陳文平，李 琳，孫益民，劉世杰，楊世鋒

(1.衡水市第五人民醫(yī)院,河北 衡水 053000；2.衡水市中醫(yī)院,河北 衡水 053000)

痙攣性癱瘓是中風(fēng)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，患者主要表現(xiàn)為患側(cè)肢體肌張力增高、姿勢(shì)異常、運(yùn)動(dòng)障礙和痙攣性疼痛等，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)和預(yù)后[1]。近年來(lái)，低頻脈沖痙攣治療儀在中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者中的應(yīng)用逐漸廣泛，可通過(guò)電流對(duì)神經(jīng)的刺激緩解患肢痙攣和肢體疼痛，具有一定的臨床療效，但單一使用效果仍不理想[2]。穴位針刺、中藥熏蒸等是中醫(yī)治療方法,因其創(chuàng)傷小、安全性高的特點(diǎn)，在中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[3]。巨刺法屬于一種傳統(tǒng)針刺手法，常用于腦卒中的臨床治療，王宏君等[4]研究指出在井穴刺絡(luò)放血基礎(chǔ)上使用巨刺法可明顯改善中風(fēng)后上肢癱瘓患者的上肢活動(dòng)度和運(yùn)動(dòng)功能；劉興安等[5]將巨刺法與通督療痿方聯(lián)合應(yīng)用于腦卒中后痙攣性癱瘓的治療中，發(fā)現(xiàn)可增強(qiáng)中藥的內(nèi)治效果，有效控制肌肉痙攣，恢復(fù)患側(cè)運(yùn)功功能，可見(jiàn)巨刺法的療效獨(dú)特，而目前關(guān)于巨刺法配合中藥熏洗及痙攣治療儀治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的探究尚未見(jiàn)報(bào)道。故為提高臨床療效，本研究主要探討巨刺法配合中藥熏洗及痙攣治療儀治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年12月—2021年5月于本院就診的220例中風(fēng)后痙攣性癱瘓患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組112例和對(duì)照組108例，其中治療組中男性54例，女性58例；年齡30～75歲，平均年齡(58.96±6.84)歲；病程12 d～6個(gè)月，平均病程(2.35±0.41)個(gè)月；中風(fēng)類(lèi)型為腦梗死75例，腦出血37例；癱瘓部位為左側(cè)50例，右側(cè)62例。對(duì)照組中男性48例，女性60例；年齡27～70歲，平均年齡(59.15±7.56)歲；病程14 d～6個(gè)月，平均病程(2.42±0.56)個(gè)月；中風(fēng)類(lèi)型為腦梗死67例，腦出血41例；癱瘓部位為左側(cè)53例，右側(cè)55例。兩組性別、年齡、病程、中風(fēng)類(lèi)型和癱瘓部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2010版《中國(guó)腦血管病防治指南》[6]中腦梗死、腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腦梗死：動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死主要在安靜狀態(tài)下發(fā)病，發(fā)病時(shí)大多無(wú)明顯頭痛和嘔吐，發(fā)病后1～2 d內(nèi)意識(shí)清楚或輕度障礙；②腦栓塞多為急驟發(fā)病，無(wú)前驅(qū)癥狀，一般意識(shí)清楚或有短暫性意識(shí)障礙；③腔隙性梗塞多由高血壓動(dòng)脈硬化引起，急性或亞急性起病，多無(wú)意識(shí)障礙，臨床癥狀較輕，均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)神志昏蒙、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀或語(yǔ)不達(dá)意甚或不語(yǔ)和偏身麻木等癥狀，患者急性起病，漸進(jìn)加劇或突然起病，并結(jié)合頭顱CT或MRI檢查確診者；②年齡18歲以上者；③中風(fēng)后半年及以上者；④生命體征平穩(wěn)，精神及意識(shí)正常者；⑤治療依從性良好者；⑥知情且同意參與該研究者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重肝、腎和心臟器質(zhì)性疾病者；②入組前1個(gè)月使用鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑者；③治療前存在認(rèn)知功能障礙者；④合并嚴(yán)重凝血功能障礙、急性感染性疾病和惡性腫瘤者；⑤存在暈針、皮膚局部感染和潰瘍者；⑥合并糖尿病者；⑦合并腦外傷、腦寄生蟲(chóng)病者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 給予常規(guī)針刺+痙攣治療儀治療。針刺治療：患者俯臥躺下，常規(guī)消毒針灸針、針刺穴位及周?chē)つw后，選擇0.30 mm×40 mm一次性無(wú)菌針灸針對(duì)患側(cè)穴位進(jìn)行直刺，取穴：頭面部取地倉(cāng)、迎香、夾承漿、廉泉及百會(huì)穴，上肢取極泉、尺澤、內(nèi)關(guān)、曲池、外關(guān)及合谷穴，下肢取足三里、浮兔、太沖、鼠蹊、陰陵泉及三陰交穴，隨癥配穴阿是穴。快速進(jìn)針，采用平補(bǔ)平瀉手法，直到針刺部位出現(xiàn)酸脹或下肢麻木的感覺(jué)，有感即止，留針30 min后退針。治療1次/d，治療6 d后休息1 d，連續(xù)治療4周。

1.4.2 治療組 采用中藥熏洗+巨刺法+痙攣治療儀治療。先行中藥熏蒸：組方包括黃芪、伸筋草、透骨草各30 g，紅花、當(dāng)歸各15 g，生川烏、桂枝、防風(fēng)、威靈仙各10 g，花椒6 g。加水1 L，浸泡6～8 h后將藥物放于熏蒸器的熏氣鍋中，對(duì)患者的頭部和患側(cè)進(jìn)行熏蒸，以患者耐受為度，每次熏蒸30 min，1次/d。中藥熏蒸結(jié)束10 min后，行巨刺法：采取左病取右，右病取左，左右交叉取穴進(jìn)行巨刺，選取側(cè)臥位和坐位，取穴同對(duì)照組，選擇華佗牌0.25 mm×25 mm和0.30 mm×40 mm一次性針灸針經(jīng)常規(guī)消毒后刺入穴位，頭面部穴位15 °向下經(jīng)皮下刺入，手部上肢穴位直刺25～35 mm，快速進(jìn)針，當(dāng)產(chǎn)生酸麻脹痛等針感時(shí)，足三里穴采用提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，合谷、外關(guān)和曲池等穴采用提插瀉法，每穴行針3 min，留針40 min后退針，治療1次/d。痙攣治療儀：采用XY-K-JLJ-3A型號(hào)低頻脈沖痙攣肌治療儀(四川科儀誠(chéng)科技有限公司)進(jìn)行治療，將治療儀A路兩個(gè)電極片分別貼在患者患側(cè)肢體痙攣肌的肌腱處，B路的兩個(gè)電極片分別貼于患側(cè)肢體的痙攣肌與拮抗肌上，依據(jù)患者耐受程度個(gè)體化調(diào)整電流強(qiáng)度，以引起肌肉收縮為宜，每次治療1 h。治療6 d后休息1 d，連續(xù)治療4周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效評(píng)價(jià) 治療4周后，參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中療效判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患者臨床療效，痊愈：偏身肢體運(yùn)動(dòng)障礙、偏身感覺(jué)異常和舌強(qiáng)不語(yǔ)等臨床癥狀基本消除；顯效：上述臨床癥狀顯著改善；有效：上述臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)；無(wú)效：上述臨床癥狀均未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，甚至加重。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100 %。

1.5.2 痙攣情況評(píng)價(jià) 在治療前和治療4周后，采用臨床痙攣指數(shù)量表[9](Clinic spastcity index, CSI)對(duì)患者的陣攣(4分)、肌張力(8分)和腱反射(4分)進(jìn)行評(píng)價(jià)，以此評(píng)估痙攣情況，CSI總分16分，1～9分為輕度痙攣，10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣。采用改良Ashworth痙攣量表[10](MAS)對(duì)患者上肢和下肢肌肉痙攣情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，劃分為0級(jí)、1級(jí)、1+級(jí)、2級(jí)、3級(jí)和4級(jí)6個(gè)等級(jí)，分別記為0～5分，其中0級(jí)為無(wú)肌張力增高，4級(jí)為肌張力活動(dòng)度高度增加，患側(cè)僵硬，阻力較大，無(wú)法進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)。等級(jí)越高表示肌張力水平和肌肉痙攣程度越高。

1.5.3 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 在治療前和治療4周后，采用關(guān)節(jié)角度尺測(cè)量患者患側(cè)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度，依據(jù)測(cè)量部位采取合適的體位，暴露患側(cè)肩、肘、膝及踝關(guān)節(jié)，分別測(cè)量關(guān)節(jié)前屈、外展與后伸的活動(dòng)度。

1.5.4 日常生活活動(dòng)能力 在治療前后，采用Barthel指數(shù)[11](BI評(píng)分)以評(píng)定患者日?；顒?dòng)能力，包括進(jìn)食、穿衣、洗澡、如廁、二便控制、床椅轉(zhuǎn)移、步行以及上下樓梯等10項(xiàng)內(nèi)容，總分100分，得分<75分表示殘疾，評(píng)分越高說(shuō)明患者日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。

1.5.5 運(yùn)動(dòng)功能 分別于治療前后運(yùn)用簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)量表[12](FMA)評(píng)定肢體運(yùn)動(dòng)功能，包括上肢33個(gè)項(xiàng)目和下肢17個(gè)項(xiàng)目，涉及關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)功能、反射活動(dòng)及協(xié)同運(yùn)動(dòng)等方面內(nèi)容的評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示患側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.5.6 生活質(zhì)量 采用基于中風(fēng)痙攣性癱瘓患者報(bào)告的臨床結(jié)局[13](PRO)評(píng)分對(duì)患者治療前后的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)估，PRO包括主觀癥狀、客觀癥狀、心理功能和社會(huì)功能4個(gè)方面，共16個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)0～4分，總分64分，得分高則提示生活質(zhì)量好。

1.5.7 血脂水平檢測(cè) 在治療前和治療4周后，采集患者的清晨空腹血，利用AU400全自動(dòng)型生化分析儀檢測(cè)患者甘油三酯(Triglyceride, TG)、總膽固醇(Triglycerides, TC)、高密度脂蛋白(High density lipid-cholesterol, HDL-C)及低密度脂蛋白(Low-density lipoprotein, LDL-C)水平。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組治療后療效比較

治療后，治療組的治療總有效率97.32 %明顯高于對(duì)照組的89.81 %(P<0.05)，治療組患者的臨床療效更佳。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后療效比較 [例(%)]

2.2 兩組治療前后痙攣情況比較

治療后，兩組患者CSI評(píng)分和上肢、下肢MAS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)；且治療組CSI評(píng)分和上肢、下肢MAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)，表明治療組患者治療后的痙攣改善效果更好。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CSI、MAS評(píng)分比較

2.3 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療后，兩組患者的關(guān)節(jié)前屈、后伸和外展活動(dòng)度均較治療前更高(P<0.05)；且治療組關(guān)節(jié)前屈、后伸和外展活動(dòng)度均高于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)，治療組患者治療后的關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 兩組治療前后生活能力、運(yùn)動(dòng)功能與生活質(zhì)量比較

治療后，兩組患者BI評(píng)分、PRO評(píng)分和上肢、下肢FMA評(píng)分均高于治療前(P<0.05)，且治療組患者BI評(píng)分、PRO評(píng)分和上肢、下肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)，可見(jiàn)，治療組治療后患者的生活能力、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量改善效果更好。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后BI評(píng)分、FMA評(píng)分與PRO評(píng)分比較

2.5 兩組治療前后血脂水平比較

治療后，兩組患者LDL-C、TC和TG水平均低于治療前(P<0.05)，HDL-C高于治療前(P<0.05)，且治療組患者LDL-C、TC和TG水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，HDL-C高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組患者治療后相比于對(duì)照組明顯改善了血脂水平。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血脂水平比較

3 討論

腦卒中在中醫(yī)學(xué)上屬于“中風(fēng)”范疇，具有較高的致殘率和致死率，患者因神經(jīng)功能受損常容易出現(xiàn)肢體功能障礙等并發(fā)癥。痙攣性癱瘓是中風(fēng)后較為常見(jiàn)的一種后遺癥，主要因大腦功能受損傷導(dǎo)致上位中樞神經(jīng)系統(tǒng)破壞和脊髓下行運(yùn)動(dòng)通路抑制，打破拮抗肌群的平衡狀態(tài)，增加肌梭敏感性和肌肉收縮活動(dòng)興奮性，誘發(fā)肢體痙攣[14]。因患者肢體運(yùn)功功能障礙造成的轉(zhuǎn)移、行走和爬樓梯等生活能力下降是影響患者生活質(zhì)量的重要原因，姿勢(shì)異常和肌肉疼痛亦不利于患者康復(fù)訓(xùn)練的開(kāi)展和預(yù)后。中風(fēng)后痙攣性癱瘓歸屬于中醫(yī)學(xué)的“筋痹”“痙證”等范疇，其病機(jī)與臟腑陰陽(yáng)失調(diào)、脈絡(luò)瘀滯和筋脈失養(yǎng)有關(guān)[15]。故其中醫(yī)治療可從“從陰引陽(yáng)、陰中求陽(yáng)”理論出發(fā)，依據(jù)“針?biāo)幉⒂?，?nèi)外合治，陰陽(yáng)同調(diào)”進(jìn)行施治，聯(lián)合應(yīng)用針刺與中藥熏蒸，并結(jié)合痙攣治療儀的物理療法，以達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣血和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的功效。

CSI、MAS是臨床上常用于腦卒中肌痙攣患者進(jìn)行康復(fù)評(píng)定的量表，評(píng)分和等級(jí)越高表示患者的痙攣程度越嚴(yán)重；BI和FMA評(píng)分多被應(yīng)用于腦卒中患者的日常生活能力和運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)，可幫助評(píng)估臨床療效和康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組的治療總有效率97.32 %高于對(duì)照組的89.81 %，同時(shí)，治療組患者CSI評(píng)分和上肢、下肢MAS評(píng)分均低于對(duì)照組，關(guān)節(jié)前屈、后伸和外展活動(dòng)度均高于對(duì)照組；治療組患者BI評(píng)分、PRO評(píng)分和上肢、下肢FMA評(píng)分均高于對(duì)照組，可見(jiàn)治療組患者改善痙攣程度和運(yùn)動(dòng)功能的效果更好、療效更佳。對(duì)照組患者采用常規(guī)針刺患側(cè)上肢和下肢相關(guān)穴位，雖能刺激穴位使深部感受器興奮，通過(guò)神經(jīng)纖維傳導(dǎo)至脊髓，并傳遞神經(jīng)信息實(shí)現(xiàn)對(duì)脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元活性的調(diào)控，抑制肢體緊張和肌肉痙攣，提升患肢運(yùn)動(dòng)功能[16]，但其治療總有效率仍低于治療組。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加中藥熏蒸療法，熏蒸方劑組成參考朱華林治療腦卒中后痙攣性癱瘓所采用的方劑[17]。中藥熏蒸療法可通過(guò)熏蒸藥物的氣體刺激皮膚，升高皮膚溫度并擴(kuò)張毛細(xì)血管，促進(jìn)患側(cè)血液和淋巴液循環(huán)，將藥力滲透穴位，發(fā)揮疏通經(jīng)絡(luò)、活血通經(jīng)、消腫止痛和松弛肌筋痙攣的效果，降低患側(cè)肢體肌張力，緩解痙攣程度，改善肢體運(yùn)功功能和關(guān)節(jié)活動(dòng)度[18]。在中藥熏蒸后，使用的巨刺療法能通過(guò)針刺健側(cè)腧穴可調(diào)節(jié)腦神、激發(fā)患側(cè)經(jīng)氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體兩側(cè)的同名經(jīng)脈經(jīng)氣具有緊密關(guān)系，經(jīng)巨刺后可達(dá)到激發(fā)健側(cè)經(jīng)脈、濡養(yǎng)患側(cè)經(jīng)氣的作用，疏通患側(cè)經(jīng)氣的阻滯，改善患側(cè)筋脈拘急之癥[19]。曲池、合谷是陽(yáng)明經(jīng)穴，為治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓的重要穴位，巨刺后可清陽(yáng)明之熱、活血化瘀，改善上肢活動(dòng)障礙；巨刺陽(yáng)陵泉穴可舒筋、壯筋，治療中風(fēng)后半身不遂、下肢痿痹；巨刺外關(guān)穴后可通經(jīng)活絡(luò)、解痙止痛[20]。痙攣治療儀的使用可通過(guò)電流對(duì)痙攣肌和拮抗肌的刺激以及肌梭和腱器官反射，抑制和放松痙攣肌，興奮拮抗肌，增加其張力，通過(guò)產(chǎn)生的交互抑制和自生抑制作用達(dá)到伸肌和屈肌張力平衡，有效抑制肢體疼痛，緩解患肢痙攣[21]。觀察組將痙攣治療儀與巨刺法、中藥熏蒸聯(lián)合應(yīng)用，發(fā)揮協(xié)同、促進(jìn)作用，增強(qiáng)了臨床的治療效果，進(jìn)一步提高患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。

綜上所述，采用巨刺法配合中藥熏洗及痙攣治療儀治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓，可明顯抑制患者痙攣程度，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，改善生活能力、運(yùn)動(dòng)功能和生活質(zhì)量，療效顯著。