任美吉，李 莉，趙 晶，李宏軍

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院放射科（北京 100069）

神經(jīng)梅毒（neurosyphilis，NS）是由梅毒螺旋體（treponema pallidum，TP）侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的疾病。NS可在梅毒初染后的幾周至數(shù)年內(nèi)的任何階段發(fā)病，表現(xiàn)為無癥狀感染或神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，臨床癥狀缺乏特異性，易造成已治愈的假象[1-2]。研究表明人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染和TP感染可能存在相互促進(jìn)和協(xié)同的關(guān)系，HIV感染不僅改變NS的臨床表現(xiàn)，還可能加速其發(fā)展[3]，導(dǎo)致獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）合并NS患者容易延誤診斷和治療。本文對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院收治的32例AIDS合并NS患者的臨床、病理及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性收集2015年1月至2020年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院經(jīng)臨床確診的AIDS合并NS患者。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：京佑科倫字〔2020〕071號(hào)）并獲患者知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國艾滋病診療指南（2021年版）》HIV診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②符合美國疾病預(yù)防控制中心修正的NS實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，包括1項(xiàng)梅毒血清學(xué)試驗(yàn)陽性和腦脊液性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)（venereal disease research laboratory test，VDRL）陽性；若腦脊液VDRL試驗(yàn)陰性，但有不明原因的腦脊液蛋白升高（＞0.45 g/L）和（或）白細(xì)胞升高（＞5 /mm3），以及原因未明的NS臨床癥狀和體征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，如合并隱球菌性腦膜腦炎、顱內(nèi)結(jié)核等。

1.2 MRI檢查方法

所有患者均進(jìn)行MRI檢查，采用Siemens Magnetom Trio Tim MRI 3.0T掃描儀，32通道頭部線圈。主要序列包括：橫斷面T1WI、T2WI及DWI（b=1 000），橫斷面 T2FLAIR序列。掃描參數(shù)為：TR 1 900 ms，TE 2.52 ms，TI 900 ms，反轉(zhuǎn)角8°，視野 250 mm×250 mm，矩陣256×256，層厚1 mm。其中30例行增強(qiáng)掃描，對(duì)比劑為Gd-DTPA，用量0.1 mmol/kg，注射流率2.0 mL/s，行橫斷面、冠狀面和矢狀面T1WI增強(qiáng)掃描。

所有患者的MRI影像資料均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行分析討論并得出一致結(jié)果，包括發(fā)病部位和形態(tài)、各序列信號(hào)表現(xiàn)和增強(qiáng)掃描強(qiáng)化表現(xiàn)等。MRI影像學(xué)分析標(biāo)準(zhǔn)如下：①腦梗死，明確梗死部位、數(shù)目及病變范圍，范圍分為局限性病變和彌漫性病變；②腦炎，明確病變發(fā)生的部位、數(shù)目和范圍；③腦萎縮，結(jié)合患者年齡，確定有無腦萎縮改變，并明確萎縮部位；④腦血管分析，明確是否存在狹窄血管，以及狹窄血管數(shù)目和嚴(yán)重程度。根據(jù)TP侵犯部位及臨床表現(xiàn)不同，將NS分為無癥狀型、腦膜型、腦膜血管型、腦實(shí)質(zhì)型和樹膠腫型五個(gè)類型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入與分析，計(jì)量資料以均數(shù)與標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)治療以例數(shù)與百分比表示，對(duì)納入患者的主要臨床癥狀、病灶分布位置、MRI結(jié)果等進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，最終納入32例AIDS合并NS患者，均為男性，年齡范圍為23～82歲，平均年齡34.8歲，均為性傳播感染。32例患者中，6例梅毒感染在先、5例HIV感染在先，其余病例感染的順序無法確定。32例患者的臨床表現(xiàn)見表1。對(duì)所有患者行梅毒螺旋體特異性抗體檢測（TPHA）和快速血漿反應(yīng)素試驗(yàn)（RPR），結(jié)果均為陽性。腦脊液檢測結(jié)果顯示，TPHA陽性32例，VDRL和RPR陽性各31例；32例患者腦脊液白細(xì)胞數(shù)升高，以淋巴細(xì)胞為主，范圍為（8～236）×106/L；蛋白含量增高（0.56～1.85 g/L）；糖和氯均正常。所有患者經(jīng)抗梅毒治療后均有好轉(zhuǎn)。

表1 32例AIDS合并NS患者的臨床表現(xiàn)Table 1. Clinical characteristics of the 32 AIDS patients with neurosyphilis

2.2 MRI檢查結(jié)果

32例患者共發(fā)現(xiàn)29處病灶，分布情況為顳葉7例（24.14%）、基底節(jié)6例（20.69%）、額葉6例（20.69%）、頂葉3例（10.34%）、枕葉3例（10.34%）、半卵圓中心2例（6.90%）、腦萎縮2例（6.90%）。臨床分型包括無癥狀型9例（28.12%）、腦膜型2例（6.25%）、腦膜血管型5例（15.62%）、腦實(shí)質(zhì)型15例（46.88%）和樹膠腫型1例（3.13%）。

腦膜型主要表現(xiàn)為腦膜增厚，增強(qiáng)掃描呈腦回樣或局限性線樣強(qiáng)化。腦膜血管型和腦實(shí)質(zhì)型均可見腦梗死，表現(xiàn)為腦內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的局灶性或彌漫性腦梗死灶，T1WI呈等或低信號(hào)，T2WI呈稍高或高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)（圖1）。5例腦膜血管型病例均未見明確的腦血管受累表現(xiàn)。腦實(shí)質(zhì)型還可見腦炎和腦萎縮改變，腦炎表現(xiàn)為大片狀腦組織腫脹，呈稍短、等或長T1、長或稍長T2信號(hào)，DWI呈等或高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶輕度強(qiáng)化或明顯強(qiáng)化；腦萎縮主要表現(xiàn)為腦溝、腦裂增寬、加深，腦室對(duì)稱性或不對(duì)稱性擴(kuò)張（圖2）。樹膠腫型病灶位于右側(cè)顳葉，呈結(jié)節(jié)狀長T1、長T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶不均勻強(qiáng)化（圖3）。

圖1 腦膜血管型AIDS合并NS患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)Figure 1. MRI findings in meningovascular type lesions in AIDS patient with neurosyphilis

圖2 腦實(shí)質(zhì)型AIDS合并NS患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)Figure 2. MRI findings in parenchymal type lesions in AIDS patient with neurosyphilis

圖3 樹膠腫型AIDS合并NS患者M(jìn)RI影像表現(xiàn)Figure 3. MRI findings in gumma type lesions in AIDS patient with neurosyphilis

3 討論

研究表明，HIV感染和TP感染存在一定相互促進(jìn)和協(xié)同的關(guān)系[6]。TP因HIV感染者的腦膜病變和免疫功能受抑制更易穿過血-腦脊液屏障。有研究發(fā)現(xiàn)在合并HIV感染的梅毒患者中NS的發(fā)生率為23.5%，顯著高于未合并HIV感染的梅毒患者[7-8]。NS合并HIV感染的臨床表現(xiàn)包括頭痛頭暈、共濟(jì)失調(diào)、痙攣性截癱、反應(yīng)遲鈍、聽力喪失等，也可無任何明顯癥狀，與未合并HIV感染的NS表現(xiàn)基本相似。

NS影像表現(xiàn)包括腦萎縮、白質(zhì)病變、肉芽腫、梗死及動(dòng)脈炎等，病變呈多樣性，但缺乏特異性。NS病理分型往往并非獨(dú)立存在，同一患者有時(shí)可同時(shí)出現(xiàn)多種類型。本研究32例患者中9例無癥狀，血清學(xué)檢測均呈陽性，但無任何神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征，MRI檢查未見明顯異常。2例腦膜型，其病理改變主要為腦膜炎，且上頸段脊髓和顱神經(jīng)常被累及。寇程等研究發(fā)現(xiàn)顱神經(jīng)受累以單組受累多見[9]，但也有研究報(bào)道多組顱神經(jīng)同時(shí)受累的NS病例，提示NS也可引起多組顱神經(jīng)受累[10-11]。腦膜型MRI影像表現(xiàn)為顳葉、腦膜增厚并強(qiáng)化。5例為腦膜血管型，該型的病理改變主要為TP造成血管損傷，最終導(dǎo)致腦缺血、腦梗死、腦膜炎。劉仁偉等報(bào)道，T2-FLAIR能夠清晰顯示腦膜血管型患者蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)、軟腦膜表面有含蛋白質(zhì)的高信號(hào)小結(jié)節(jié)影，因此認(rèn)為T2-FLAIR能有效提高M(jìn)RI影像對(duì)腦膜血管型患者腦膜炎癥的敏感性[12]。梅毒血管炎好發(fā)部位多在大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、小腦后下動(dòng)脈以及脊髓前動(dòng)脈供血區(qū)[13]。本研究中腦膜血管型MRI影像表現(xiàn)為基底節(jié)片狀稍長T1、長T2信號(hào)，注射Gd-DTPA后未見強(qiáng)化, 伴有腦萎縮。15例為腦實(shí)質(zhì)型，該型病理改變包括腦萎縮、腦室擴(kuò)大、顆粒性室管膜炎等[14]。MRI影像顯示病灶可位于顳葉、額葉、島葉和胼胝體壓部等，呈長T1、長T2信號(hào)。有研究表明腦實(shí)質(zhì)型引起的額顳葉萎縮預(yù)示著預(yù)后不良，認(rèn)為MRI影像對(duì)判斷NS的預(yù)后有一定價(jià)值[15]。1例為樹膠腫型，因該型可出現(xiàn)在病毒感染后的任何時(shí)候，被認(rèn)為是NS的特異性改變，其病理改變主要為在閉塞性動(dòng)脈周圍炎的基礎(chǔ)上形成的肉芽腫病變，伴有明顯的微血管改變，如內(nèi)膜增厚和血管周圍炎癥，與其他類型肉芽腫性病變有較明顯的區(qū)別[16-17]。MRI影像表現(xiàn)為長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶呈結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強(qiáng)化。

HIV合并梅毒感染的患者需與HIV腦炎、結(jié)核性腦膜炎、單純皰疹病毒性腦炎等疾病進(jìn)行鑒別。HIV腦炎是AIDS最常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)與NS相似，影像表現(xiàn)亦無特異性[18]，因此臨床及影像表現(xiàn)多難以鑒別。結(jié)核性腦膜炎多于疾病早期發(fā)生在顱底，腦膜強(qiáng)化主要聚集于鞍上池。腦膜型NS腦室擴(kuò)張，增強(qiáng)掃描可見腦膜線狀強(qiáng)化。單純皰疹病毒性腦炎起病急，常由一側(cè)受累進(jìn)展為雙側(cè)受累，發(fā)病起始部位多位于顳葉內(nèi)側(cè)并逐漸向額葉和邊緣系統(tǒng)擴(kuò)展。皮質(zhì)和皮質(zhì)下可出現(xiàn)廣泛的水腫和出血點(diǎn)，增強(qiáng)掃描呈線樣或腦回樣強(qiáng)化。NS的發(fā)病過程較單純皰疹病毒性腦炎慢，常表現(xiàn)為顳葉輕度萎縮伴顳角，腦實(shí)質(zhì)型NS在T2WI上顳葉內(nèi)側(cè)出現(xiàn)異常高信號(hào)，是其特征性表現(xiàn)之一[19-21]。結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查和影像表現(xiàn)有助于二者鑒別。

綜上，AIDS合并NS的臨床及影像表現(xiàn)復(fù)雜多樣，MRI檢查不僅有助于本病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，還有助于臨床分型，但仍需同時(shí)結(jié)合臨床特征、實(shí)驗(yàn)室檢查等綜合分析，且需注意與相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別以達(dá)到早期診斷的目的。