王 磊， 冼 淡， 陳巨峰， 杜永軍

（佛山市第一人民醫(yī)院（中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院）口腔醫(yī)學(xué)中心，廣東 佛山 528000）

口腔癌術(shù)后缺損對于頜面部外形美觀、 發(fā)音、進(jìn)食等功能均影響較大， 一般需要同期行皮瓣修復(fù)。 口腔科醫(yī)生往往會選取皮瓣組織量較大的胸大肌皮瓣、股前外側(cè)瓣、斜方肌皮瓣等，將皮瓣折疊后修復(fù)口腔內(nèi)外貫通型組織缺損。 但涉及唇、頰、口底等區(qū)域組織的缺損厚度較薄，胸大肌皮瓣等組織瓣太肥厚，修復(fù)后局部較臃腫，影響功能。 順行前臂橈側(cè)皮瓣較薄，但可用瓣面積不夠大[1-4]。 我科近年來采用組織大而薄的逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后內(nèi)外貫通性的薄型組織缺損，收到較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2016 年1 月—2020 年12 月在我科應(yīng)用逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后貫通性薄型組織缺損的病例8 例。 其中，下頜前牙區(qū)牙齦癌術(shù)后頦部皮膚及牙齦軟組織黏膜穿通缺損2 例，頰癌術(shù)后頰部穿通型皮膚黏膜缺損3 例，下頜后牙區(qū)牙齦癌伴頜下區(qū)轉(zhuǎn)移瘤、頜下區(qū)腫瘤外院切除后二次手術(shù)導(dǎo)致下頜牙齦及頜下皮膚貫通缺損1 例， 舌下腺腺樣囊性癌術(shù)后口底黏膜及頦下皮膚缺損2 例。

1.2 手術(shù)過程

所有病例均行頸淋巴清掃同時預(yù)留受區(qū)動靜脈備用，頜面缺損均為同期修復(fù)。

1.2.1 皮瓣設(shè)計及切取 參考橈動脈體表標(biāo)記肘正中靜脈走行，在前臂近、中段設(shè)計整個皮瓣，盡量包容深淺2 套靜脈回流，并盡量保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)。皮瓣寬度約為8~13 cm，長度為13~17 cm[5-7]。皮瓣遠(yuǎn)心端切口采用S 形切口以減少瘢痕攣縮及縫合張力。盡量不暴露肌腱部位。沿皮瓣設(shè)計線切開，并在皮下向橈、尺側(cè)擴(kuò)展至暴露肱橈肌大部和橈側(cè)腕屈肌外側(cè)，以拓展蒂部組織厚度，并將淺靜脈帶入皮瓣。 在上述兩肌肉間向深部分離至橈動靜脈系統(tǒng)附近，沿途分離結(jié)扎進(jìn)入肌肉的穿支，保留進(jìn)入皮瓣及其蒂部的穿支。 向遠(yuǎn)心端繼續(xù)解剖至腕部，注意保護(hù)肌腱及正中神經(jīng)。 將淺靜脈近心端分離結(jié)扎，遠(yuǎn)心端分離至同蒂部同長。 夾閉近心端動靜脈，觀察5 min，確認(rèn)逆行血供，回流良好后去除血管夾滋養(yǎng)備用。

1.2.2 皮瓣移位修復(fù)及受區(qū)血管選擇 頜面頸部受區(qū)處理完畢后，根據(jù)缺損區(qū)形狀、皮瓣穿支分布情況、皮瓣尖端及蒂部擺放位置等，修整供區(qū)皮瓣，可在穿支體區(qū)之間斷開形成雙葉皮瓣，也可只是去除部分皮膚形成折疊皮瓣，這樣更利于血運保存。 在供區(qū)原位設(shè)計、修整好后再將皮瓣斷蒂，并將其移入受區(qū)，用縫線固定皮瓣位置。 然后用8-0 至10-0的縫線吻合血管，根據(jù)皮瓣條件先行吻合動脈或靜脈。 甲狀腺上動脈離原發(fā)灶遠(yuǎn)，利于操作，是最常用的受區(qū)動脈。 頜外動脈因下頜骨阻擋，不利于操作且經(jīng)常與伴行靜脈糾纏不清而較少被選擇。 頸內(nèi)靜脈在甲狀腺上動脈附近的Y 形分支，舌下神經(jīng)伴行靜脈等與橈動脈伴行靜脈管徑較為匹配，是常用的受區(qū)靜脈。 皮瓣淺靜脈較為粗大，可與頸內(nèi)靜脈一級分支或頸外靜脈吻合。

1.2.3 術(shù)后處理 逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣供區(qū)缺損較大，需利用S 形切口減張縫合，剩余皮膚缺損采用腹部取皮后修復(fù)，反包扎固定皮片，或可加用前臂石膏。 留置負(fù)壓引流管3~5 d， 頭頸部適當(dāng)制動，留置胃管，可預(yù)防氣管切開。 術(shù)后每8 h 皮下注射罌粟堿30 mg，連用7 d 預(yù)防微血管痙攣，每日2 次靜脈應(yīng)用萬汶500 mL, 擴(kuò)容并維持收縮壓在110 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）以上，保證末端灌注，術(shù)后不使用止血藥物。嚴(yán)密觀察皮瓣3~5 d。1 周后拔除胃管經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)。

1.3 評估方法

術(shù)后定期隨訪，隨訪時間最短為6 個月。 收集患者的基本信息、腫瘤部位、臨床分期、缺損厚度、皮瓣大小、皮瓣并發(fā)癥、皮片成活情況、前臂肌力恢復(fù)情況等，并進(jìn)行比較。 按Lovett 肌力分級對上肢前臂術(shù)后肌力進(jìn)行評分，將肌力分為0~5 級。 0 級：無可測知的肌肉收縮；1 級：肌肉微縮，即有輕微收縮，但不能引起關(guān)節(jié)運動；2 級：肌力差，即在減重狀態(tài)下能做關(guān)節(jié)全范圍運動；3 級：肌力可，即能抗重力做關(guān)節(jié)全范圍運動，但不能抗阻力；4 級：肌力良好，即能抗重力、抗一定阻力；5 級：肌力正常，即能抗重力、抗充分阻力。

2 結(jié)果

8 例患者中，男性5 例，女性3 例，年齡43~70 歲，平均年齡58.8 歲。 隨訪6~24 個月，平均11.7 個月。其中2 例為復(fù)發(fā)病例，其余均為初診病例。 臨床分期：Ⅰ期1 例、Ⅱ期4 例、Ⅲ期1 例、Ⅳ期2 例。 所有病例缺損區(qū)域厚度均不超過4 cm。 8 例皮瓣均成活，其中6 例皮瓣傷口為Ⅰ期愈合；1 例下頜前牙區(qū)牙齦癌術(shù)后頦部皮膚及牙齦黏膜軟組織穿通缺損，修復(fù)后皮瓣成活，但因頦部去骨后，組織缺損較大，封閉缺損后局部張力較大，導(dǎo)致術(shù)后口底前份（皮瓣尖端）形成小瘺孔，經(jīng)過碘仿紗條換藥后逐步愈合， 另1 例下頜后牙區(qū)牙齦癌伴頜下區(qū)轉(zhuǎn)移患者，修復(fù)后因皮瓣從口內(nèi)轉(zhuǎn)向口外時局部受到壓迫，皮瓣尖端小部分壞死，在皮膚剪除部分組織后，局部麻醉下縫合，封閉傷口。 術(shù)后1 個月復(fù)診，所有患者局部缺損均得到有效修復(fù)，患者對外形滿意。術(shù)后6 個月復(fù)診，供區(qū)瘢痕隱蔽，移植皮片成活良好，前臂術(shù)后肌力評分均為5 級。 詳見表1。

3 典型病例

典型病例為表1 中的病例4，患者女性，48 歲，下前牙齦復(fù)發(fā)性鱗狀細(xì)胞癌，侵犯牙齦、口外皮下組織。 給予擴(kuò)大切除術(shù)并去除原有鈦板，新鈦板支撐下頜骨位置，并采用逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)口內(nèi)外貫通性的軟組織缺損。 修復(fù)后皮瓣成活，術(shù)后6 個月復(fù)查，患者對皮瓣外形滿意（圖1）。

表1 患者信息Table 1 Information of patients

4 討論

本文中所涉及的病例均為口內(nèi)外貫穿型薄型組織缺損。 口內(nèi)外貫穿型缺損范圍大，需要進(jìn)行皮瓣修復(fù)。 涉及唇、頰、口底等的貫穿性缺損雖然面積較大，但缺損的厚度不大。 目前臨床上較多采用的是較大型的組織皮瓣，帶蒂皮瓣如胸大肌、斜方肌，游離皮瓣如股前外側(cè)瓣、背闊肌皮瓣等。 這些皮瓣均能修復(fù)缺損，但其組織較厚，尤其當(dāng)修復(fù)唇、頰、口底等結(jié)構(gòu)時，往往顯得非常臃腫，外形不佳。 目前常用的前臂順行橈側(cè)皮瓣組織較薄，但因為腕部和前臂遠(yuǎn)段面積的限制，無法獲取較大面積的皮瓣[8]。

逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣面積大， 組織厚薄適中，用其修復(fù)唇、頰、口底等的貫穿性缺損后，外形佳，利于早期恢復(fù)口腔功能（圖1I）。 逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣相較順行皮瓣，可取皮瓣的面積大。 逆行雙葉前臂皮瓣所需要的穿支主要在上臂中段，該區(qū)域橈動脈及伴行靜脈穿支多， 各穿支可獨立供血（圖1 F、G），每個穿支可供血范圍較大，甚至可以跨穿支體區(qū)供血， 根據(jù)穿支分布可以做成雙葉或者折疊，甚至可雙葉加折疊[7]，應(yīng)用較為靈活。 逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣的主要供皮區(qū)位于上臂近段，該區(qū)域皮下組織疏松，深部肌肉組織彈性好，取皮瓣后遺留的缺損區(qū)域可分離周圍皮下組織后將創(chuàng)面初步拉攏縮小，從而減少腹部取皮面積，甚至在取皮瓣后遺留創(chuàng)面不大的情況下， 可直接行拉攏縫合。 且因腕部肌腱可盡量不暴露，對腕部活動影響?。▓D1K）；順行前臂皮瓣因植皮區(qū)在腕部，且植皮往往有色素沉著，美觀影響較為明顯（圖2A、B）。 逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣的皮膚缺損較大，須行移植修復(fù)，瘢痕較大。 但植皮區(qū)靠近肘窩，可用衣物遮蓋，靠近腕部外露部分為線型瘢痕，較為美觀（圖1L）。前臂靠近腕部的淺靜脈，靜脈管徑和分布位置均有較大變化。 順行皮瓣可能因鄰近淺靜脈，距離皮瓣遠(yuǎn)，不一定能夠帶入皮瓣。 而在肘部，靜脈位置、管徑逐漸趨于穩(wěn)定，更利于將深淺靜脈帶入皮瓣，便于制作成雙靜脈系統(tǒng)或三靜脈系統(tǒng)， 提高皮瓣成活率[1-3,8]。

圖1 逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)復(fù)發(fā)性牙齦癌術(shù)后貫通性薄型軟組織缺損的典型病例Figure 1 A typical case of reconstruction of penetrating thin defects after recurrent gingival carcinoma surgery with reverse bilobed radial forearm flap

圖2 順行前臂皮瓣供區(qū)并發(fā)癥Figure 2 Donor site complications of anterograde forearm flaps

逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣也有一些缺點。 因逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣需要較大的取皮量，皮瓣范圍涉及部分橈側(cè)皮神經(jīng)， 可能影響術(shù)后腕部及手掌感覺[9-11]；因前臂皮膚和皮下組織較薄，不適用于組織缺損較厚、需要修復(fù)硬組織缺損的情況。 前臂淺靜脈系統(tǒng)有時有靜脈瓣，可能影響成活率[12-13]，但也有報道前臂淺靜脈的靜脈瓣發(fā)育較好，而深靜脈的靜脈瓣較為薄弱[14]，我們在臨床實際操作中發(fā)現(xiàn)，動脈吻合后，主要回流靜脈是深靜脈，因此淺靜脈瓣對此類皮瓣的靜脈回流影響不大。 為穩(wěn)妥起見，制作皮瓣時，可先做較小切口，暴露近遠(yuǎn)心端靜脈，分別應(yīng)用靜脈夾夾閉，并行逆行通暢試驗，與順行通暢試驗對比， 確認(rèn)可逆行回流且流量較為充足之后，再繼續(xù)取皮瓣，并根據(jù)血管走行和血供需要，適當(dāng)多吻合深淺靜脈。 若確實逆行回流不通暢，應(yīng)放棄此皮瓣。 當(dāng)需要比較長的血管蒂時，可能需要暴露腕部肌腱，應(yīng)在術(shù)前評估血管蒂長度，預(yù)判切口位置。 我們目前應(yīng)用的病例較少，需要擴(kuò)大應(yīng)用，進(jìn)一步探索逆行雙葉前臂橈側(cè)皮瓣修復(fù)口腔貫通性薄型組織缺損的優(yōu)缺點。