黃禮瑩，黃 韜，李 莉，馮敖梓，何寧霞，李淑娜，呂 軍

暨南大學附屬第一醫(yī)院臨床研究部（廣州 510630）

自殺是一種復雜的社會現(xiàn)象，已成為世界范圍內(nèi)嚴重的公共衛(wèi)生問題。世界衛(wèi)生組織報告顯示，全球每年約703 000人自殺，死于自殺的人數(shù)超過了瘧疾、艾滋病甚至戰(zhàn)爭，平均每100例死亡中就有1例為自殺（1.3%）[1]。有研究顯示，2019年不同國家或地區(qū)的年齡標準化自殺率存在一定差異，非洲（11.2/10萬人年）、歐洲（10.5/10萬人年）和東南亞地區(qū)（10.2/10萬人年）高于全球平均水平（9.0/10萬人年）[1]。中國自殺人數(shù)約占全球自殺人數(shù)的六分之一，社會人口學特征、生活方式、身心健康、緊張的生活事件、精神障礙等因素均與自殺死亡風險的增加密切相關(guān)[2]。

癌癥是影響全球的另一個重大公共衛(wèi)生問題，也是美國第二大死亡原因[3]。有研究估計，排除黑色素瘤皮膚癌病例，2020年全球累計新增癌癥病例1 930萬例，累計癌癥死亡病例1 000萬例[4]。癌癥診斷常會給患者帶來沉重的心理負擔，被認為是癌癥患者自殺的危險因素[5-7]。多項研究發(fā)現(xiàn)，相較于一般人群，癌癥患者更有可能經(jīng)歷心理困擾、情緒低落、嚴重抑郁癥等精神心理問題和產(chǎn)生自殺念頭，自殺風險是一般人群的兩倍[8-11]。

自殺率較高的癌癥包括肺癌、頭頸部癌、胃癌和胰腺癌[12-13]。其中，胰腺癌治療選擇有限、預后差，五年生存率約為8%[14]。相比乳腺癌發(fā)病率的持續(xù)下降，各國胰腺癌的發(fā)病率和死亡率或保持穩(wěn)定，或略有上升。有研究預測，至2025年，胰腺癌將超過乳腺癌，成為癌癥死亡的第三大原因[15]。多項研究表明，在男性癌癥患者中，胰腺癌自殺率高居第一[16-17]。針對癌癥患者群體，存在較多關(guān)于不同國家或地區(qū)、性別、婚姻狀態(tài)、診斷年齡、SEER階段、原發(fā)部位等風險因素與自殺關(guān)系的研究，但針對胰腺癌患者自殺風險因素的相關(guān)研究較少，且數(shù)據(jù)較早[16,18-19]。本研究旨在探究1975—2018年胰腺癌患者自殺風險的潛在危險因素，為預防和減少胰腺癌患者的自殺風險提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象和數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源為美國國家癌癥研究所的SEER（Surveillance, Epidemiology, and End Results）Research Plus數(shù)據(jù)庫。該數(shù)據(jù)庫收集了美國多個登記站報告的癌癥病例數(shù)據(jù)，包括人口統(tǒng)計學特征、原發(fā)腫瘤部位、腫瘤形態(tài)、診斷階段、治療信息等，涵蓋美國人口的34.6%，涉及區(qū)域廣，數(shù)據(jù)具有一定的代表性[20-21]。本研究胰腺癌患者數(shù)據(jù)來自2021年4月SEER Research Plus數(shù)據(jù)庫發(fā)布的Plus-18、Plus-13、Plus-9數(shù)據(jù)集，包含1975—2018年所有胰腺癌患者的患病信息及其生存狀態(tài)。

1.2 數(shù)據(jù)獲取和信息收集

本研究采用SEER*Stat軟件（版本8.3.9.2）進行數(shù)據(jù)提取，依據(jù)《國際疾病分類腫瘤學專輯》第三版（International Classification of Disease for Oncology Third Edition，ICD-O-3），合并Plus-18、Plus-13、Plus-9數(shù)據(jù)集中形態(tài)學編碼（Morphology code）8140/3， 且 診 斷 年 份 在1975—2018年的所有胰腺癌患者病例（Pancreas;ICD-O-3 Site C250-C259; recode 21100）[22]，根據(jù)患者編號去重，獲取本研究的胰腺癌患者樣本。

胰腺癌患者的自殺風險因素是研究關(guān)注的變量，考慮到自殺在SEER Research Plus數(shù)據(jù)庫中被編碼為死亡原因的一種，因此重點關(guān)注死亡原因為自殺（Suicide and Self-Inflicted Injury; ICD-10 codes, U03, X60-X84, Y87.0; recode 50220）的所有胰腺癌患者病例[23]。收集所有胰腺癌患者的信息特征，包括性別、診斷年份、種族、診斷年齡、手術(shù)、SEER階段、婚姻狀態(tài)、家庭年收入中位數(shù)（美元）和化療信息。

1.3 統(tǒng)計學分析

本研究采用Stata軟件（版本17.0）進行統(tǒng)計學分析。將胰腺癌患者分為自殺死亡、非自殺死亡和存活三組，并進行基線特征的比較，分析各胰腺癌患者群體分布特征。計算各分層變量相應胰腺癌患者群體的人年自殺率和標準化死亡比（SMR），分析人年自殺率較高的胰腺癌患者群體特點。由于性別變量未通過比例風險假設檢驗，針對總體胰腺癌患者采用泊松回歸分析自殺風險的潛在因素，計算人年調(diào)整發(fā)生率比（aRR）與95%置信區(qū)間（95%CI）。對男性胰腺癌患者采用自殺風險Cox回歸分析，計算校正后的風險比（HR）和95%CI，所有檢驗均為雙側(cè)檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共篩選出153 612例胰腺癌患者，其中女性74 378例（48.42%），男性79 234例（51.58%）。138例胰腺癌患者自殺死亡，其中男性患者126例（91.30%），女性患者12例（8.70%）。胰腺癌患者中，白色人種（80.68%）、65歲及以上（65.02%）、不建議手術(shù)（70.57%）、腫瘤處于遠處轉(zhuǎn)移階段（57.28%）、已婚（56.06%）、家庭年收入中位數(shù)在50 000～74 999美元（47.17%）、未采取化療（52.48%）的患者群體占比較高，且與138例胰腺癌自殺患者的分層群體特征分布相似。胰腺癌患者基線特征數(shù)據(jù)詳見表1。

表1 胰腺癌患者基線特征（n, %）Table 1. Baseline characteristics of patients with pancreatic cancer（n, %）

2.2 胰腺癌患者自殺率和標準化死亡比

1975—2018年，153 612例胰腺癌患者中累計共138例患者自殺死亡，自殺率為115.64/10萬人年，SMR是9.44。同時期美國一般人群自殺率為12.25/10萬人年[24]。男性胰腺癌患者具有較高的自殺傾向，自殺率為211.62/10萬人年，是女性胰腺癌患者（19.31/10萬人年）的10.96倍。胰腺癌患者自殺率從1975—1996年的75.20/10萬人年，大幅增加至1997—2018年的123.53/10萬人年。白色人種（129.05/10萬人年）、65歲及以上（137.77/10萬人年）、建議但未手術(shù)（164.21/10萬人年）、腫瘤處于遠處轉(zhuǎn)移階段（187.88/10萬人年）、單身（131.61/10萬人年）、家庭年收入中位數(shù)不高于49 999美元（152.07/10萬人年）、未采取化療（190.44/10萬人年）的患者群體自殺率較高（表2）。

表2 胰腺癌患者自殺率和標準化死亡比分析Table 2. Suicide rates and standard mortality ratio of patients with pancreatic cancer

2.3 胰腺癌患者自殺風險泊松回歸分析

泊松回歸分析結(jié)果顯示，胰腺癌患者中男性自殺風險約為女性的12.81倍[aRR=12.81，95%CI（6.85，23.96），P＜ 0.001]。白色人種約為黑色人種患者的3.56倍[aRR=3.56，95%CI（1.43，8.85），P=0.006]。65歲及以上患者自殺風險顯著高于65歲以下年齡組[aRR=1.55，95%CI（1.07，2.26），P=0.022]。不建議手術(shù)、建議但未采取手術(shù)治療的患者比已手術(shù)的患者更傾向自殺（P＜0.01）。腫瘤處于遠處轉(zhuǎn)移階段的患者，相比腫瘤區(qū)域轉(zhuǎn)移或局部階段的患者自殺風險更高（P＜0.05）。已婚患者相較單身患者自殺風險低[aRR=0.57，95%CI（0.40，0.82），P=0.002]。化療患者相較未化療患者[aRR=0.34，95%CI（0.23，0.51），P＜ 0.001]自殺風險低（表3）。

表3 胰腺癌患者自殺風險回歸分析Table 3. Regression analysis of suicide risk in patients with pancreatic cancer

2.4 男性胰腺癌患者自殺風險Cox回歸分析

不同種族、手術(shù)選擇、婚姻狀態(tài)及化療選擇的男性胰腺癌患者，自殺風險具有顯著差異。男性胰腺癌患者中，白色種族患者的自殺風險約為黑色種族患者的3.28倍[HR=3.28，95%CI（1.32，8.15），P=0.011]。建議手術(shù)但未選擇手術(shù)治療的男性患者比已手術(shù)的患者具有更高的自殺傾向[HR=2.66，95%CI（1.23，5.74），P=0.013]。 已婚男性患者相較單身患者自殺風險低[HR=0.63，95%CI（0.43，0.91），P=0.015]。 已化療的男性患者相比未化療患者面臨較低的自殺風險[HR=0.39，95%CI（0.27，0.58），P＜ 0.001]。男性胰腺癌患者自殺風險Cox回歸結(jié)果詳見表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，性別、種族、診斷年齡、是否采取手術(shù)治療、SEER階段、婚姻狀態(tài)及化療選擇均顯著影響胰腺癌患者的自殺風險?？傮w上，近二十年來胰腺癌患者自殺率較二十年前呈上升趨勢，自殺率從1975—1996年的75.20/10萬人年，升至1997—2018年的123.53/10萬人年。

性別上，男性患者的自殺風險顯著高于女性，與以往文獻的研究結(jié)論一致[6,25]。相關(guān)研究顯示，酒精很可能誘發(fā)男性胰腺癌患者自殺，控制酒精的使用后，男性患者的自殺風險降低了43.6%[18]。飲酒常被認為是自殺行為的預兆，大量飲酒可能會無意中將個人的注意力集中到當前的消極情況，從而加深苦惱、自殺念頭和立刻嘗試自殺的風險[26]。另有研究顯示，每天適量的飲酒也與自殺率的上升相關(guān)[27]。

種族上，白色人種自殺風險顯著高于黑色人種。既往研究表明，美國癌癥患者中白人自殺風險最高，黑人最低[5]。本研究結(jié)果也表明白人患者自殺率較高，其自殺風險約為黑人患者的4倍。這可能與種族群體、教育水平、宗教參與和社會孤立等因素有關(guān)[28-31]。

診斷年齡上，相較65歲以下的胰腺癌患者，65歲及以上的老年患者具有更高的自殺傾向。有研究發(fā)現(xiàn)，胰腺癌的發(fā)病率和死亡率呈上升趨勢，尤其是50歲以上人群[32]。老年胰腺癌患者存在較高的自殺風險，可能是由于胰腺癌發(fā)病風險隨著年齡的增長而增加，65歲及以上患者更有可能被診斷出來。同時，診斷后的第一年是癌癥患者自殺風險最高的時期[16,25]，因此該年齡段人群在胰腺癌診斷后第一年需重點干預。

手術(shù)治療的選擇上，不建議手術(shù)、建議但未采取手術(shù)治療的胰腺癌患者比已手術(shù)的患者有著更高的自殺風險。與本文的研究結(jié)果不同，Turaga分析了男性胰腺癌患者自殺風險，結(jié)果顯示手術(shù)干預的自殺風險更高[19]。時間因素、研究方法的不同、外科技術(shù)的進步均有可能導致結(jié)果的不一致。本研究時間跨度更長，且采用泊松回歸進行分析，考慮了暴露期隨個體變動的影響。隨著時間推移，醫(yī)療水平不斷提高、外科技術(shù)趨于成熟，手術(shù)治療對延長患者壽命、減輕患者痛苦具有積極作用，一定程度上可降低癌癥患者的自殺風險。胰腺癌患者的治療選擇有限，預期壽命低，超過50%的患者在診斷時腫瘤處于遠處轉(zhuǎn)移階段[14]。有限的治療方案、較重的經(jīng)濟負擔、長期的心理壓力均有可能導致未采取手術(shù)治療患者的高自殺風險[33-35]。

SEER階段上，腫瘤處于遠處轉(zhuǎn)移階段的患者更易自殺。由于胰腺位于腹腔后部，胰腺癌早期癥狀通常表現(xiàn)為腹痛、惡心、消化不良等，難以被患者和醫(yī)生識別，胰腺特殊的位置和不典型的早期癥狀進一步延緩了診斷時間，導致大多數(shù)情況下胰腺癌診斷較晚[36]。一旦癌癥診斷為晚期，除疼痛等嚴重癥狀外，患者還可能產(chǎn)生呼吸和進食等重要功能方面的困難，為逃避疾病痛苦和治療，患者很可能提前結(jié)束生命[37]。

婚姻狀態(tài)上，已婚的患者自殺風險較低?；橐鲈谝欢ǔ潭壬咸峁┝饲楦泻蜕鐣С?，既往文獻同樣驗證了已婚可降低自殺風險[2,5,12,17,19]?；熯x擇上，已化療患者自殺風險相對較低，需加強對未化療患者心理狀態(tài)的關(guān)注。

本研究存在一定的局限性。第一，信息缺失，本研究使用SEER*Stat軟件提取數(shù)據(jù)，但部分信息如心理狀態(tài)、與生活方式相關(guān)的行為因素、社會環(huán)境因素等缺失，這些信息可能影響自殺行為，使自殺風險評估結(jié)果出現(xiàn)偏倚；第二，自殺錯判和漏報，自殺和意外死亡在部分情況下難以辨別，可能導致潛在的錯誤分類和自殺漏報[38]，從而低估胰腺癌患者的自殺率；第三，自殺風險因素分析不能直接判定自殺行為的因果關(guān)系，其他可能因素對胰腺癌患者自殺風險的影響有待深入研究；第四，本文研究人群僅限于美國胰腺癌患者，所得結(jié)果可能不適用于我國人群。