張秀麗，張西亮

（1.商丘市睢陽區(qū)中心醫(yī)院 胃腸鏡科，河南 商丘 476100；2.商丘市第一人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 商丘 476100）

上段食管胃黏膜異位癥（heterotopic gastric mucosa in upper esophagus,HGMUE）是鱗狀黏膜被胃黏膜取代的病理特征，多位于食管上括約肌下方［1］。近年來，隨著消化內(nèi)鏡廣泛應(yīng)用于臨床，人們對本病的認(rèn)知逐漸提高，其檢出率逐年升高，且部分患者已出現(xiàn)并發(fā)癥，給患者健康及生活帶來嚴(yán)重影響［2］。現(xiàn)階段，臨床多以隨訪、對癥治療、預(yù)防并發(fā)癥及根治為治療手段。氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation,APC）應(yīng)用于HGMUE治療，是現(xiàn)階段公認(rèn)的較好的治療手段。既往研究證實，APC 可清除病灶，誘導(dǎo)鱗狀黏膜再生，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)；由于病灶位置特殊，可降低手術(shù)視野清晰度，影響手術(shù)效果［2］。因此，多需采用其它手段提高術(shù)中視野清晰度，以提高療效。透明帽是診療常用的器械附件，可固定內(nèi)鏡，確保術(shù)野及足夠操作空間，臨床應(yīng)用較為廣泛［3］。本研究選取92 例HGMUE 患者，旨在分析透明帽輔助無痛胃鏡下APC 的效果及優(yōu)勢，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年3 月至2020 年3 月商丘市睢陽區(qū)中心醫(yī)院收治的擬行手術(shù)的HGMUE 患者92 例作為研究對象，采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組各46 例。研究組，男24 例，女22 例；年齡26～63 歲，平均（39.87±5.87）歲；體重指數(shù)（BMI）19～26 kg/m2，平均（22.19±1.16）kg/m2；病理類型：胃竇型13 例，胃體型22 例，交界形11 例；病灶發(fā)病類型：單發(fā)19 例，雙發(fā)17 例，多發(fā)10 例。對照組，男26例，女20 例；年齡28～64 歲，平均（41.38±5.69）歲；BMI 18～25 kg/m2，平均（21.89±1.24）kg/m2；病理類型：胃竇型10 例，胃體型24 例，交界形12 例；病灶發(fā)病類型：單發(fā)20 例，雙發(fā)15 例，多發(fā)11 例。對比兩組性別、年齡、BMI、病理類型、病灶發(fā)病類型等一般資料，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)胃鏡檢查或活檢結(jié)合病理確診HGMUE 患者；②年齡26～65 歲；③無手術(shù)禁忌癥患者；④生命指征平穩(wěn)患者；⑤患者知情簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①酒精依賴性患者；②本研究相關(guān)藥物過敏患者；③精神性疾病影響溝通患者；④消化系統(tǒng)手術(shù)史患者；⑤確診惡性腫瘤患者；⑥臟器功能嚴(yán)重異?；颊?；⑦凝血功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 ①術(shù)前8 h 禁食，4 h 禁飲；②常規(guī)檢查，包括血常規(guī)檢測、肝腎功能檢測、心電圖及凝血功能；③儀器：Olympus 公司生產(chǎn)的GIF-Q-260 電子胃鏡；ERBE 公司生產(chǎn)的300 型APC 儀，參數(shù)設(shè)置：功率：40 W，氬氣流量2.0 L/min。

1.3.2 對照組采用無痛胃鏡聯(lián)合APC 治療 具體操作方法：①口服鹽酸利多卡因膠漿（廠家：四川健能制藥有限公司，型號：國藥準(zhǔn)字H20123243），持續(xù)吸氧氣，常規(guī)監(jiān)測，丙泊酚乳狀注射液（廠家：Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準(zhǔn)字J20171057）靜脈麻醉；待血壓、血氧、心率平穩(wěn)后操作；②置入胃鏡，觀察病灶形態(tài)，插入氬離子導(dǎo)管，伸出胃鏡1～2 cm，于病灶上方3 mm 自肛側(cè)漸向口側(cè)以1～3 s/次行APC 治療，創(chuàng)面出現(xiàn)焦黃色或黝黑為宜；吸取食管煙霧，避免術(shù)野不清影響操作；病灶＜4 cm，1 次進(jìn)行，病灶≥4 cm，可分次進(jìn)行；③以氬氣刀凝固止血，退鏡，結(jié)束手術(shù)。

1.3.3 研究組于對照組基礎(chǔ)上采用透明帽治療具體操作方法：胃鏡置入前安裝透明帽，以透明帽支撐可旋轉(zhuǎn)移動，維持術(shù)野清晰；其它操作方法均參考對照組。

1.3.4 術(shù)后護(hù)理 ①術(shù)后持續(xù)吸氧至恢復(fù)神智；②術(shù)后當(dāng)日流食，次日可正常飲食；③奧美拉唑鈉腸溶片（廠家：北京康蒂尼藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031216）口服，40 mg/次，1 次/d，癥狀緩解：20 mg/次，1 次/d，維持兩周。

1.4 觀察指標(biāo)

①對比兩組圍術(shù)期指標(biāo)（一次性切除率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量）。②不同病灶切除情況。③對比兩組術(shù)野清晰度；優(yōu)：視野清晰，通過無痛胃鏡可清晰觀察病灶大小、位置、形態(tài)，預(yù)估周圍組織損傷程度。良：視野比較清晰：對病灶大小、位置、形態(tài)觀察比較清晰，難以判斷對周圍組織損傷程度；差：視野不清晰，對病灶各方面難以準(zhǔn)確觀察。④對比術(shù)后并發(fā)癥，包括消化道出血、胸痛、咽喉不適、反酸等。⑤隨訪1 年，對比兩組復(fù)發(fā)情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料以百分率（%）表示，行χ2檢驗；計量資料經(jīng)K-S 檢驗符合正態(tài)分布，以（）表示，組內(nèi)比較行配對t檢驗，組間比較行獨立樣本t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；研究組手術(shù)時間短于對照組，一次性切除率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（n=46）

2.2 兩組病灶完全切除情況比較

研究組病灶直徑≤2 cm 完全切除率100.00%（52/52）高于對照組88.89%（48/54），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；直徑＞2 cm 完全切除率100%（30/30）高于對照81.82%（27/33），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組病灶完全切除情況比較

2.3 兩組術(shù)野清晰度比較

研究組術(shù)野清晰度優(yōu)良率97.83%（45/46）顯著高于對照組82.6%（38/46），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.434,P=0.035）。見表3。

表3 兩組術(shù)野清晰度比較 ［n=46,n(%)］

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率8.70%（4/46）與對照組13.04%（6/46）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.448,P=0.503）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 ［n=46,n(%)］

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較

隨訪1 年，研究組復(fù)發(fā)1 例，復(fù)發(fā)率為2.17%（1/46）；對照組復(fù)發(fā)4 例，復(fù)發(fā)率為8.70%（4/46）；兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.947,P=0.330）。

3 討論

HGMUE 發(fā)病機(jī)制尚未明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與先天胃黏膜殘留有關(guān)。既往研究根據(jù)HGMUE 病理、組織學(xué)及臨床癥狀分為早期無癥狀或輕微癥狀，晚期嚴(yán)重并發(fā)癥或癌變趨勢。臨床針對早期HGMUE 患者以隨訪、對癥治療，而晚期癥狀嚴(yán)重患者則以病灶切除為主［4-5］。APC 是非接觸凝固術(shù)，通過導(dǎo)電氬氣離子對病灶產(chǎn)生凝固效應(yīng)，達(dá)到治療效果。多篇報道已經(jīng)證實APC 無需接觸病灶便可凝固病灶可避免組織粘連；且凝固深度可自由控制，可避免穿孔風(fēng)險；同時不受病灶形態(tài)影響，可自動導(dǎo)向［6-7］。但實際臨床中仍有較多缺點：①術(shù)野不清晰，影響手術(shù)操作精度，損傷正常的黏膜組織；②病灶位于上端食管，食管收縮降低操作空間，可導(dǎo)致黏膜氣腫，增加食管穿孔風(fēng)險；③術(shù)中需重復(fù)進(jìn)退鏡，導(dǎo)致結(jié)痂脫落出血；④呼吸運動及胃腸粘液也能影響手術(shù)視野，增大操作難度［8-9］。因此，增強(qiáng)手術(shù)清晰度對提高治療效果、降低并發(fā)癥風(fēng)險尤其重要。

透明帽是透明塑料管，作為臨床常用的內(nèi)鏡診療附件，主要安裝內(nèi)鏡前段，價格低廉，且可重復(fù)使用。透明帽可凸出鏡頭前段，能提高鏡頭穩(wěn)定性，利于固定鏡頭；保持鏡頭與胃黏膜距離，擴(kuò)大操作空間，充分暴露病灶，提高術(shù)野清晰度［10］。本研究顯示，研究組術(shù)野清晰度優(yōu)良率高于對照組，手術(shù)時間短于對照組，一次性清除率高于對照組，提示透明帽輔助無痛胃鏡下APC 能顯著提高術(shù)野請力度，利于手術(shù)操作，可縮短手術(shù)時間，提高病灶清除效果。究其原因可能在于透明帽可起支撐作用，降低食管活動影響；清晰操作視野，降低操作難度，且能降低視野不清而引起的誤操作風(fēng)險［11-12］。對于直徑較大病灶，臨床多采用多次切除，操作技術(shù)較高，且增大切除難度。本研究采用透明帽輔助較大病灶切除率顯著高于對照組，其原因可能在于清晰手術(shù)視野，確診隱匿病灶，避免漏切［13］。本研究還發(fā)現(xiàn)，通過兩種方式治療HGMUE 患者不增加術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)風(fēng)險。

綜上所述，APC 治療HGMUE 患者對較小病灶簡單可控，安全有效；在胃痛胃鏡前段安裝透明帽可清晰視野，增強(qiáng)操作穩(wěn)定性，降低手術(shù)難度，縮短手術(shù)時間，提高對較大病灶切除率，臨床有較高應(yīng)用價值。實際操作中透明帽安裝牢靠，進(jìn)鏡輕柔，避免損傷正常組織。