崔晏文，王麗慧，杜春仙，高亞?wèn)|

1. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院過(guò)敏反應(yīng)科（武漢 430071）

2. 武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科（武漢 430071）

支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）是一種常見(jiàn)的氣道慢性炎癥性疾病[1]。過(guò)敏性哮喘是最常見(jiàn)的哮喘表型，典型的發(fā)病機(jī)制為Ⅱ型炎癥反應(yīng)，是由Th2淋巴細(xì)胞（type 2 helper T lymphocytes）和固有淋巴樣細(xì)胞2組（intrinsic lymphoid cells in group 2，ILC2）介導(dǎo)的氣道炎癥，并產(chǎn)生IL-4、IL-5和IL-13等Ⅱ型細(xì)胞因子促進(jìn)過(guò)敏原特異性IgE合成、嗜酸性粒細(xì)胞（eosinophils，EOS）浸潤(rùn)、黏液高分泌和氣道重塑等病理生理過(guò)程。臨床上以血液或痰液中EOS、血清中總的和過(guò)敏原特異性免疫球蛋白E（sIgE）及呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）水平的升高作為Ⅱ型炎癥反應(yīng)的生物標(biāo)志物[2]。

血清淀粉樣蛋白A（serum amyloid A，SAA）是一種主要由肝臟分泌的急性期反應(yīng)蛋白，目前已知的主要功能為針對(duì)感染、創(chuàng)傷和各類刺激的原始宿主防御反應(yīng)。研究發(fā)現(xiàn)，哮喘患者血清SAA濃度顯著高于正常對(duì)照組，是哮喘患病的預(yù)測(cè)因素[3-5]，而且SAA水平越高，哮喘的控制情況和肺功能水平越差[6]。模式識(shí)別受體對(duì)過(guò)敏原的感知失調(diào)對(duì)遺傳易感個(gè)體中過(guò)敏性氣道疾病的發(fā)生至關(guān)重要，氣道黏液中可檢測(cè)到一系列可溶性模式識(shí)別受體[7]， SAA是其中之一，它可以識(shí)別并結(jié)合屋塵螨抗原組分，激活SAA受體，驅(qū)動(dòng)上皮細(xì)胞分泌IL-33，誘導(dǎo)Ⅱ型免疫反應(yīng)的發(fā)生[8]。上述研究說(shuō)明SAA在哮喘發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用，但具體機(jī)制有待研究。本研究比較了急性發(fā)作期過(guò)敏性哮喘和非過(guò)敏性哮喘患者SAA水平差異，以及SAA與Ⅱ型炎癥生物標(biāo)志物之間的相關(guān)性，探索SAA作為過(guò)敏性哮喘生物標(biāo)志物的可能性。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究回顧性收集了2018年1月至2019年12月武漢大學(xué)中南醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科因哮喘急性發(fā)作住院的患者信息，根據(jù)其過(guò)敏原特異性IgE檢測(cè)結(jié)果分為過(guò)敏性哮喘與非過(guò)敏性哮喘兩組。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合我國(guó)2020年版《支氣管哮喘防治指南》[1]診斷標(biāo)準(zhǔn)的18歲以上哮喘患者；②具備過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并慢性阻塞性肺?。虎诤喜⒛[瘤；③合并自身免疫性疾??；④病毒血清學(xué)抗體檢測(cè)陽(yáng)性；⑤合并心力衰竭。本研究已通過(guò)武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（臨研倫2022043K）。

1.2 資料收集

通過(guò)HIS系統(tǒng)收集研究對(duì)象相關(guān)資料，包括一般資料（性別、年齡、身高、體重）、家族史、吸煙史、食物過(guò)敏史、藥物過(guò)敏史，以及相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果，如總IgE、FeNO、血EOS計(jì)數(shù)與嗜酸性粒細(xì)胞百分比（percentage of eosinophils in peripheral blood，EOS%）、血清過(guò)敏原sIgE水平等級(jí)等。過(guò)敏原sIgE的水平分級(jí)參照《中國(guó)過(guò)敏性哮喘診治指南》[9]：＜0.35 kU/L為陰性，≥0.35 kU/L為陽(yáng)性；依據(jù)sIgE水平分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)，Ⅰ級(jí)為 0.35～0.70 kU/L，Ⅱ 級(jí)為 0.70～3.50 kU/L，Ⅲ級(jí)為3.50～17.50 kU/L，Ⅳ級(jí)為17.50～50.00 kU/L，Ⅴ級(jí)為50.00～100.00 kU/L，Ⅵ級(jí)為＞100.00 kU/L。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Graphpad Prism 9及SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)及四分位數(shù)表示，根據(jù)方差齊性檢驗(yàn)情況使用非配對(duì)t檢驗(yàn)或Mann-Whitney檢驗(yàn)。使用卡方檢驗(yàn)比較各組間的率或構(gòu)成比，等級(jí)資料相關(guān)性使用Spearman相關(guān)分析，定量資料相關(guān)性使用Pearson相關(guān)分析。危險(xiǎn)因素分析使用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共納入急性發(fā)作期哮喘患者127例，平均年齡（50.5±16.6）歲。其中，過(guò)敏性哮喘患者57例，非過(guò)敏性哮喘患者70例，過(guò)敏性哮喘患者平均年齡顯著小于非過(guò)敏性患者。性別、哮喘病程、體重指數(shù)、吸煙史、藥物過(guò)敏史、疾病嚴(yán)重程度、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比等指標(biāo)在過(guò)敏性與非過(guò)敏性哮喘患者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 127例哮喘患者基線資料Table 1. Baseline data of 127 asthma patients

分析發(fā)現(xiàn)，4月和10月為哮喘急性發(fā)作患者入院高峰期，且以10月更加明顯。過(guò)敏性哮喘患者入院時(shí)間分布也呈現(xiàn)上述特征，但非過(guò)敏性哮喘患者4月份入院人數(shù)略有增加，10月份入院高峰則未出現(xiàn)（圖1），提示過(guò)敏性哮喘患者的急性發(fā)作是導(dǎo)致10月入院患者短期急劇增加的主要原因。

圖1 過(guò)敏性及非過(guò)敏性哮喘患者急性發(fā)作入院時(shí)間分布Figure 1. Monthly distribution of hospitalized asthma patients with acute exacerbation

2.2 過(guò)敏性哮喘與非過(guò)敏性哮喘患者Ⅱ型炎癥指標(biāo)對(duì)比

本研究根據(jù)過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果將127例哮喘患者分為過(guò)敏性和非過(guò)敏性哮喘兩組。過(guò)敏性哮喘患者總IgE水平中位數(shù)為406.0（194.8，683.5）kU/L，顯著高于非過(guò)敏性哮喘患者的40.2（23.3，116.3）kU/L（P＜0.001）。過(guò)敏性哮喘患者EOS%為（5.69±2.40）%，顯著高于非過(guò)敏性哮喘患者的（4.07±4.60）%（P＜0.05）。過(guò)敏性哮喘患者FeNO為（53.00±29.86）ppb，顯著高于非過(guò)敏性哮喘患者的（34.63±28.03）ppb（P＜0.01）（圖2）。表明過(guò)敏性和非過(guò)敏性哮喘患者表型特征差異明顯，可用于進(jìn)一步分析SAA在不同表型哮喘急性發(fā)作患者間的差異。

圖2 過(guò)敏性與非過(guò)敏性哮喘患者Ⅱ型炎癥標(biāo)志物對(duì)比Figure 2. Biomarkers of type II inflammation in asthma and non-asthma patients

2.3 SAA在不同表型及不同過(guò)敏原致敏程度哮喘患者間的表達(dá)差異

過(guò)敏性哮喘患者SAA水平顯著高于非過(guò)敏性哮喘組，分別為（26.8±27.4）mg/L、（9.1±5.8）mg/L（P＜0.05）。根據(jù)過(guò)敏原sIgE檢測(cè)結(jié)果，將過(guò)敏性哮喘患者分為單一致敏組（僅對(duì)一種氣傳過(guò)敏原致敏）、多重致敏組（對(duì)兩種及以上氣傳過(guò)敏原致敏），兩組SAA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根據(jù)血清中塵螨sIgE水平等級(jí)進(jìn)一步將過(guò)敏性哮喘患者分為Ⅰ～Ⅲ級(jí)與Ⅳ～Ⅵ級(jí)致敏組。Ⅰ～Ⅲ級(jí)致敏組患者SAA水平為（14.8±19.8）mg/L，顯著低于Ⅳ～Ⅵ級(jí)致敏組患者（57.1±37.1）mg/L（P＜0.05），詳見(jiàn)圖3。

圖3 SAA在不同表型及不同過(guò)敏原致敏程度哮喘患者間的表達(dá)Figure 3. SAA levels in asthma patients with different phenotypes and grades of allergen sensitization

分析SAA水平與過(guò)敏性哮喘表型標(biāo)志物和過(guò)敏原致敏之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示SAA水平與塵螨sIgE水平等級(jí)呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.398，P=0.044），而與總IgE、EOS%及FeNO之間無(wú)顯著相關(guān)性（圖4），提示氣傳過(guò)敏原致敏程度可能是影響過(guò)敏性哮喘SAA水平的因素。

圖4 SAA與EOS%、FeNO、總IgE及塵螨sIgE等級(jí)之間的相關(guān)性分析Figure 4. Correlation analysis between SAA and EOS%, FeNO, total IgE and grades of house dust mite-specific IgE

2.4 過(guò)敏性哮喘患者急性發(fā)作的嚴(yán)重程度對(duì)SAA表達(dá)的影響

在過(guò)敏性哮喘患者中，重-危重度急性發(fā)作者SAA水平為（55.0±16.4）mg/L，顯著高于輕-中度急性發(fā)作者（13.8±13.0）mg/L（P＜0.001），而在非過(guò)敏性哮喘患者中，不同嚴(yán)重程度的急性發(fā)作患者之間SAA水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

圖5 過(guò)敏性哮喘與非過(guò)敏性哮喘患者的急性發(fā)作嚴(yán)重程度對(duì)SAA的影響Figure 5. Effect of exacerbation severity on SAA in allergic and non-allergic asthma patients

2.5 過(guò)敏性哮喘的影響因素分析

在校正年齡和性別等因素后，Logistics回歸分析結(jié)果顯示，SAA[OR=1.138，95%CI（1.071，1.208）]及總IgE[OR=1.015，95%CI（1.009，1.021）]是過(guò)敏性哮喘的預(yù)測(cè)因素（表2）。

表2 SAA、總IgE、EOS%、FeNO與過(guò)敏性哮喘之間的多因素回歸分析Table 2. Regression analysis of allergic asthma with SAA, total IgE, EOS% and FeNO

3 討論

哮喘是一種常見(jiàn)的慢性氣道炎癥疾病，具有異質(zhì)性。過(guò)敏性哮喘是主要表型，占成人哮喘的50%以上，在兒童哮喘中可達(dá)70%[9]。過(guò)敏性哮喘在過(guò)敏原誘發(fā)后或上呼吸道感染后易出現(xiàn)急性發(fā)作或原有癥狀加重，具有明顯的季節(jié)性。本研究對(duì)哮喘患者急性發(fā)作的入院時(shí)間進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)過(guò)敏性哮喘患者急性發(fā)作高峰分別為4月和10月，與武漢市氣傳花粉的飄散高峰期基本一致[10]，但也可能是這兩個(gè)月份氣溫波動(dòng)較大，容易并發(fā)呼吸道感染所致。而非過(guò)敏性哮喘在4月份有小幅增加，其余月份因急性發(fā)作住院情況無(wú)明顯波動(dòng)，不受季節(jié)影響。

本研究中過(guò)敏性哮喘患者的平均年齡為（45.9±16.1）歲，顯著小于非過(guò)敏性哮喘患者（54.2±16.2）歲，可能與過(guò)敏性哮喘發(fā)病年齡較低有關(guān)。既往研究顯示，年齡對(duì)SAA水平無(wú)顯著影響，據(jù)此推測(cè)本研究中過(guò)敏性與非過(guò)敏性哮喘患者SAA水平差異受年齡影響較小。

過(guò)敏性哮喘作為一種典型的Ⅱ型炎癥反應(yīng)，其炎癥反應(yīng)不僅發(fā)生在氣道，還可以引起全身反應(yīng)，例如血液中EOS%、總IgE、FeNO及其他Ⅱ型炎癥因子等在過(guò)敏性哮喘患者中均有一定程度升高，可作為過(guò)敏性哮喘的生物標(biāo)志物[12-13]。本研究中血清總IgE、EOS%及FeNO在過(guò)敏性哮喘患者中也顯著升高，與既往研究一致。有研究認(rèn)為氣道分泌物中的SAA水平與哮喘患病率之間存在正相關(guān)關(guān)系[3-5]，提示SAA作為一種可溶性模式識(shí)別受體，可能在氣道局部發(fā)揮作用。但氣道局部的SAA檢測(cè)存在技術(shù)困難，無(wú)法常規(guī)開(kāi)展，因此，探討血清中的SAA在哮喘患者體內(nèi)的表達(dá)更有臨床可行性。本研究顯示，過(guò)敏性哮喘患者SAA水平顯著高于非過(guò)敏性哮喘者，過(guò)敏原sIgEⅣ～Ⅵ級(jí)哮喘患者SAA水平明顯較過(guò)敏原Ⅰ～Ⅲ級(jí)者高，且SAA與過(guò)敏原sIgE等級(jí)之間呈正相關(guān)，提示SAA可能是過(guò)敏性哮喘的重要生物標(biāo)志物。Logistic回歸分析也證實(shí)，SAA是過(guò)敏性哮喘的預(yù)測(cè)因素（OR=1.138，P＜0.001）。

現(xiàn)有研究表明SAA是一種可溶性模式識(shí)別受體，通過(guò)固有免疫機(jī)制，驅(qū)動(dòng)上皮細(xì)胞分泌IL-33，誘導(dǎo)Ⅱ型免疫反應(yīng)的發(fā)生，參與過(guò)敏性哮喘的發(fā)生[8]。本研究還顯示，過(guò)敏原致敏程度高的患者SAA表達(dá)水平也高，提示SAA可能具有促進(jìn)過(guò)敏原致敏的作用。此外，SAA在細(xì)菌、病毒感染時(shí)也會(huì)顯著升高。

本研究是基于病例資料的回顧性研究，存在一定局限性。主要包括難以嚴(yán)格控制兩組患者的基線資料導(dǎo)致的混雜偏倚，可能會(huì)放大陽(yáng)性結(jié)果，影響結(jié)論的真實(shí)性。此外，患者入組時(shí)產(chǎn)生的選擇偏倚及回顧病史時(shí)產(chǎn)生的回憶性偏倚，均有可能影響結(jié)果的真實(shí)性。因此，后期可以設(shè)計(jì)相關(guān)的前瞻性研究以進(jìn)一步驗(yàn)證SAA與過(guò)敏性哮喘之間的相關(guān)性。

綜上，過(guò)敏性哮喘患者的SAA水平更高，且與過(guò)敏原特異性IgE水平之間具有相關(guān)性，可作為一種潛在的過(guò)敏性哮喘的生物標(biāo)志物。