黃兆成， 趙 利， 謝 婷

(遂寧市中心醫(yī)院急診科，四川省遂寧市629000)

百草枯具有極強毒性，是最常見農(nóng)藥中毒之一，目前其中毒機制尚存在爭議，且缺乏有效治療手段，病死率和致殘率極高，預后極差。有研究顯示，百草枯中毒患者服毒劑量、肝功能、腎功能等多項指標可預測其預后[1]。核因子E2相關因子2(nuclear factor E2 related factor 2,Nrf2)可與抗氧化反應元件共同作用介導內(nèi)源性抗氧化應激反應[2]，血紅素氧合酶-1(heme oxygenase-1,HO-1)在機體強氧化應激反應下可異常上調(diào)[3]，干擾素誘生蛋白-10(interferon inducible protein-10,IP-10)為重要的炎癥相關因子[4]，血清Nrf2、HO-1和IP-10在急性百草枯中毒全身損傷發(fā)生發(fā)展機制中可能具有重要價值。因此，本研究擬分析急性百草枯中毒患者血清IP-10、HO-1、Nrf2水平對其預后的預測價值及影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇本院急診科2017年12月—2020年12月收治的急性百草枯中毒患者105例，其中男57例，女48例，年齡48～76歲，平均(59.20±9.66)歲；服毒劑量≤20 mL者44例，>50 mL者25例，20～50 mL者36例，服毒至入院時間2～68 h、平均(7.06±1.23)h。入組標準：①有明確百草枯接觸史，臨床表現(xiàn)為進行性加重嘔吐、呼吸困難、嗜睡、昏迷、煩躁不安；②白細胞(white blood cell,WBC)計數(shù)明顯增高，肺部X線檢查見點片狀陰影，嚴重者可見毛玻璃狀；③百草枯檢測(+)；④年齡>18歲；⑤中毒至就診時間<72 h。排除標準：①合并其他藥物中毒；②有陳舊性心、腦、肺功能病變史；③有嚴重過敏史；④生命體征極不平穩(wěn)；⑤妊娠或哺乳期婦女。本研究獲得本院倫理會批準，患者及(或)委托人均知情同意。

收集患者年齡、性別、服毒劑量、服毒至入院時間、洗胃時間、首次灌洗時間、灌流次數(shù)、住院天數(shù)、序貫器官衰竭估計評分(sequential organ failure estimation score,SOFA)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)(acute physiology and chronic health scoring system,APACHEⅡ)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(glutamic oxaloacetic transaminase,GOT)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(glutamic-pyruvic transaminase,GPT)、總膽紅素(total bilirubin,TBIL)、尿氮素、肌酐、WBC、中性粒細胞計數(shù)(neutrophil count,NEU)、pH、血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧分壓(PaO2)及入院時、灌注后血液中的百草枯水平。

1.2 酶聯(lián)免疫吸附法檢測IP-10、HO-1及Nrf2

酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中IP-10、HO-1及Nrf2水平，檢測步驟嚴格按照試劑盒說明書進行，IP-10試劑盒購自Cytimmune Science公司，HO-1、Nrf2試劑盒購自Biosource Europe S.A公司，酶標儀450 nm波長處測量光密度值(OD)。

1.3 預后觀察

急性百草枯中毒患者隨訪結(jié)束時間為死亡或者入院之日起30天止，統(tǒng)計患者生存和死亡情況。按預后情況將患者分為存活組和死亡組。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 預后結(jié)果

隨訪期間共32例患者死亡(30.48%)，平均生存時間為23.50天(95%CI 21.23～24.77)，無患者因出院、轉(zhuǎn)診等原因失訪。

圖1 105例急性百草枯中毒患者的生存曲線

2.2 兩組臨床特征的比較

兩組服毒劑量、洗胃時間、住院天數(shù)、SOFA、APACHEⅡ、GOT、GPT、TBIL、尿氮素、肌酐、WBC、NEU、IP-10、HO-1、Nrf2、入院時百草枯水平的差異均有顯著性(P<0.05；表1)。

表1 兩組急性百草枯中毒患者臨床特征的比較

2.3 預后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

以預后為因變量(Y)(死亡=1，生存=0)，以上述有差異的因素為自變量，進行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，服毒劑量、SOFA、APACHEⅡ、IP-10、HO-1、Nrf2、入院時百草枯水平為預后的獨立影響因素(P<0.05；表2)。

表2 預后的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.4 IP-10、HO-1、Nrf2對預后預測價值的分析

多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，IP-10、HO-1、Nrf2受入院時百草枯水平的影響(P<0.05)，其線性回歸方程分別為Y1=8.996+2.001X、Y2=16.696+2.003X、Y3=7.779+3.008X。ROC曲線特征顯示，IP-10、HO-1、Nrf2可鑒別診斷急性百草枯患者預后(P<0.05)，且三者聯(lián)合診斷效能高于單獨或兩兩診斷效能(表3和圖2)。

表3 IP-10、HO-1、Nrf2預測預后的效能指標

圖2 IP-10、HO-1、Nrf2預測預后的ROC曲線

3 討 論

百草枯中毒可直接損傷肺部組織結(jié)構(gòu)，釋放大量過氧化離子，產(chǎn)生大量自由基和促炎癥細胞因子等，可迅速介導多臟器功能受損。Liu等[5]指出SOFA、APACHEⅡ、百草枯中毒嚴重程度指數(shù)、動脈血氣分析指標、淋巴細胞絕對數(shù)與血漿中百草枯的水平等均可作為評估急性百草枯中毒患者病情和預后的有效指標。王夏等[6]研究顯示，對急性百草枯中毒預后辨別力從高到低依次為中毒劑量、WBC、GPT、肌酐。在急性百草枯中毒患者發(fā)病和病情發(fā)展機制中，氧化損傷、線粒體損傷、細胞因子、分子生物、酶失衡、神經(jīng)元細胞凋亡等多種因素參與其中。

本研究對急性百草枯中毒患者隨訪1個月后發(fā)現(xiàn)，死亡組和生存組服毒劑量、洗胃時間、住院天數(shù)、SOFA、APACHEⅡ、肝腎功能指標差異均有顯著性。根據(jù)服毒劑量及器官損害程度可明確中毒嚴重程度，但此法在臨床過程中操作性差，因此準確估計服毒劑量較困難。有研究顯示，對預后有影響的并非服毒劑量，而是吸收劑量，當血液中百草枯水平大于3 mg/L時，服毒劑量和吸收劑量均不能改變患者預后[7]。本研究中患者的血液凈化方式均采用血液灌流，大部分患者入院時血中百草枯水平已達最大值，死亡組入院時百草枯水平顯著高于生存組，且入院時百草枯水平為預后獨立影響因素，提示百草枯中毒后血液中實際吸收劑量決定預后。灌流并不能顯著改善百草枯水平，另因灌流費用較高，并非所有患者均按照醫(yī)囑實行灌流治療，因此死亡組和存活組灌流后百草枯水平比較差異無顯著性。本研究中死亡組的洗胃時間較生存組延后，符合上述研究結(jié)果。但洗胃時間并不是影響預后的獨立因素，這與本研究樣本量少、患者被發(fā)現(xiàn)后立即進行催吐或洗胃后再入院等有關，該結(jié)果偏差不具備代表性。血液凈化治療對清除血液中百草枯具有重要價值，可減少毒物和自由基的毒性作用，并保護臟器[8]。WBC、NEU可反映氧自由基損傷情況，其升高與病情發(fā)展呈正相關[9]，本研究中死亡組WBC、NEU高于存活組，符合既往報道。肝腎功能的損害為百草枯中毒主要病理表現(xiàn)，本研究中生存組、死亡組肝腎功能指標差異有顯著性，這與肝、腎受損程度有關。SOFA、APACHEⅡ可預測患者的預后，這在既往報道中已得到證實，SOFA評分和APACHEⅡ評估急性百草枯中毒患者病情和預后的準確率均較高，且SOFA與APACHEⅡ評分一致性強[10]。

近年認為炎癥反應在百草枯中毒中具有重要作用，抑制中毒后炎癥反應可能為改善百草枯中毒預后的新方向。本研究分析IP-10、HO-1、Nrf2在中毒患者預后中的價值，發(fā)現(xiàn)其為患者死亡的獨立影響因素。參考Nunes等[11]研究結(jié)果，考慮本研究中IP-10、HO-1、Nrf2可反映中毒情況下的高炎癥反應狀態(tài)。汪佳遠等[12]研究表明，機體內(nèi)炎癥反應和氧化水平升高，IP-10異常上調(diào)。機體中毒后可產(chǎn)生大量氧自由基進而引起HO-1的升高，同時中毒無特異性治療方案，患者恢復過慢，HO-1可呈持續(xù)性高水平。此外，有研究證實了百草枯中毒患者血清HO-1水平的升高程度與患者預后相關指標SOFA、APACHEⅡ得分呈顯著正相關[13-14]。Nrf2是內(nèi)源性抗氧化應激的核心通路，當機體發(fā)生損傷或中毒時，其可大量活化激活非激酶依賴性途徑而進入細胞核發(fā)揮轉(zhuǎn)錄活性來調(diào)節(jié)機體炎癥反應[15]。本研究通過進一步建立ROC曲線發(fā)現(xiàn)，IP-10、HO-1、Nrf2可預測急性百草枯中毒患者死亡/生存，提示其可預測預后。

綜上所述，IP-10、HO-1、Nrf2與急性百草枯中毒患者預后相關，其值不易受患者臨床資料的影響，通過檢測IP-10、HO-1、Nrf2可用于輔助判斷患者預后，對指導急性百草枯中毒早期治療具有積極作用。