文/曹健

澳大利亞是國(guó)民平均壽命最長(zhǎng)的國(guó)家之一，人均壽命82 歲，其背后有著完善的各項(xiàng)養(yǎng)老制度，社區(qū)養(yǎng)老在其中擔(dān)負(fù)起了非常大的作用。

澳大利亞和許多其他國(guó)家一樣，面臨人口老齡化的問題。近年來(lái)，老年護(hù)理需求顯著增長(zhǎng)，這一現(xiàn)象預(yù)計(jì)將持續(xù)到21世紀(jì)下半葉。與此同時(shí)，政府和老年護(hù)理服務(wù)提供者越來(lái)越認(rèn)識(shí)到，大多數(shù)老年人希望留在自己的家中或者社區(qū)進(jìn)行“就地養(yǎng)老”，并盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持獨(dú)立，而不是進(jìn)入療養(yǎng)院。在澳大利亞老年人呈現(xiàn)出“去機(jī)構(gòu)化養(yǎng)老”的今天，社區(qū)養(yǎng)老注定在未來(lái)幾年成為主要的公共服務(wù)增長(zhǎng)行業(yè)。

不過(guò)，澳大利亞的社區(qū)養(yǎng)老是一個(gè)多元且復(fù)雜的行業(yè)，在過(guò)去的20年里，新自由主義導(dǎo)致大多數(shù)公共服務(wù)的提供變得越來(lái)越市場(chǎng)化。高度的市場(chǎng)化導(dǎo)致私有的營(yíng)利性組織（FPO）的廣泛增長(zhǎng)、非營(yíng)利組織（NPO）作用降低以及政府參與度不高。隨著大型FOP的出現(xiàn)，市場(chǎng)份額更加集中，導(dǎo)致基于社區(qū)的小型NPO市場(chǎng)份額減少，讓澳大利亞社區(qū)養(yǎng)老的未來(lái)充滿了不確定性。

護(hù)養(yǎng)結(jié)合早期發(fā)展

早在1997年，澳大利亞就頒布了《老年護(hù)理法》，對(duì)養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)作出了規(guī)范，明確了監(jiān)管內(nèi)容和各方責(zé)任。由此可見，早在20世紀(jì)90年代，澳大利亞養(yǎng)老護(hù)理就實(shí)現(xiàn)了產(chǎn)業(yè)化，且市場(chǎng)已經(jīng)相對(duì)龐大成熟。和我國(guó)的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”不同，澳大利亞的老人似乎更看重護(hù)理。至2010年，養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)的規(guī)模就達(dá)到40億澳元左右，名副其實(shí)成為澳大利亞重要產(chǎn)業(yè)之一。

在當(dāng)時(shí)，對(duì)于住在社區(qū)的老年人，護(hù)理員“非正式照顧”是無(wú)償?shù)模M管被一些老人吐槽為“不三不四”或“有的沒的”，但不收費(fèi)對(duì)于大多數(shù)人來(lái)說(shuō)還是個(gè)不錯(cuò)的福利。不過(guò)，對(duì)于有慢性病或者年齡超70歲的老人，則需要購(gòu)買服務(wù)了。據(jù)統(tǒng)計(jì)，澳大利亞有1/3的老人年齡在70歲以上，根據(jù)這些老人的不同需求，護(hù)理員收取的費(fèi)用不同。有償護(hù)理作為“非正式照護(hù)”的補(bǔ)充，成為澳大利亞社區(qū)養(yǎng)老護(hù)理的一大特點(diǎn)。

曹健中國(guó)人民大學(xué)醫(yī)院管理研究中心研究員在澳大利亞，大多數(shù)老年人希望留在自己的家中或者社區(qū)進(jìn)行“就地養(yǎng)老”，并盡可能長(zhǎng)時(shí)間地保持獨(dú)立，而不是進(jìn)入療養(yǎng)院。

當(dāng)然，這其中會(huì)有一大批老人需要有償護(hù)理卻無(wú)力支付費(fèi)用，所以大部分購(gòu)買力必須來(lái)自政府。隨著時(shí)間的推移，為了應(yīng)對(duì)需求的多樣性，澳大利亞聯(lián)邦政府和州政府相繼推出了一系列由政府資助的社區(qū)老年護(hù)理項(xiàng)目。此外，還出現(xiàn)了不少來(lái)源于非政府資金支持的項(xiàng)目。

縱觀澳大利亞社區(qū)養(yǎng)老項(xiàng)目，可以發(fā)現(xiàn)其“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”模式基于兩大計(jì)劃，即HACC（家庭和社區(qū)護(hù)理計(jì)劃）和聯(lián)邦政府的社區(qū)護(hù)理包（“一攬子計(jì)劃”），二者共同提供超過(guò)80%的資金用于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。

深挖其發(fā)展史，HACC成立于1985年，旨在滿足較低水平的護(hù)理需求，為每個(gè)地區(qū)、不同類型的服務(wù)提供充足費(fèi)用，主要由提供者根據(jù)“共同準(zhǔn)則”確定用戶的資格，再實(shí)施護(hù)理項(xiàng)目。相比之下，1992年聯(lián)邦政府推出的社區(qū)護(hù)理包則更“高級(jí)”，可以為具有更高護(hù)理需求的人提供高端服務(wù)，政府還設(shè)置了獨(dú)立的老年護(hù)理評(píng)估小組(ACAT)，來(lái)確定老年人和其伴侶是否可以達(dá)到護(hù)理包使用門檻。

澳大利亞研究機(jī)構(gòu)的專家認(rèn)為，HACC的成立是社區(qū)養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展的一個(gè)重要分水嶺，就資金和客戶數(shù)量而言，HACC如今仍然是該行業(yè)的基石，是最大的政府計(jì)劃，所以才能從1985年一直運(yùn)作到現(xiàn)在。HACC合并和擴(kuò)展了許多國(guó)家和地區(qū)的資助計(jì)劃，帶來(lái)了更系統(tǒng)的服務(wù)、更連續(xù)的照護(hù)和更精細(xì)的管理。通過(guò)在每個(gè)地區(qū)有計(jì)劃地分配護(hù)理資源，避免了有限資源的浪費(fèi)，促進(jìn)了護(hù)理同質(zhì)化水平。

“說(shuō)句實(shí)在話，那時(shí)的護(hù)理員技術(shù)水平和今天沒有什么大不同，只是當(dāng)時(shí)宗教和慈善NPO組織在社區(qū)護(hù)理產(chǎn)業(yè)方面規(guī)模相對(duì)較小，沒有進(jìn)入政府購(gòu)買服務(wù)層面，并且HACC基本上通過(guò)政府和供應(yīng)商之間的共同策劃開展項(xiàng)目，所以FPO最初被排除在HACC服務(wù)申請(qǐng)之外，直到1992年采用了更加市場(chǎng)化的方法，引入使用競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)的一攬子方案，才逐漸形成了政府、NPO、FPO三足鼎立的局面?！边@位專家說(shuō)道。

行業(yè)監(jiān)管質(zhì)量為先

時(shí)至今日，澳大利亞社區(qū)養(yǎng)老的提供者有3大主要群體：政府、NPO、FPO。政府的養(yǎng)老方案主要是HACC和社區(qū)護(hù)理包，這里不再贅述。NPO作為一個(gè)非營(yíng)利性組織，獲得的政府資金最多，無(wú)論是在全國(guó)還是在新南威爾士州，NPO大多是具有廣泛地理覆蓋面的長(zhǎng)期機(jī)構(gòu)，可以提供一系列項(xiàng)目，包括老年護(hù)理和其他服務(wù)。

值得注意的是，現(xiàn)在有一些大型NPO組織，居然沿著公司化的路線發(fā)展，旗下衍生出以社區(qū)為單位的基礎(chǔ)NPO公司型組織，由當(dāng)?shù)刎?cái)團(tuán)控制和管理，摒棄宗教信仰與慈善理念，觸角伸向了“護(hù)養(yǎng)結(jié)合”之外的領(lǐng)域。這些社區(qū)NPO公司型組織數(shù)量不斷增加，引起了政府的注意。此外，澳大利亞的FPO幾乎全部是針對(duì)社區(qū)老年護(hù)理的中小型組織，大多數(shù)沒有公開上市，所以也亟待政府監(jiān)管。

一項(xiàng)調(diào)查顯示，隨著社區(qū)養(yǎng)老這項(xiàng)公共服務(wù)市場(chǎng)化的持續(xù)快速發(fā)展，主要問題是群眾對(duì)供應(yīng)方服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)憂。不少人認(rèn)為，政府、NPO、FPO這三方在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)核心目標(biāo)的能力水平上，會(huì)有所不同。主要體現(xiàn)在時(shí)效性，即第一時(shí)間有所響應(yīng)并滿足老人的護(hù)理需求；公平性，即無(wú)論貧富貴賤，需要護(hù)理服務(wù)的老人都可以得到同質(zhì)化的服務(wù)；可及性，即充分利用優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源，而不是派一些濫竽充數(shù)的護(hù)理員上門服務(wù)。

在這種情況下，澳大利亞的老人們擔(dān)心諸如FPO的不規(guī)范以及許多NPO的“公司化”會(huì)影響服務(wù)質(zhì)量。一位老人直言不諱地說(shuō)：“他們只關(guān)心能掙多少錢，少干多少事，而不會(huì)去主動(dòng)關(guān)心客戶真實(shí)的需求和身心健康，無(wú)法確保為一些‘鈔能力’不足的老人提供最佳的護(hù)理服務(wù)?！?/p>

澳大利亞老人在遠(yuǎn)郊山區(qū)休閑養(yǎng)老。

為此，澳大利亞政府一方面出臺(tái)各項(xiàng)規(guī)章制度，規(guī)范養(yǎng)老護(hù)理產(chǎn)業(yè)。比如，設(shè)置護(hù)理員等級(jí)，通過(guò)護(hù)理員的能力、技術(shù)、素質(zhì)等方面制定準(zhǔn)入和考核標(biāo)準(zhǔn)，完善護(hù)理員工作流程以及對(duì)流程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，建立救治網(wǎng)絡(luò)，提高護(hù)理響應(yīng)速度等。

另一方面，采用競(jìng)爭(zhēng)性招標(biāo)和承包(CTC)的方式，為特定地區(qū)的老年護(hù)理服務(wù)選擇提供商。為此，政府開發(fā)了準(zhǔn)憑證許可(QVL)系統(tǒng)，該系統(tǒng)限制了用戶可以自行選擇服務(wù)提供方的資質(zhì)，換句話說(shuō)，要想拿到政府的補(bǔ)貼獲得更大的市場(chǎng)份額，首先要通過(guò)政府的考核與招標(biāo)，此舉淘汰了一些無(wú)資質(zhì)或打擦邊球的公司，在一定程度上規(guī)范了老年護(hù)理市場(chǎng)。

不過(guò)，招標(biāo)這種方式有利于更大、更成熟的服務(wù)供應(yīng)商，尤其是在每個(gè)地區(qū)的每個(gè)項(xiàng)目都需要單獨(dú)招標(biāo)的情況下，這種情況更加嚴(yán)重。較大的供應(yīng)商有資源支持市場(chǎng)研究，有專業(yè)的投標(biāo)人，還有眾多的宣傳手段打造口碑取得群眾信任，并且在政府相關(guān)機(jī)構(gòu)中，他們已經(jīng)建立了良好的形象，容易造成壟斷市場(chǎng)的行為。這樣就不利于小型社區(qū)及小型供應(yīng)商的發(fā)展，只會(huì)進(jìn)一步鞏固老牌供應(yīng)商的地位。總之，澳大利亞雖說(shuō)有完善的養(yǎng)老制度，但實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展仍須以護(hù)理質(zhì)量為中心進(jìn)行不斷探索。