吳云姣，楊花榮，高英

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院 鼻咽喉頭頸外科，陜西 延安 716000）

1 臨床資料

患者女，40 歲，因右耳疼痛、聽力下降伴頭痛2 周于2020 年8 月28 日入院。患者入院2 周前出現(xiàn)右耳疼痛、聽力下降，偶伴耳鳴，呈嗡嗡音，伴頭痛，1 周前右耳后流膿，疼痛加重，伴頭痛、嘔吐、煩躁不安，無(wú)意識(shí)障礙。查體：體溫37.4℃，精神萎靡，痛苦面容，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射好，無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，心肺腹檢查、神經(jīng)反射檢查未見異常。?？茩z查：右側(cè)耳道閉鎖，其后看不清，右乳突區(qū)見破潰并膿性分泌物溢出。左側(cè)外耳道通暢，鼓膜完整，標(biāo)志尚可，左側(cè)乳突區(qū)無(wú)壓痛。顳骨CT（2020 年8 月19 日西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院）示：①右側(cè)顳骨乳突蜂房、鼓室、乳突竇及聽小骨顯示不清，右側(cè)外耳道深部閉塞；②右側(cè)中耳乳突部軟組織密度影，膽脂瘤可能；③右側(cè)耳廓皮下軟組織腫脹；④右側(cè)頸靜脈球高位。入院后給予拉氧頭孢鈉2.0 g，2 次/d，替硝唑0.8 g，1 次/d 抗生素補(bǔ)液治療，控制炎癥。外周血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為10.71×109/L，中性粒細(xì)胞百分比為90.70%，淋巴細(xì)胞百分比為8.30%，單核細(xì)胞并發(fā)癥為0.90%，中性粒細(xì)胞絕對(duì)值為9.71×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值為0.89×109/L，其他項(xiàng)目未見異常。本院顳骨CT 示（圖1）：右側(cè)中耳、外耳區(qū)軟組織腫塊，多考慮膽脂瘤并右側(cè)聽小骨及部分半規(guī)管顯示不清；右側(cè)骨性內(nèi)聽道較對(duì)側(cè)略擴(kuò)張。顳骨MRI 平掃+水成像示（圖2）：①右側(cè)中耳區(qū)軟組織腫塊，周圍積液，臨近半規(guī)管、耳蝸及前庭局部信號(hào)減低，顯示欠清，建議加強(qiáng)CT 檢查；②左側(cè)顳骨MR 平掃及內(nèi)耳水成像未見明顯異常。顱腦MRI 平掃示未見明顯異常。診斷為：①慢性化膿性中耳炎膽脂瘤型（右）；②右乳突骨膜下膿腫并竇道形成；③耳源性腦膜炎。

圖1 顳骨CT 掃描

圖2 顳骨MRI 平掃+水成像

入院后給予抗感染、糖皮質(zhì)激素等支持對(duì)癥治療，患者感右耳疼痛較前明顯減輕，伴聽力下降，無(wú)頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙，于2020 年9 月1 日在全身麻醉下行右乳突改良根治+顱底修補(bǔ)+外耳道成形術(shù)，術(shù)中見耳道擴(kuò)大，除部分骨質(zhì)，暴露術(shù)區(qū)，可見大量白色豆渣樣物填充，見術(shù)腔頂壁骨質(zhì)菲薄，前下可見骨質(zhì)吸收擴(kuò)大，面神經(jīng)乳突段局部裸露，纖維刀沿神經(jīng)走形縱行切開面神經(jīng)包膜，減壓。向后探查見乙狀竇及鼓竇頂壁骨質(zhì)破壞，腦膜組織顯露，周圍有少許肉芽組織包繞。清除炎癥組織并制造皮瓣修補(bǔ)填充，鼓室填充涂有地塞米松的明膠海綿，探查乳突區(qū)竇道形成，清除肉芽組織并填塞碘仿紗條。術(shù)后給予拉氧頭孢鈉2.0 g 2 次/d 靜脈滴注，右耳疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，病理示（右耳乳突膽脂瘤），術(shù)后8 d 恢復(fù)良好出院。術(shù)后隨訪半年，患者右耳術(shù)腔恢復(fù)良好，未見異常分泌物及膽脂瘤殘留。

2 討論

慢性化膿性中耳炎是一種潛在的疾病，在抗生素使用之前發(fā)病率高，臨床常見，最典型的表現(xiàn)為反復(fù)耳流膿、鼓膜穿孔、聽力下降等。耳源性顱內(nèi)外并發(fā)癥是在化膿性中耳乳突炎（包括急性中耳炎，慢性化膿性中耳炎和中耳膽脂瘤）的基礎(chǔ)上，感染的病變通過(guò)破壞骨壁和血液循環(huán)等途徑而擴(kuò)散到周圍區(qū)域?qū)е碌囊幌盗信R床癥候群，是耳科常見的疾病之一［1］。由于其解剖位置的特殊性，常危及生命，是中耳炎性病變最嚴(yán)重的并發(fā)癥。盡管有研究顯示抗生素的使用，手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)及影像學(xué)的發(fā)展降低了過(guò)去20 年尤其是發(fā)達(dá)國(guó)家的發(fā)病率和死亡率［2］，但在發(fā)展中國(guó)家這依舊是巨大的挑戰(zhàn)［3］。

耳源性腦膜炎是最常見的顱內(nèi)并發(fā)癥［4-5］，在系列報(bào)道中，常與腦膿腫有關(guān)。因此，CT 掃描是非常有必要的，可以排除顱內(nèi)并發(fā)癥。根據(jù)過(guò)去有耳流膿史、耳部檢查和顳骨影像學(xué)等檢查診斷腦膜炎并不困難，但抗生素的使用，使得患者臨床表現(xiàn)不明顯或病情多變相互重疊掩蓋，致使診斷相對(duì)困難。耳源性腦膜炎患者在需足量抗生素或其他抗菌藥物的控制下，先施行擴(kuò)大的乳突開放術(shù)，清除中耳病灶，如天蓋及乙狀竇骨板已腐損，則擴(kuò)大破損處，直至可見到正常腦膜為止。骨板完整者，須鑿（磨）開之，并檢查腦膜，達(dá)正常范圍。待顱內(nèi)并發(fā)癥痊愈后再行乳突根治術(shù)。對(duì)頭痛、發(fā)熱等進(jìn)行對(duì)癥處理的同時(shí)，注意支持療法及水與電解質(zhì)平衡，同時(shí)也要做好精神癥狀的預(yù)防工作，避免產(chǎn)生不良后果。

耳后骨膜下膿腫是慢性化膿性中耳炎顳骨外并發(fā)癥最常見的類型。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道［6-8］耳后骨膜下膿腫更容易發(fā)生在嬰幼兒，主要是由于其鼓膜厚且彈性好，顱骨發(fā)育不完全，巖鱗縫尚未閉合，而鼓竇位置較淺和乳突側(cè)壁相對(duì)更薄，炎癥及膽脂瘤等病變?nèi)菀灼茐墓琴|(zhì)，感染因此侵入顱骨內(nèi)外側(cè)。黃何森等［9］分析了45 例中耳炎并發(fā)耳后骨膜下膿腫的患者，指出炎癥活動(dòng)與中耳炎的進(jìn)展和耳后骨膜下膿腫的發(fā)生有關(guān)。中耳炎急性發(fā)作期易引起骨質(zhì)破壞，常發(fā)生顱內(nèi)并發(fā)癥，這可能與該期機(jī)體抵抗力下降、病原體侵襲力明顯增強(qiáng)、引流不暢等有關(guān)［10-11］。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于耳后骨膜下膿腫的治療尚存爭(zhēng)議［12-14］。傳統(tǒng)的治療首選乳突切開術(shù)，通過(guò)清除病灶通暢引流，避免因此導(dǎo)致其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。有學(xué)者認(rèn)為嬰幼兒乳突發(fā)育不完全，乳突切開術(shù)后造成面癱等手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高［15］。越來(lái)越多的報(bào)道提出對(duì)于急性乳突炎合并耳后骨膜下膿腫者可使用靜脈注射抗生素、鼓膜置管、耳后切開引流等保守治療方法治療耳后骨膜下膿腫是安全有效的，可避免許多幼兒乳突手術(shù)后的潛在并發(fā)癥［16-19］。KHAFIF等［20］觀察了134 名急性乳突炎合并骨膜下膿腫的患者，其中115 例經(jīng)保守治療后痊愈；9 例接受抽吸，不需要手術(shù)；只有15 例行完整的乳突切開術(shù)，經(jīng)過(guò)10 年的觀察隨訪得出結(jié)論：通過(guò)合理使用抗生素和早期決定抽吸骨膜下膿腫，可以減少住院時(shí)間、費(fèi)用和手術(shù)需要。TRIJOLET 等［21］、BAKHOS 等［22］也得出相似結(jié)論支持保守治療的方法。

但慢性化膿性中耳炎和耳后骨膜下膿腫的患者通常伴有炎性肉芽增生，此時(shí)，簡(jiǎn)單的膿腫切開和穿刺引流通常無(wú)法解決問(wèn)題，需行完壁式乳突手術(shù)清除病灶，同時(shí)保留中耳正常的解剖和生理功能。對(duì)于中耳膽脂瘤所引起的骨膜下膿腫，應(yīng)在炎癥穩(wěn)定后盡快行乳突根治術(shù)，以徹底清除病變，避免出現(xiàn)更嚴(yán)重的并發(fā)癥［23］。

耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥是耳鼻喉科急癥，其發(fā)病隱匿，早期無(wú)明顯癥狀，極易危及患者生命。影像學(xué)檢查對(duì)其診斷極為關(guān)鍵，對(duì)于明確診斷，定位病變位置，評(píng)價(jià)病變程度，指導(dǎo)手術(shù)治療及評(píng)估預(yù)后等均有非常重要的作用。對(duì)于耳鼻喉科醫(yī)生，在發(fā)現(xiàn)有長(zhǎng)期中耳炎病史的患者出現(xiàn)典型的頭痛、發(fā)熱、神經(jīng)精神癥狀后，應(yīng)提高警惕，不可忽略耳源性顱內(nèi)、外并發(fā)癥的可能，盡早行顳骨及顱腦MRI 掃描，同時(shí)及時(shí)進(jìn)行乳突根治手術(shù)以減輕病癥、根除病灶、預(yù)防復(fù)發(fā)。