醫(yī)保詐騙犯罪司法認(rèn)定實證研究

2022-07-01 07:24鄧勇劉開瑩

中國醫(yī)院院長 2022年10期

文/鄧勇劉開瑩

基于裁判文書網(wǎng)87 份典型案例判決書之詐騙罪、合同詐騙罪比對分析，對我國完善醫(yī)保詐騙犯罪司法認(rèn)定困境法律規(guī)制提出建議。

近年來醫(yī)保詐騙事件層出不窮，根據(jù)《2021年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》，2021年國家醫(yī)保局共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)70.8萬家，處理違法違規(guī)機構(gòu)41.4萬家，其中解除醫(yī)保服務(wù)協(xié)議4181家，行政處罰7088家，移交司法機關(guān)404家；處理參保人員45704人，其中，暫停醫(yī)?？ńY(jié)算6472人，移交司法機關(guān)1789人。截至2021年底，共追回醫(yī)保資金234.18億元。截至2021年底，全國參加基本醫(yī)療保險的有136424萬人，醫(yī)保基金詐騙猖獗危及百姓的“救命錢”，應(yīng)嚴(yán)厲打擊，對于構(gòu)成犯罪的，依法追究其刑事責(zé)任。

詐騙醫(yī)?；鹂赡苌婕霸p騙罪、合同詐騙罪、貪污罪等罪名。實踐中，法院裁判的主要法律依據(jù)為《中華人民共和國刑法》第二百二十四條和第二百六十六條以及其相關(guān)法律法規(guī)，即以詐騙罪與合同詐騙罪為主。截至2021年12月，在裁判文書網(wǎng)以“醫(yī)保詐騙+刑事案件”為公式檢索，顯示有95份判決書，以“刑事案件+合同詐騙罪+醫(yī)療保險”為檢索式，顯示有219份判決書，從以上結(jié)果中篩選出判定詐騙罪61份、合同詐騙罪26份作為典型案例，共計87份，判決時間從2013年跨至2021年。其中自然人（不包括國家工作人員）醫(yī)保詐騙案件全部定為詐騙罪；以醫(yī)藥方為主的單位醫(yī)保詐騙案件共68例，其中有42例被定為詐騙罪，26例被定為合同詐騙罪，詐騙罪占比約62%?？梢?，詐騙罪是司法裁判中騙取基本醫(yī)療保險基金行為的主導(dǎo)罪名，但其裁判背后的理論支撐以及不同罪名認(rèn)定的法益保護效果都值得探究。通過規(guī)范醫(yī)保詐騙犯罪罪名認(rèn)定來實現(xiàn)醫(yī)保效益的法律制度也需要新的制度構(gòu)思。

司法認(rèn)定詐騙罪與合同詐騙罪分析

司法實踐中認(rèn)定詐騙罪與合同詐騙罪的犯罪構(gòu)成

詐騙罪

騙取醫(yī)保詐騙罪是指以非法占有為目的，采用偽造病歷資料、過度診療等虛構(gòu)事實或者隱瞞真相的欺詐手段，騙取數(shù)額較大的醫(yī)保基金的行為。

表1 所選裁判文書樣本詐騙罪與合同詐騙罪年份分布

表2 所選裁判文書樣本司法認(rèn)定詐騙罪與合同詐騙罪不同主體數(shù)量分布

客體：醫(yī)?；鹭敭a(chǎn)權(quán)。所選取的裁判文書中對此并未展開說理，直接表述為“通過虛假手段騙取國家醫(yī)療保險基金，數(shù)額巨大（或特別巨大）”。

客觀方面：醫(yī)保詐騙手段繁多，其中醫(yī)藥方犯罪，如（2020）粵刑終257號案件中友好醫(yī)院采取降低住院標(biāo)準(zhǔn)收治病人、虛構(gòu)住院者病情、虛開用藥醫(yī)囑和虛開治療項目等手段，（2020）渝05刑終486號案件中重慶學(xué)府醫(yī)院空掛病人、延長住院天數(shù)和偽造住院病歷等手段；自然人犯罪，如（2020）京02刑終15號、（2020）贛07刑終375號等案件中的冒名就診，（2019）津01刑終174號、（2019）豫17刑終310號等案件中偽造病歷資料等。

主體：本罪主體為自然人，是一般主體。實踐中，實施騙取醫(yī)保的行為主體包括單位與自然人。單位主要是各醫(yī)療機構(gòu)，從所有制來說包括公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，從營利性來說包括營利性和非營利性醫(yī)療機構(gòu)，從規(guī)模來說包括村衛(wèi)生室到各大醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)藥方各類單位基本都有涉及。

主觀方面：所選裁判文書中表述為“以非法占有為目的”，有的也會增加“為獲得不當(dāng)利益”“牟取非法利益”等表述。（2020）粵刑終257號案件中法院認(rèn)定主觀明知而放任的間接故意態(tài)度符合刑法詐騙罪犯罪構(gòu)成。

合同詐騙罪

騙取醫(yī)保合同詐騙罪是指以非法占有為目的，在簽訂、履行合同（醫(yī)療服務(wù)協(xié)議）的過程中，實施過度診療、低標(biāo)準(zhǔn)住院之類虛構(gòu)事實或者隱瞞真相等欺騙手段，騙取醫(yī)?；穑瑪?shù)額較大的行為。

客體：復(fù)雜客體，包括醫(yī)保基金所有權(quán)和市場經(jīng)濟秩序。裁判文書對此表述為“騙取醫(yī)保資金和新農(nóng)合基金數(shù)額達(dá)XXX元”“擾亂了正常的醫(yī)療保險工作秩序”等。

客觀方面：裁判文書多表述為“在履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議過程中，采取虛開藥品、虛報理療等手段騙取醫(yī)?；?，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成合同詐騙罪”。罪名認(rèn)定的重點在于合同，所選樣本對此表述包括醫(yī)療服務(wù)協(xié)議、合作醫(yī)療及醫(yī)療保險合同、定點機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)合約等。騙保手段同樣多種多樣，如替換藥品、虛開理療項目和次數(shù)、空掛床位、偽造病歷、制作虛假報賬資料等。舉例說明，（2020）湘0681刑初32號案件中，被告單位岳陽津蘭醫(yī)院有限公司在履行與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議過程中，采取虛開藥品、虛報理療等手段騙取醫(yī)?；穑瑪?shù)額巨大；（2020）豫13刑終165號案件中，南陽市腦病康復(fù)醫(yī)院作為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，在履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的過程中，采取偽造病歷、虛構(gòu)治療用藥的方式，騙取國家醫(yī)保資金。

主體：包括自然人和單位。實踐中的行為主體多為單位，刑事定罪處罰中實行雙罰制，單位及其主管人員與直接責(zé)任人員都要受到懲罰。所選裁判文書樣本中的單位包括公立醫(yī)院和民營醫(yī)院，如靈寶市新華醫(yī)院（個體工商戶）、岳陽盛春醫(yī)院有限公司（營利性民營醫(yī)院）、鎮(zhèn)平縣郭莊衛(wèi)生院（事業(yè)單位）、安順陽光婦科醫(yī)院（有限責(zé)任公司）等。

主觀方面：裁判文書中表述為“以非法占有為目的”，與刑法對合同詐騙罪的規(guī)定一致。

醫(yī)保詐騙司法認(rèn)定詐騙罪和合同詐騙罪比較與裁判焦點

兩罪犯罪構(gòu)成比較

客體：兩罪都侵害了醫(yī)?；鹭敭a(chǎn)性利益，合同詐騙罪的客體還包括市場經(jīng)濟秩序。司法認(rèn)定中部分法院會對此進行說理，如（2019）浙01刑終205號中法院認(rèn)為“朱利松等人騙取醫(yī)?；鸬男袨椴]有侵犯市場經(jīng)濟秩序，不符合合同詐騙罪的構(gòu)成要件”。

客觀方面：單位犯罪方面兩罪的欺詐手段相似，主要區(qū)別在于是否發(fā)生在簽訂、履行相關(guān)合同過程中。

主體：兩罪的主體都為一般主體，但是合同詐騙罪主體包括單位。在定罪量刑時，兩罪都會處罰自然人，合同詐騙罪也會對犯罪單位定罪量刑。但是認(rèn)定為單位犯罪在實踐中存在門檻，得以認(rèn)定的數(shù)量較少，如(2018)贛04刑終210號案件中法院認(rèn)為“上訴人丁金華在其全權(quán)經(jīng)營該醫(yī)院期間，指使他人采用偽造病歷等相關(guān)住院材料的方式騙取醫(yī)保，其行為完全出于個人意志，其利用中研京九醫(yī)院作為醫(yī)保定點機構(gòu)的優(yōu)勢超額報銷醫(yī)保資金，所得利益用于股東分紅及個人獲利，其行為不屬于單位行為”。

主觀方面：兩罪都是以非法占有為目的，詐騙罪有的裁判文書中還有關(guān)于牟利的表述。

司法實踐中認(rèn)定兩罪罪名的裁判焦點

行政法層面應(yīng)盡快推動醫(yī)療保險有關(guān)行政法規(guī)、部門規(guī)章出臺，明確適用行政法的具體的數(shù)額及情節(jié)輕重程度，建立與刑法的良好連接機制。

對所選裁判文書進行分析發(fā)現(xiàn)，是否對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保詐騙犯罪行為定罪量刑以及定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議性質(zhì)是實踐中司法認(rèn)定的裁判焦點。

裁判焦點1：是否應(yīng)對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保詐騙犯罪行為定罪量刑。

實踐中對于詐騙醫(yī)?；鸬淖匀蝗诉M行定罪量刑并無爭議，但是對于單位參與的定點醫(yī)療機構(gòu)是否進行定罪及量刑、認(rèn)定為何種罪名以及處以何種刑罰，均存在討論的余地。

在所選的裁判文書中，有些法院不認(rèn)為單位構(gòu)成詐騙罪，因為單位不是法定的行為主體。所選認(rèn)定詐騙罪的裁判文書中并未發(fā)現(xiàn)對單位進行定罪，如(2018)吉0102刑初477號“本案不宜認(rèn)定為單位犯罪”，（2017）遼04刑終205號“部分被告人及辯護人認(rèn)為本案是合同詐騙且為單位犯罪的理由不成立”等。詐騙罪刑事處罰為自由刑+財產(chǎn)刑組合，從“處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金”到“處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金”“處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)”共三檔。

認(rèn)定合同詐騙罪的裁判文書有些會對醫(yī)療機構(gòu)進行定罪。如（2020）湘0681刑初32號“本院認(rèn)為，被告單位岳陽津蘭醫(yī)院有限公司……其行為已構(gòu)成合同詐騙罪”，（2019）陜0115刑初15號“本院認(rèn)為，被告單位西安臨潼惠昌醫(yī)院、被告人王社利、馬湘香、李西玲、張忠學(xué)明知臨潼區(qū)××中心與西安臨潼惠昌醫(yī)院簽訂有服務(wù)協(xié)議，卻利用該協(xié)議弄虛作假，騙取國家醫(yī)保資金，數(shù)額較大，其行為均已構(gòu)成《中華人民共和國刑法》第二百二十四條規(guī)定的合同詐騙罪”；（2019）粵5281刑初811號“本院認(rèn)為，普寧東方醫(yī)院作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)，以非法占有為目的，在履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的過程中，采用虛增報銷項目的手段，騙取醫(yī)療保險基金，數(shù)額較大，其行為侵犯合同管理制度和公私財物的所有權(quán)，已構(gòu)成合同詐騙罪”。構(gòu)成合同詐騙罪的醫(yī)療機構(gòu)，所受到的刑罰處罰為財產(chǎn)刑，即沒收違法所得和罰金。其主管人員和直接責(zé)任人員會受到徒刑及財產(chǎn)刑等刑罰，根據(jù)其犯罪程度，刑罰也分為三檔：從“處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或者單處罰金”到“處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金”，再到“處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)”。

裁判焦點2：定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的性質(zhì)。

定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是行政協(xié)議還是民事合同的性質(zhì)認(rèn)定，是司法裁判中定詐騙罪還是合同詐騙罪之焦點。

認(rèn)為定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是行政協(xié)議的成立詐騙罪。（2017）鄂0525刑初83號案件中認(rèn)為“農(nóng)合辦等部門與仁愛醫(yī)院簽訂的‘協(xié)議’系對定點醫(yī)療機構(gòu)的管理協(xié)議”；（2018）川0182刑初313號中“醫(yī)保局與醫(yī)院之間簽訂的‘醫(yī)療定點服務(wù)協(xié)議’是具有行政管理性質(zhì)；不是平等主體之間的協(xié)議”；（2019）浙01刑終205號中“本案涉及的《杭州市基本醫(yī)療保險協(xié)議書》是以行政法律法規(guī)為主調(diào)整的行政合同”等。

認(rèn)為定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是民事合同的成立合同詐騙罪。如，（2018）贛0726刑初9號中“贛州市章貢區(qū)黃金時代社區(qū)綜合門診部與安遠(yuǎn)縣醫(yī)保局之間形成了一種事實上的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系”；再看（2019）湘0921刑初62號案件中法院說理：“南縣某醫(yī)院作為醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)與南縣醫(yī)療保險管理所就醫(yī)療費用的支付與結(jié)算等服務(wù)簽訂的《南縣醫(yī)療保險管理所定點醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》，在性質(zhì)上屬于民事合同范疇。定點醫(yī)院依協(xié)議對參保者進行醫(yī)療，醫(yī)保所按時足額與定點醫(yī)院結(jié)算醫(yī)療費用，醫(yī)保所對定點醫(yī)院是一種純事務(wù)性管理，不帶有行政管理的性質(zhì)，雙方地位平等?！?/p>

定罪差異體現(xiàn)的法律問題分析及建議

從所選取的樣本來看，司法實踐中對醫(yī)保詐騙犯罪進行罪名認(rèn)定，是詐騙罪還是合同詐騙罪遭遇困境，存在法律問題?，F(xiàn)行法難以應(yīng)對復(fù)雜的醫(yī)保詐騙犯罪及滿足裁判需要，相關(guān)醫(yī)保詐騙領(lǐng)域的法律仍須完善，細(xì)化裁判法律依據(jù)，理順說理邏輯，提高司法裁判中罪名認(rèn)定的精準(zhǔn)性。

法律問題

立法不清，法條競合

2014年的立法解釋出臺至今已有七年，而醫(yī)保詐騙的現(xiàn)狀早已非同往日，其復(fù)雜的主體、手段亟須厘清。

造成裁判中醫(yī)保詐騙行為出現(xiàn)詐騙罪與合同詐騙罪之爭的直接原因在于，刑法中詐騙罪與合同詐騙罪是一般與特殊的法條競合關(guān)系，兩罪在犯罪構(gòu)成及刑罰處罰方面高度重合。兩罪的區(qū)別主要有三點：一是在客體保護上，詐騙罪保護的是公私財產(chǎn)，合同詐騙罪保護的不僅是公私財產(chǎn)，還有市場經(jīng)濟秩序。二是合同詐騙罪的主體包括單位，會讓自然人借此逃脫部分罪責(zé)。實踐中檢察院以詐騙罪和合同詐騙罪為由起訴的案件都有，犯罪人多會以合同詐騙罪抗辯。但是二審改判的案件數(shù)量極少，在所選取的樣本中，共有51件是二審生效，其中未發(fā)現(xiàn)詐騙罪改判合同詐騙罪的案件，合同詐騙罪改判詐騙罪的只有1件——（2019）云07刑終51號。因此實踐中，說服法官改變對醫(yī)療服務(wù)協(xié)議性質(zhì)的認(rèn)識進而改判，極為困難。三是成立合同詐騙罪需要通過簽訂、履行民事合同的方式騙取醫(yī)?；?。在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域，醫(yī)藥方主要通過與醫(yī)保機構(gòu)簽訂定點機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議騙取醫(yī)?；?。而定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議是行政協(xié)議還是民事合同，目前并無權(quán)威解釋，這使得實踐中定罪在詐騙罪與合同詐騙罪之間搖擺。

現(xiàn)有立法法理基礎(chǔ)混亂

2014年立法解釋規(guī)定使用欺詐、偽造材料或者使用其他手段騙取五個險種領(lǐng)域的社?；鸷蜕绫４龅模凑铡缎谭ā返诙倭鶙l詐騙罪定罪論處。換言之，醫(yī)保詐騙犯罪全部定為詐騙罪，這造成了法理上的混亂。

第一，違背了劃分犯罪的客觀分類標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)療保險基金屬于國家專項基金，這類基金的所有權(quán)不同于普通的公私財物所有權(quán)。從法益保護來看，騙取醫(yī)?；鹎趾Φ氖侨鐣⒈９裨庥鲠t(yī)療風(fēng)險事故時得到相對于基本收入的醫(yī)療保險給付因應(yīng)生存保障的權(quán)利。社會危害性較詐騙公私財產(chǎn)更大，因此，詐騙社會保險基金的起刑點和懲罰力度必然不能與普通詐騙罪相提并論，適用普通詐騙罪明顯不合理；其次，其造成的危害也不只影響正常市場經(jīng)濟秩序，適用合同詐騙罪也不合適?；踞t(yī)療保險詐騙也不屬于我國保險詐騙罪規(guī)制的商業(yè)保險。也就是說，目前刑法分則現(xiàn)有的罪名中，并無一罪可以完全涵蓋騙取醫(yī)?；鸱缸锼址傅姆ㄒ妗?/p>

第二，詐騙罪主體不包括單位，無法應(yīng)對復(fù)雜現(xiàn)實。實踐中詐騙醫(yī)?；鸬闹黧w以醫(yī)藥方單位為主，且醫(yī)藥方詐騙醫(yī)?；鸬挠绊懥?、危害性都非一般自然人詐騙可比。罪行法定原則之下，只有刑法明確規(guī)定單位構(gòu)成犯罪的才能認(rèn)定為單位犯罪，而根據(jù)現(xiàn)行法以單位名義實施純正自然人犯罪不應(yīng)認(rèn)定為犯罪。此外，無論是雙罰制還是單罰制，對單位中的自然人的處罰都是以單位構(gòu)成犯罪為前提的，如果單位不構(gòu)成犯罪，單位成員也就不存在刑事責(zé)任的承擔(dān)問題。當(dāng)這類單位作犯罪主體實施詐騙社保基金行為時，將無法適用《刑法》加以制裁，打擊力度不足以遏制醫(yī)保詐騙黑惡勢力。

第三，違背罪責(zé)刑相適應(yīng)原則。同一犯罪，單位犯罪的追訴訟標(biāo)準(zhǔn)明顯要高于自然人犯罪，對單位中主管人員和直接責(zé)任人的處罰比自然人犯罪也要輕，若在定點醫(yī)療機構(gòu)等單位實施純正自然人犯罪行為的情形下以詐騙罪追究單位中自然人的刑事責(zé)任對被告人顯失公平。相關(guān)法律體系不完善

我國在醫(yī)保詐騙領(lǐng)域，2010年出臺第一部法律《社會保險法》，2014年規(guī)定醫(yī)保詐騙入刑，2021年第一部行政法規(guī)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》正式實施，此外均為政策性文件。《社會保險法》僅作原則性規(guī)定；2014年的立法解釋，雖然具體到了刑法分則罪名，但單就內(nèi)容來說是一刀切的適用詐騙罪，過于絕對；《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》中基本都是行政責(zé)任，只有第四十八條規(guī)定“構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任”，也只是原則性規(guī)定。刑事處罰是最嚴(yán)厲的法律制裁，但我國目前關(guān)于醫(yī)保詐騙的刑法規(guī)定并不完善，打擊力度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

另外，刑事責(zé)任無法與民事責(zé)任、行政責(zé)任形成合理銜接機制。民事責(zé)任主要是根據(jù)我國民法典中關(guān)于違約之訴與侵權(quán)之訴的規(guī)定，一定程度上可以激發(fā)民事權(quán)利人積極行使權(quán)利，但是針對性不強，也沒有完整的責(zé)任體系。行政責(zé)任是目前三種責(zé)任中相關(guān)法律規(guī)定最多的，《社會保險法》和《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》規(guī)定的法律責(zé)任主要是行政責(zé)任，包括對單位及人員處以罰款、吊銷執(zhí)業(yè)資格等。實踐中醫(yī)療機構(gòu)受到行政處罰居多，所選裁判文書中部分醫(yī)藥方已經(jīng)被注銷或吊銷，如贛州市章貢區(qū)黃金時代社區(qū)綜合門診部、永勝順榮醫(yī)院（吊銷，未注銷）、貢市川玻綜合發(fā)展公司職工醫(yī)院（注銷）等。但也存在規(guī)定籠統(tǒng)、執(zhí)法主體權(quán)限分工不明、法律責(zé)任難以落實等問題。民事責(zé)任與行政責(zé)任處罰力度小，使得醫(yī)保詐騙違法成本低。

醫(yī)保詐騙領(lǐng)域法律體系不完善，一方面使得司法實踐中法院裁判法律依據(jù)有限且存在法條競合，造成大量案件以詐騙罪和合同詐騙罪定罪，而控辯雙方及法院三方之間對此意見難以統(tǒng)一；另一方面也無法滿足保障醫(yī)保基金的安全，實現(xiàn)其公益性和福利性的目標(biāo)。

醫(yī)保詐騙領(lǐng)域法律體系不完善，無法滿足保障醫(yī)保基金的安全，實現(xiàn)其公益性和福利性的目標(biāo)。

結(jié)合國外醫(yī)保欺詐法律規(guī)制經(jīng)驗的法律建議

國外醫(yī)保詐騙刑法規(guī)制經(jīng)驗

他山之石，可以攻玉。國外關(guān)于醫(yī)保詐騙的法律制度建設(shè)經(jīng)驗對于解決上述法律問題極具參考價值。世界上多國都制定了醫(yī)保詐騙犯罪相關(guān)的法律制度以保障醫(yī)?；鸢踩?。大陸法系中，德國在刑法典第二百六十四條中將醫(yī)保詐騙罪設(shè)為一個單獨罪名，即津貼救濟詐騙罪，同時對社會保險基金的行政監(jiān)管也比較完善，采取內(nèi)外結(jié)合的監(jiān)督體制，在外依靠政府立法和調(diào)控市場，內(nèi)部監(jiān)督則依靠《社會法典》(SGB)的規(guī)制，建立行政責(zé)任與刑事責(zé)任的銜接機制。日本刑法典中對醫(yī)保詐騙行為并無明文規(guī)定，而是通過制定單行刑法，加強對醫(yī)保詐騙的專業(yè)化規(guī)制，具有實時性和靈活性，便于司法實踐。英國出臺統(tǒng)一的社會保險反欺詐立法，包括1997年的《社會管理欺詐法案》、2001年的《社會保障欺詐法》和2012年的《福利改革法案》，此外在刑事責(zé)任的之外加大了政府機構(gòu)的經(jīng)濟處罰權(quán)，根據(jù)欺詐數(shù)額以及行為人是否承認(rèn)違法等因素來劃分行政處罰和刑事處罰，刑事處罰和行政處罰銜接良好。美國關(guān)于醫(yī)保詐騙的刑法規(guī)范，既有普通刑法用于起訴醫(yī)療保險欺詐和濫用的犯罪行為，又有單行刑法《反回扣法》，如今美國的反醫(yī)保欺詐立法已經(jīng)趨于完備，其立法內(nèi)容涵蓋了民商、刑事、行政等領(lǐng)域。

這些國家可資借鑒的共同之處在于明確將醫(yī)保詐騙行為納入法律規(guī)制的范圍，在法律體系中明確了醫(yī)保詐騙等社會保險詐騙的罪名及量刑標(biāo)準(zhǔn)，將刑事責(zé)任與行政責(zé)任、民事責(zé)任相銜接。

我國完善醫(yī)保詐騙犯罪司法認(rèn)定困境法律規(guī)制建議

在堅持比例原則、節(jié)約司法資源的目的之下，應(yīng)借鑒域外經(jīng)驗，對現(xiàn)行法律進行最小化改造，細(xì)化裁判法律依據(jù)，理順法理邏輯。

一是提高法律明確性。

及時回應(yīng)司法實踐中遇到的法律問題，對現(xiàn)行法律進行最小化改造，如出臺新的司法解釋，細(xì)化不同醫(yī)保詐騙行為所應(yīng)適用的分則罪名，進行較為詳盡的列舉，提高司法認(rèn)定中的可操作性與精準(zhǔn)性。

二是增設(shè)基本醫(yī)療保險詐騙罪。

為防止“掛一漏萬”，應(yīng)在時機成熟時增設(shè)基本醫(yī)療保險詐騙罪。其犯罪設(shè)定應(yīng)該包括以下內(nèi)容：第一，該罪的客體應(yīng)為國家基本醫(yī)療保險基金的所有權(quán)以及醫(yī)?；鹨婪ㄒ酪?guī)使用不被侵害的狀態(tài)，而非商業(yè)保險，實現(xiàn)醫(yī)?；鸬墓嫘耘c福利性；第二，該罪的客觀方面為以欺詐手段騙取醫(yī)?；鸬男袨?，包括簽訂、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的行為，但欺騙手段是主要判斷標(biāo)準(zhǔn)；第三，該罪主體為一般主體，包括自然人和單位，規(guī)定單位犯罪；第四，該罪主觀方面為以非法占有為目的。此外，在犯罪形態(tài)方面可以參考美國刑法，不以取得財產(chǎn)為既遂，只要實行了相關(guān)行為即為既遂。在刑罰設(shè)置上，還是采用財產(chǎn)刑與自由刑相結(jié)合的機制，可以比照詐騙罪與合同詐騙罪，在相同情形下騙取醫(yī)保基金的處以更重的刑罰。處罰時要考量主體、數(shù)額、情節(jié)等因素，做到罪責(zé)刑相適應(yīng)。

當(dāng)下，可以先維持以詐騙罪和合同詐騙罪定罪，但是在量刑時應(yīng)考慮到基本醫(yī)療保險的重要性而從重處罰，亮明絕不姑息的態(tài)度。

三是構(gòu)建完善的醫(yī)保詐騙法律體系。

規(guī)制醫(yī)保詐騙犯罪不僅是刑法問題，需要刑法與行政法、民法合理銜接，組合拳出擊。在刑法領(lǐng)域，既要給出原則性規(guī)定，又要細(xì)化不同主體、不同手段、不同數(shù)額等因素下的罪名確定標(biāo)準(zhǔn)。所選取的樣本中，展開說理的裁判文書并不多，固然存在現(xiàn)有法律設(shè)置不合理的原因，醫(yī)保詐騙案件頻發(fā)、法院裁判任務(wù)繁重也是重要因素。