)警提示，但少有研究對從檢出MDROs到解除隔離的全程化管理信息系統(tǒng)進(jìn)行介紹。本研究將信息化系統(tǒng)應(yīng)用于MDROs管理中，以期精準(zhǔn)遏制MDROs在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究對華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院實(shí)施MDROs信息化管理前（2017年7月至2017年12月）、后（2019年1月至2019年6月）同一批臨床科室醫(yī)務(wù)人員的防控措施進(jìn)行調(diào)查，同時收集全院各重癥監(jiān)護(hù)病房和血液內(nèi)科的環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣樣本以及MDROs信息化系統(tǒng)中相關(guān)數(shù)據(jù)。本研究經(jīng)華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批件文號：TJIRB20201223）。

1.2 MDROs信息化系統(tǒng)建設(shè)

MDROs信息化系統(tǒng)包括MDROs預(yù)警提示系統(tǒng)、防控措施反饋系統(tǒng)，其對重點(diǎn)監(jiān)測的耐藥菌，如耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（carbapenemresistant acinetobacter baumannii，CRAB）、耐碳青霉烯類腸桿菌（carbapenem-resistant enterobacteriaceae，CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（carbapenem-resistant pseudomonas aeruginosa，CRPA）、耐萬古霉素腸球菌（vancomycin-resistant enterococci，VRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）和耐萬古霉素金黃色葡萄球菌（vancomycinresistant staphylococcus aureus，VRSA）在 系 統(tǒng) 中設(shè)定判別標(biāo)準(zhǔn)，其中CRE包括耐碳青霉烯類肺炎克雷伯桿菌（carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CR-KPN）和耐碳青霉烯類大腸埃希菌（carbapenem-resistant Escherichia coli，CRECO）兩類。系統(tǒng)自動對MDROs進(jìn)行篩選并在其他相關(guān)信息系統(tǒng)（包括醫(yī)生工作站、護(hù)士工作站、檢出預(yù)約系統(tǒng)、醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)等）上標(biāo)記醒目標(biāo)識，醫(yī)生工作站中設(shè)置一鍵開具隔離醫(yī)囑和解除隔離醫(yī)囑按鈕。醫(yī)院感染管理科每月通過醫(yī)療質(zhì)量與安全管理系統(tǒng)反饋各科室防控措施落實(shí)情況。

1.3 資料收集與指標(biāo)評價

由醫(yī)院感染管理科專職人員分別于MDROs信息化管理實(shí)施前后對同一批臨床科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行調(diào)查，每周調(diào)查兩次，每次時間不超過30 min。MDROs醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年原國家衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》[12]。根據(jù)職業(yè)種類由感染管理科專職人員填寫量化調(diào)查表，該表參考現(xiàn)有的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和專家共識制定[13]，涵蓋醫(yī)、護(hù)、技三類人員的MDROs防控措施落實(shí)情況，包括醫(yī)囑開具、診療器械專人專用、手衛(wèi)生、近距離操作佩戴防護(hù)用品等內(nèi)容。同時，每季度對全院各重癥監(jiān)護(hù)病房和血液內(nèi)科進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)采樣、送檢，并進(jìn)行質(zhì)譜鑒定[14-15]。對同一患者一次住院期間相同部位標(biāo)本分離的重復(fù)菌株予以剔除。

評估指標(biāo)包括過程指標(biāo)和結(jié)果指標(biāo)，分別指信息化管理實(shí)施前后醫(yī)、護(hù)、技各項(xiàng)集束化防控措施執(zhí)行率[16-19]，以及MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率和環(huán)境檢出率變化情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Microsoft Excel 2010對數(shù)據(jù)進(jìn)行專人錄入、整理和雙人核對。采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比（%）表示。組間比較采用卡方檢驗(yàn)或 Fisher精確概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 過程指標(biāo)

信息化管理實(shí)施前對539人次醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了調(diào)查（表1）。其中醫(yī)生294人次、護(hù)士166人次、技師79人次；實(shí)施后對2 416人次醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了調(diào)查，其中醫(yī)生685人次、護(hù)士1 351人次、技師380人次。信息化管理實(shí)施后，醫(yī)、護(hù)人員各項(xiàng)防控措施執(zhí)行率均較實(shí)施前顯著提高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），但“近距離操作時穿隔離衣”執(zhí)行率仍較低，醫(yī)生、護(hù)士、技師執(zhí)行率分別為56.28%、69.91%、61.82%。此外，除醫(yī)生“查房或診療操作安排在最后”（77.52%）、“嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生操作規(guī)程”（77.68%）和護(hù)士“隔離患者并配備專用物品”（78.95%）外，其余防控措施執(zhí)行率均高于80%。

表1 實(shí)施信息化管理前后各項(xiàng)防控措施執(zhí)行率比較Table 1. Comparison of the implementation rates of MDROs prevention and control measures before and after the implementation of information management

2.2 結(jié)果指標(biāo)

信息化管理實(shí)施前后分別對92 988、102 884名患者進(jìn)行了調(diào)查。實(shí)施信息化管理后，CRAB（0.10% vs. 0.16%）、MRSA（0.03% vs. 0.07%）和MDROs（0.25% vs. 0.34%）醫(yī)院感染發(fā)生率均顯著低于實(shí)施前（P≤0.001），見表2。

表2 實(shí)施信息化管理前后MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率比較Table 2. Comparison of the incidence of nosocomial infections of MDROs before and after the implementation of information management

環(huán)境微生物采樣樣本中，信息化管理實(shí)施前后分別采集了924和2 080份環(huán)境樣本。信息化管理實(shí)施前，CRE環(huán)境檢出率最高（13.13%），實(shí)施后 MRSA（4.90% vs. 11.78%）、CRAB（1.25% vs. 8.90%）、CRE（3.13% vs. 13.13%）檢出率均較實(shí)施前下降，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表3。

表3 實(shí)施信息化管理前后MDROs環(huán)境檢出率比較Table 3. Comparison of the detection rate of environmental MDROs before and after the implementation of information management

3 討論

精準(zhǔn)化的信息系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)多學(xué)科合作的技術(shù)基礎(chǔ)，由于MDROs能通過多種途徑傳播，也能定植于醫(yī)療環(huán)境中，如果沒有有效的預(yù)警提示機(jī)制，事后彌補(bǔ)將造成大量的人力、物力和財力的浪費(fèi)。Quan等研究顯示，使用電子病歷系統(tǒng)對MDROs患者標(biāo)記預(yù)警并實(shí)現(xiàn)自動化開具隔離醫(yī)囑，每1 000例入院患者將節(jié)省43 h的感染控制時間[20]。本研究顯示實(shí)施信息化管理后，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)防控措施執(zhí)行率顯著提高，MDROs醫(yī)院感染率和環(huán)境的檢出率均顯著降低，有效控制了MDROs在醫(yī)院內(nèi)的傳播。

針對醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，實(shí)施信息化管理后，醫(yī)生“嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生操作規(guī)程”“近距離操作時穿隔離衣”“查房或診療操作安排在最后”三項(xiàng)防控措施的執(zhí)行率仍較低，可能與醫(yī)生工作繁忙和重視程度不足有關(guān)，提示醫(yī)生的防控意識仍需加強(qiáng)。護(hù)士“隔離患者并配專用物品”的執(zhí)行率相對較低，可能與醫(yī)生未開隔離醫(yī)囑，以及配備專用物品不全或不合格有關(guān)，如應(yīng)配備具有防護(hù)效果的橡膠手套而非薄膜手套，實(shí)施可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時應(yīng)備防護(hù)面屏等。醫(yī)務(wù)人員“近距離操作時穿隔離衣”的執(zhí)行率普遍低于其他項(xiàng)目，Katanami等研究使用監(jiān)控設(shè)施觀察醫(yī)務(wù)人員的隔離衣使用情況，發(fā)現(xiàn)隔離衣使用率僅為39.86%，可能與穿脫隔離衣耗時較長、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識不夠等因素有關(guān)[21]。

實(shí)施信息化管理后，醫(yī)務(wù)人員能快速準(zhǔn)確區(qū)分出MDROs患者，從而實(shí)施有效的預(yù)防與控制措施，并在醫(yī)院感染管理科督查過程中得到及時的反饋與指導(dǎo)。通過及時發(fā)現(xiàn)、嚴(yán)格的消毒和隔離措施，環(huán)境表面負(fù)載的常見MDROs包括MRSA、CRAB、CRE檢出率均顯著下降。接觸傳播是MDROs傳播的重要途徑，嚴(yán)格控制環(huán)境表面負(fù)載的MDROs和嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生是切斷MDROs院內(nèi)傳播的重要手段，本研究中 CRAB、MRSA醫(yī)院感染發(fā)生率均顯著下降，MDROs醫(yī)院感染發(fā)生率得到有效控制可能與切斷接觸傳播途徑有關(guān)。

本研究存在一定的局限。一是前后兩次調(diào)查季節(jié)不同，存在時間異質(zhì)性，同時，連續(xù)數(shù)據(jù)監(jiān)測顯示1至6月的MDROs患者檢出率會高于7至12月；二是干預(yù)前醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)防控措施執(zhí)行情況觀察次數(shù)小于干預(yù)后，導(dǎo)致分析結(jié)果可能存在偏倚；三是全國重點(diǎn)監(jiān)測耐藥菌中的VRE、VRSA，由于檢出率較低，未在文章中報告。

綜上所述，MDROs信息化系統(tǒng)能快速、準(zhǔn)確預(yù)警并及時反饋MDROs管理情況，為MDROs風(fēng)險評估提供科學(xué)依據(jù)，為保障醫(yī)療質(zhì)量和安全提供有力支持。