楊留蒼，韓承新，楊學(xué)占

（尉氏縣中心醫(yī)院 普外科，河南 開封 475500）

研究表明，腹腔鏡膽囊切除術(shù)與開腹膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎的效果相當(dāng)，且創(chuàng)傷更小，安全性高，能加快患者術(shù)后恢復(fù)［1］。但對存在腹腔粘連、膽囊水腫等的急性膽囊炎患者，直接行腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽管損傷、腸道損傷、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險較高，導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹率增加，提示膽囊炎癥嚴(yán)重程度與腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度有關(guān)［2］。根據(jù)相關(guān)資料，GradeⅡ急性膽囊炎患者膽囊炎癥程度介于Ⅰ、Ⅲ級之間，可行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)或經(jīng)皮膽囊穿刺引流（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGD）后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)，但何種方案更優(yōu)目前尚未形成統(tǒng)一意見，仍需臨床進一步驗證［3］。鑒于此，本研究分別對行兩種治療方案患者的臨床資料進行回顧性研究，旨在為臨床選取合適方案提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選取2017 年8 月至2020 年6 月尉氏縣中心醫(yī)院收治的52 例行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)GradeⅡ急性結(jié)石性膽囊炎患者（對照組）及52 例行PTGD 后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)GradeⅡ急性結(jié)石性膽囊炎患者（觀察組）。其中觀察組女27 例，男25 例；年齡19～65 歲，平均（39.88±10.05）歲；體質(zhì)量指數(shù)20～26 kg/m2，平均（24.09±0.91）kg/m2；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級Ⅰ級46 例，Ⅱ級6 例；合并高血壓5 例，冠心病4 例，糖尿病8 例，慢阻肺4 例。對照組女22 例，男30 例；年齡20～64 歲，平均（37.91±8.89）歲；體質(zhì)量指 數(shù)20～26 kg/m2，平均（23.91±1.02）kg/m2；ASA 分級Ⅰ級42 例，Ⅱ級10 例；合并高血壓7例，冠心病5 例，糖尿病6 例，慢阻肺1 例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：于尉氏縣中心醫(yī)院行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)或PTGD 后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的急性結(jié)石性膽囊炎患者；參考東京指南疾病分級為GradeⅡ；臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：萎縮性膽囊炎者；伴彌漫性腹膜炎、腹水者；既往有腹部手術(shù)史者；非結(jié)石性膽囊炎者；有麻醉禁忌證者；伴有血液系統(tǒng)疾病者。

1.3 方法

觀察組：行PTGD 后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)。急診B 超定位下行PTGD，局麻，超聲檢查明確穿刺點，并引導(dǎo)18G 穿刺針經(jīng)膽囊床進入膽囊腔，回吸膽汁，應(yīng)用豬尾導(dǎo)管（美國庫克，8Fr）持續(xù)膽汁引流，并予以抗感染治療，每日密切觀察導(dǎo)管通暢情況，若引流不暢，應(yīng)用甲硝唑沖洗，炎癥控制后帶管出院，3 個月后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，手術(shù)操作方法同對照組。

對照組：行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)。全麻，常規(guī)三孔法建立觀察孔和操作通道，半開放法經(jīng)臍部建立氣腹，壓力14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），劍突下方10 mm 及右腋前線肋緣下為主操作孔與輔助孔，于膽囊三角內(nèi)解剖游離出膽囊動脈、膽囊管，分別用Hemolok 夾夾閉、切斷，膽囊順行切除，術(shù)后放置引流管，若術(shù)中操作難度較大，出現(xiàn)膽囊與膽囊床難以分離、膽囊三角高度粘連、膽管損傷、不可控的腹腔內(nèi)出血、腸道損傷等情況，則中轉(zhuǎn)開腹。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間。②比較兩組術(shù)前、術(shù)后72 h 外周血炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞（white blood cell,WBC）、中性粒細(xì)胞、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP），采用全自動生化分析儀（美國BECKMAN 公司BECKMAN CX5-CE）檢測。③比較兩組術(shù)前、術(shù)后72 h 血清淀粉酶（AMY）、肝功能指標(biāo)［丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase,ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase,AST）、直接膽紅素（direct bilirubin,DBIL）、間接膽紅素（indirect bilirubin,IBIL）］，采用全自動生化分析儀（美國BECKMAN 公司BECKMAN CX5-CE）檢測。④比較兩組中轉(zhuǎn)開腹情況及安全性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)一般情況比較

觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流時間、術(shù)后住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后肛門排氣時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（n=52,）

表1 兩組手術(shù)一般情況比較（n=52,）

2.2 兩組炎癥指標(biāo)比較

與術(shù)前比較，兩組術(shù)后72 h WBC、中性粒細(xì)胞、CRP 均降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較（n=52,）

表2 兩組炎癥指標(biāo)比較（n=52,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.3 兩組AMY 及肝功能指標(biāo)比較

兩組術(shù)后72 h AMY、ALT、AST、DBIL、IBIL均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組術(shù)后72 h AMY 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組AMY 及肝功能指標(biāo)比較（n=52,）

表3 兩組AMY 及肝功能指標(biāo)比較（n=52,）

注：?與術(shù)前比較，P＜0.05。

2.4 兩組中轉(zhuǎn)開腹及安全性比較

觀察組無中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生，中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組中轉(zhuǎn)開腹及安全性比較 ［n=52,n(%)］

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)目前已成為治療急性結(jié)石性膽囊炎的重要策略，但GradeⅡ級患者最佳手術(shù)時機尚存在爭議?？虏齻サ龋?］報道，PTGD 聯(lián)合延期腹腔鏡膽囊切除術(shù)能減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后引流時間和住院時間，本研究觀點與之相似。且在以上研究基礎(chǔ)上，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后72 h WBC、中性粒細(xì)胞、CRP 及AMY 低于對照組，佐證了PTGD 后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)更有優(yōu)勢。GradeⅡ急性結(jié)石性膽囊炎患者WBC 明顯升高，有明顯的局部炎癥。行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可因術(shù)中粘連、術(shù)野欠清晰等，增加膽囊與膽囊床分離難度，使手術(shù)時間和術(shù)中出血量增加，且由于膽囊局部炎癥明顯，術(shù)后引流時間延長，術(shù)后住院時間增加。而先行PTGD 能通過外引流作用，緩解膽囊張力，實現(xiàn)膽囊減壓效果，改善毒素吸收和局部炎癥反應(yīng)程度，快速緩解患者腹部疼痛、體溫升高等癥狀和體征，預(yù)防病情惡化，為擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)奠定良好基礎(chǔ)，避免因嚴(yán)重局部炎癥、粘連等增加手術(shù)難度，故在改善手術(shù)一般情況方面效果更好［5-7］。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹可增加患者痛苦，影響術(shù)后早期康復(fù)［8-9］。本研究顯示，觀察組無中轉(zhuǎn)開腹發(fā)生，中轉(zhuǎn)開腹率低于對照組，表明PTGD 后擇期腹腔鏡手術(shù)能減少中轉(zhuǎn)開腹事件的發(fā)生。安全性是評價治療方案的重要參考，本研究發(fā)現(xiàn)，PTGD 術(shù)后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率低于急診腹腔鏡手術(shù)，說明前者能提高手術(shù)安全性。一項Meta 分析顯示，在治療中度急性膽囊炎時，與急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)相比，PTGD 聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有更好的效果，能減少中轉(zhuǎn)開腹和并發(fā)癥發(fā)生，與本研究結(jié)果相似［10］。分析其原因，先行PTGD 可改善膽囊炎癥程度，降低手術(shù)難度，避免因術(shù)中分離困難、膽囊粘連、膽囊三角區(qū)域解剖不明等引發(fā)的并發(fā)癥［11-13］。值得注意的是，行急診腹腔鏡膽囊切除術(shù)對醫(yī)師操作技巧、解剖認(rèn)知等要求較高，否則術(shù)中易因難以明確膽總管、膽囊管、肝動脈的關(guān)系而造成血管損傷等。

綜上所述，PTGD 后擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療GradeⅡ急性結(jié)石性膽囊炎，能減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后引流時間和住院時間，降低中轉(zhuǎn)開腹率，并能促進膽囊炎癥消退，安全性高。