田亞男

擴(kuò)張型心肌病是好發(fā)于中老年人群的原發(fā)性心肌病，該病起病緩慢、病程長(zhǎng)、易反復(fù)發(fā)作，患者主要表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)心腔擴(kuò)大及心肌收縮功能障礙，隨著病程進(jìn)展后期易合并充血性心力衰竭，病死率高，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1]。目前，臨床治療擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭主要采用正性肌力藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等緩解患者癥狀，但療效不甚理想，病死率仍高[2]。左西孟旦是臨床常用的鈣離子增敏劑，能夠與心肌肌鈣蛋白結(jié)合發(fā)揮正性肌力作用，且不增加心肌耗氧量，對(duì)治療心力衰竭具有顯著療效[3]。認(rèn)知行為療法是近年來(lái)臨床廣泛應(yīng)用的心理干預(yù)方式，能夠提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，緩解患者不良情緒，從而提高患者對(duì)治療的依從性[4]。本研究采用左西孟旦聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭患者，觀察其對(duì)心功能、心室重構(gòu)、神經(jīng)內(nèi)分泌因子、炎性因子和T淋巴細(xì)胞亞群的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年2月至2021年2月我院收治的擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭患者60例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，每組30例。對(duì)照組男18例，女12例；年齡43～70歲，平均(57.70±7.39)歲；病程1～8年，平均(4.53±1.59)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)12例，Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)8例。治療組男20例，女10例；年齡41～68歲，平均(58.73±6.30)歲；病程1～9年，平均(4.43±1.72)年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)11例，Ⅳ級(jí)9例。2組性別比、年齡﹑病程、NYHA心功能分級(jí)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的擴(kuò)張型心肌病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且均經(jīng)影像學(xué)檢查確診；(2)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎等重要臟器功能不全者；(2)缺血性心臟病、先天性心臟病、肺心病等繼發(fā)性心肌損害者；(3)合并嚴(yán)重感染、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤患者；(4)合并精神疾病或依從性差者。

1.3 方法 對(duì)照組給予強(qiáng)心、利尿、吸氧、糾正電解質(zhì)紊亂等常規(guī)治療，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予左西孟旦聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療。左西孟旦注射液12.5 mg 加入100 ml 0.9%氯化鈉溶液，以0.1 μg·kg-1·min-1的速度靜脈滴注，根據(jù)血壓、心電圖變化調(diào)整用藥速度。連續(xù)用藥1個(gè)月。認(rèn)知行為療法：(1)心理干預(yù)：針對(duì)患者恐懼、焦慮、抑郁情緒及時(shí)加以疏導(dǎo)，幫助其緩解負(fù)面情緒，保持積極樂(lè)觀的心態(tài)，提高其對(duì)治療的依從性；(2)認(rèn)知干預(yù)：通過(guò)自制宣傳冊(cè)、視頻、座談會(huì)等形式為患者講解疾病相關(guān)知識(shí)，糾正患者不良生活習(xí)慣，指導(dǎo)其合理飲食，并嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥；(3)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)鍛煉，根據(jù)心功能狀況增加運(yùn)動(dòng)量，避免過(guò)度疲勞。

1.4 檢測(cè)指標(biāo)及方法

1.4.1 心功能指標(biāo)：采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、心臟指數(shù)(CI)。

1.4.2 心室重構(gòu)指標(biāo)：抽取患者空腹靜脈血3 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清。采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)(ELISA)測(cè)定血清基質(zhì)金屬蛋白酶9(MMP-9)、層粘蛋白(LN)、Ⅲ型膠原前肽(PⅢP)。

1.4.3 神經(jīng)內(nèi)分泌因子：采用放射免疫法測(cè)定血清去甲腎上腺素(NE)、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)。

1.4.4 炎性因子：采用ELISA測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。

1.4.6 心理狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)、抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)價(jià)患者心理狀態(tài)，評(píng)分越高表示焦慮、抑郁越嚴(yán)重。

1.4.7 自我效能、生活質(zhì)量：采用自我效能感量表(GSES)、生活質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表(WHOQOL-BREF)評(píng)估患者自我效能、生活質(zhì)量，評(píng)分越高表示自我效能、生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 2組心功能指標(biāo)比較 治療前2組LVEDD、LVESD、LVEF、CI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組LVEDD、LVESD均顯著低于治療前，LVEF、CI均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，LVEF、CI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組心功能指標(biāo)比較

2.2 2組心室重構(gòu)指標(biāo)比較 治療前2組MMP-9、LN、PⅢP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組MMP-9、LN、PⅢP均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組心室重構(gòu)指標(biāo)比較

2.3 2組神經(jīng)內(nèi)分泌因子比較 治療前2組NE、AngⅡ比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組NE、AngⅡ均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組神經(jīng)內(nèi)分泌因子比較

2.4 2組炎性因子比較 治療前2組TNF-α、hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組TNF-α、hs-CRP均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組炎性因子比較

表5 2組T淋巴細(xì)胞亞群比較

2.6 2組心理狀態(tài)比較 治療前2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于治療前(P<0.05)，且治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組心理狀態(tài)比較 n=30,分,

2.7 2組自我效能、生活質(zhì)量比較 治療前2組GSES評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組GSES評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組GSES評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表7。

表7 2組自我效能、生活質(zhì)量比較 n=30,分,

3 討論

近年來(lái)，擴(kuò)張型心肌病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，該病是一種病因未明的原發(fā)性心肌疾病，多見于中老年人。資料顯示，擴(kuò)張型心肌病發(fā)生與遺傳因素、病毒感染、免疫調(diào)節(jié)紊亂等多種因素有關(guān)。隨著患者年齡增長(zhǎng)及病程延長(zhǎng)，心臟射血功能進(jìn)行性下降，可誘發(fā)心力衰竭、心律失常、動(dòng)脈栓塞等并發(fā)癥[6]。其中慢性心力衰竭是擴(kuò)張型心肌病患者常見并發(fā)癥，致死率和致殘率高，患者主要表現(xiàn)為乏力、呼吸困難、體液潴留等癥狀，極大降低了生存質(zhì)量。隨著正性肌力藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑等藥物的廣泛應(yīng)用，擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭患者預(yù)后得到一定程度改善，但病死率仍居高不下。因此，探索有效的治療措施延緩疾病進(jìn)展、提高心功能是改善患者預(yù)后，降低病死率的關(guān)鍵。

左西孟旦是目前廣泛應(yīng)用于心力衰竭臨床治療的正性肌力藥物，與心肌肌鈣蛋白結(jié)合后可增加收縮蛋白對(duì)鈣離子的敏感性，并具有擴(kuò)血管作用，且其強(qiáng)心作用并不增加心肌耗氧量[7,8]。研究證實(shí)，在治療的同時(shí)輔以科學(xué)有效的護(hù)理措施對(duì)于提高臨床療效至關(guān)重要。認(rèn)知行為療法是一種新型心理護(hù)理模式，主要通過(guò)消除患者負(fù)面情緒來(lái)幫助其轉(zhuǎn)變思維和自身行為，提高其對(duì)治療的依從性。本研究采用左西孟旦聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭患者，結(jié)果表明，治療前2組LVEDD、LVESD、LVEF、CI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組LVEDD、LVESD均顯著低于治療前，LVEF、CI均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組LVEDD、LVESD低于對(duì)照組，LVEF、CI高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明左西孟旦聯(lián)合認(rèn)知行為療法應(yīng)用于擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭能夠明顯改善患者心功能。心肌細(xì)胞外基質(zhì)沉積和纖維化導(dǎo)致的心室重構(gòu)是擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭的主要病理改變。MMP-9通過(guò)調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)沉積和降解參與心肌纖維化和心室重構(gòu)進(jìn)程[9]。LN、PⅢP是反映心肌纖維化程度的敏感指標(biāo)[10]。本研究中，治療前2組MMP-9、LN、PⅢP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組MMP-9、LN、PⅢP均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組MMP-9、LN、PⅢP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明聯(lián)合干預(yù)措施能夠有效抑制擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭患者心室重構(gòu)，延緩病變進(jìn)展。

研究認(rèn)為，交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素系統(tǒng)過(guò)度激活是擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭的重要病理機(jī)制，可促進(jìn)NE、AngⅡ的大量釋放，引起成纖維細(xì)胞增生和細(xì)胞外基質(zhì)沉積，從而誘發(fā)心肌肥厚和纖維化，這是左心室重構(gòu)形成的重要因素[11]。另外，炎性因子表達(dá)異常與擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。TNF-α主要是由巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子、可促進(jìn)心肌細(xì)胞外膠原沉積和心肌纖維化，導(dǎo)致心室重構(gòu)和心功能降低；hs-CRP是肝細(xì)胞分泌的急性期反應(yīng)蛋白，其分泌過(guò)多可造成心肌缺血缺氧和血管內(nèi)皮受損，導(dǎo)致心功能進(jìn)行性減退[12,13]。本研究發(fā)現(xiàn)，治療前2組NE、AngⅡ、TNF-α、hs-CRP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組NE、AngⅡ、TNF-α、hs-CRP均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組NE、AngⅡ、TNF-α、hs-CRP低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示聯(lián)合干預(yù)措施能夠抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子和炎性因子分泌，這可能是其抑制心室重構(gòu)、改善心功能的機(jī)制之一。

擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭患者由于對(duì)疾病認(rèn)識(shí)程度低，加之對(duì)治療費(fèi)用和預(yù)后的擔(dān)憂，容易產(chǎn)生恐懼、焦慮情緒，導(dǎo)致患者對(duì)治療的依從性降低[16]。本研究結(jié)果可知，治療前2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、GSES評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分均顯著低于治療前，GSES評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且治療組SAS評(píng)分、SDS評(píng)分低于對(duì)照組，GSES評(píng)分、WHOQOL-BREF評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示聯(lián)合干預(yù)措施能夠緩解擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭患者焦慮、抑郁情緒，有利于提高自我效能和生活質(zhì)量。

綜上所述，左西孟旦聯(lián)合認(rèn)知行為療法治療擴(kuò)張型心肌病合并慢性心力衰竭能夠有效改善患者心功能和心室重構(gòu)，可能與抑制神經(jīng)內(nèi)分泌因子和炎性因子分泌，提高免疫功能有關(guān)。