謝佳翊，沈雪

（1.錦州醫(yī)科大學(xué)襄陽市第一人民醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，湖北 襄陽 441100；2.湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬襄陽市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，湖北 襄陽 441100）

1 病例資料

病例1，24 歲，因“下腹脹痛1 月余，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊3 天”入院。婦科檢查：子宮正常大小，無壓痛；右附件區(qū)可及約15 cm×12 cm×12 cm 大小質(zhì)中包塊，邊界清，活動(dòng)欠佳，無壓痛，左側(cè)未觸及明顯異常。查甲胎蛋白（AFP）＞2 000.00 ng/mL，CA125 144.2 u/mL。盆腔磁共振成像（MRI）：①左側(cè)附件區(qū)巨大占位，考慮為囊腺癌可能性大。②盆腔及腹腔腔內(nèi)少量積液信號(hào)。2020 年7 月7 日行經(jīng)腹探查+右側(cè)附件切除+大網(wǎng)膜切除+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)中見：盆腹腔淡紅色腹水約200 mL，右側(cè)卵巢增大約14 cm×13 cm，囊實(shí)性，表面可見一長約5 cm 裂縫。肝膽脾胃部、腸管表面未見明顯異常，盆腔未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。術(shù)中切除右附件送快檢為卵黃囊瘤，遂行上述術(shù)式。術(shù)后據(jù)病檢診斷為右側(cè)卵巢卵黃囊瘤ⅠC 期。術(shù)后給予博來霉素+順鉑+依托泊苷化療兩個(gè)周期后患者2020 年9 月7 日出現(xiàn)腹痛、嘔吐伴發(fā)熱，查腹部MRI 提示（見圖1A）：腹腔小腸管擴(kuò)張、積液，部分可見氣液平面，考慮腸梗阻。左側(cè)髂血管走形區(qū)囊性病變，右側(cè)髂血管走形區(qū)囊性病變，壁厚，與周圍髂腰肌分界不清，其內(nèi)見小片狀高密度影，考慮右側(cè)腰大肌旁包塊發(fā)生感染性病變，遂在超聲引導(dǎo)下行盆腔囊腫穿刺引流術(shù)，反復(fù)送檢引流液未見明顯異常，并同時(shí)給予抗感染、禁食水、胃腸減壓等治療20 余天后，腸梗阻明顯好轉(zhuǎn)，但仍間斷高熱，最高可達(dá)39.2℃，一般狀況差。查血常規(guī)：白細(xì)胞7.19×109/L，血紅蛋白107.0 g/L，血小板369.0×109/L。血小板壓積（PCT）0.34 ng/mL，C 反應(yīng)蛋白（CRP）30.39 mg/L，AFP 1.71 ng/mL（已正常）。于2020 年10 月3 日行腹腔鏡探查+盆腔粘連松解+腸粘連松解+右側(cè)盆腔膿腫切開引流術(shù)，術(shù)中在分離右側(cè)髂腰肌及髂外血管過程中，見大量粘稠的黃色膿液溢出，髂外血管處可見明顯間隙及膿腔（見圖2A）。術(shù)后患者無發(fā)熱、腹脹、腹痛，恢復(fù)順利，門診隨診腫瘤無復(fù)發(fā)。

病例2，58 歲，因“陰道間斷流血3 月余”于2020 年7 月29 日宮頸活檢確診子宮頸鱗癌ⅡA2期?；颊吒哐獕翰∈? 年，2 型糖尿病病史，絕經(jīng)5年，孕2 產(chǎn)2。因病灶較大予以紫杉醇+順鉑行新輔助化療，化療期間患者出現(xiàn)外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）置管處血栓并感染，行保守治療后好轉(zhuǎn)。于2020 年11 月6 日行廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)+盆腔粘連松解術(shù)。術(shù)后病檢示：子宮頸右側(cè)唇處外生性低分化非角化型鱗狀細(xì)胞癌。腫塊大小約2.5 cm×2.5 cm×1 cm，浸潤深度約0.9 cm。少量癌細(xì)胞壞死，癌巢內(nèi)見彌漫性淋巴細(xì)胞浸潤。未見明確神經(jīng)侵犯。陰道切緣、宮體-頸管交界處、雙側(cè)宮旁、雙附件均未見癌。右髂內(nèi)淋巴結(jié)見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：癌細(xì)胞P63（+）、P16（+）、Bcl-2（+）、Ki-67 高增殖，診斷為子宮頸低分化鱗癌ⅢC1 期。術(shù)后給予陰道殘端+盆腔淋巴結(jié)引流區(qū)調(diào)強(qiáng)放療同步奈達(dá)鉑化療兩次。2020 年12 月23 日患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，訴左側(cè)腹股溝區(qū)隱痛，查盆腔MRI（見圖1B）：①左側(cè)髂窩內(nèi)團(tuán)片狀異常信號(hào)影，內(nèi)信號(hào)不均，彌散序列呈混雜信號(hào)，周圍脂肪間隙模糊，見絮狀滲出，考慮感染合并出血可能，左側(cè)髂腰肌水腫，盆底、盆壁軟組織水腫，左側(cè)腹股溝區(qū)稍大淋巴結(jié)；②雙側(cè)髂窩區(qū)橢圓形異常信號(hào)影，考慮左側(cè)淋巴囊腫伴感染。給予抗感染治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。于2021 年2 月底再次反復(fù)發(fā)熱，伴左側(cè)腹股溝區(qū)隱痛及下肢活動(dòng)受限。查血常規(guī)：血紅蛋白量96.0 g/L，CRP 30.50 mg/L。復(fù)查盆腔MRI：①左側(cè)髂窩內(nèi)團(tuán)片狀混雜信號(hào)影較前縮小，左側(cè)髂腰肌水腫較前減輕，盆底及盆壁軟組織水腫、左側(cè)腹股溝區(qū)淋巴結(jié)較前相仿；②雙側(cè)髂窩區(qū)橢圓形異常信號(hào)影。給予抗感染治療一周后效果不佳，2021 年3 月1 日行腹腔鏡下盆腔粘連松解+盆腔淋巴囊腫開窗引流術(shù)，術(shù)中打開左側(cè)腰大肌及髂外動(dòng)脈的間隙，見一突起，有厚包膜，穿刺有黃褐色液體，內(nèi)有黃色膿苔樣組織（見圖2B）。術(shù)后患者恢復(fù)良好，門診隨訪無復(fù)發(fā)。

圖1 盆腔MRI 箭頭示淋巴管囊腫

圖2 術(shù)中情況

2 討論

目前婦科惡性腫瘤的治療原則以手術(shù)為主，放化療為輔，而盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)則是惡性腫瘤手術(shù)中重要組成部分。但淋巴結(jié)切除可引起淋巴囊腫、淋巴水腫及淋巴出血等，其中淋巴囊腫是淋巴結(jié)切除術(shù)后的最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率可高達(dá)23%～63%［1］。而對(duì)于淋巴囊腫的診斷可根據(jù)其病史、體征及影像學(xué)檢查來確定。

2.1 臨床表現(xiàn)

絕大數(shù)淋巴囊腫無癥狀且通常都是偶然發(fā)現(xiàn)的，但仍然有少數(shù)患者出現(xiàn)不同程度的癥狀，表現(xiàn)為疼痛、鄰近器官受壓、淋巴水腫、深靜脈血栓形成或炎癥表現(xiàn)［2］。本文2 例均出現(xiàn)下腹腹股溝區(qū)疼痛，行MRI 均有兩側(cè)髂窩有囊性占位，考慮淋巴囊腫受壓所致。病例1 術(shù)后半月還出現(xiàn)頭靜脈局部血栓伴深壓痛。淋巴囊腫最嚴(yán)重的并發(fā)癥是感染，其發(fā)生率為0.9%～4%［3］。有研究發(fā)現(xiàn)若淋巴囊腫直徑≥5 cm，或合并糖尿病者更容易繼發(fā)感染［4］。病例1 囊腫大小約為6.1 cm×3.8 cm，而病例2 患者有糖尿病病史，這都驗(yàn)證了這一結(jié)論。淋巴囊腫合并感染常表現(xiàn)為發(fā)熱、下腹部或會(huì)陰部疼痛。隨著囊腫體積增大，可累及周圍腸管從而引發(fā)腸梗阻，甚至還可引起腰部肌肉感染，導(dǎo)致繼發(fā)性下肢活動(dòng)障礙。感染也可能繼發(fā)菌血癥、敗血癥及感染性休克［5］。這2 例病例都發(fā)生了不同程度的間斷高熱。病例1 出現(xiàn)了腸梗阻，說明囊腫不斷增大已累及周圍的腸管，而病例2出現(xiàn)了下腹腹股溝區(qū)隱痛導(dǎo)致的下肢活動(dòng)受限。

2.2 治療

大多數(shù)的淋巴囊腫一般無癥狀，只需定期隨訪觀察。但對(duì)于有癥狀的淋巴囊腫或合并感染則需要進(jìn)一步的處理，目前藥物治療可選擇大黃、芒硝外敷，可有活血化瘀、消癥散結(jié)功效。但對(duì)于囊腫體積大并出現(xiàn)了明顯壓迫癥狀、或合并感染者，藥物治療效果則甚?。?］。這時(shí)可考慮在超聲引導(dǎo)下穿刺引流，待炎癥控制后給予硬化治療［7］。這也是目前臨床上最常用的一種方法，可以在短時(shí)間內(nèi)緩解患者壓迫癥狀，但該方法淋巴囊腫復(fù)發(fā)率高，且反復(fù)行穿刺易發(fā)生感染。若上述方法均無效且癥狀加重的，可選擇手術(shù)治療：淋巴囊腫切除術(shù)?？梢詮氐淄暾膶⒘馨湍夷[去除，但囊腫仍有再次復(fù)發(fā)的可能［8］。本文2 例患者感染癥狀逐漸加重，并出現(xiàn)囊腫壓迫癥狀，且使用藥物抗感染治療、穿刺引流后無明顯好轉(zhuǎn)，故行手術(shù)治療，目前都恢復(fù)良好。

2.3 預(yù)防

淋巴囊腫合并感染若不及時(shí)治療可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量以及術(shù)后預(yù)后情況，因此對(duì)于淋巴囊腫合并感染主要以預(yù)防為主，方法有：①手術(shù)能量器械的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)使用雙極電凝、超聲刀、百克鉗等能量器械，能有效止血和充分阻斷淋巴管通路，起到預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫的作用［9］。②開放后腹膜與引流，開放后腹膜可使淋巴液流入腹腔，通過重吸收從而降低術(shù)后淋巴液聚集和感染的風(fēng)險(xiǎn)［10］。③網(wǎng)膜成形術(shù)，大網(wǎng)膜有強(qiáng)大的運(yùn)輸和吸收作用，因此網(wǎng)膜成形術(shù)更利于預(yù)防術(shù)后淋巴囊腫的形成［5］。

綜上所述淋巴囊腫是盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)后常見并發(fā)癥之一，對(duì)患者后續(xù)治療及健康影響甚大，因此盡早干預(yù)，可避免術(shù)后囊腫或并發(fā)感染的發(fā)生。但目前尚無完全有效的方法來預(yù)防盆腔淋巴囊腫合并感染的發(fā)生，對(duì)于婦科惡性腫瘤術(shù)后淋巴囊腫合并感染的預(yù)防和治療仍需進(jìn)一步研究。