馬光興，劉 瑋，戴淑青，桓 欣，孫 煒

(青島市中醫(yī)醫(yī)院 青島市海慈醫(yī)院，山東 青島 266000)

肩痛屬于中風(fēng)后偏癱的一種并發(fā)癥，主要臨床表現(xiàn)為偏癱側(cè)肩痛，并且常伴有活動(dòng)受限，在活動(dòng)時(shí)疼痛可加重，可放射到手部及肘部，目前在西醫(yī)上主要通過康復(fù)訓(xùn)練等手段治療該病，具有一定的療效，但是停藥后病情容易反復(fù)[1-2]。在中醫(yī)上該病屬于“痹證”范疇，病因?yàn)橹酗L(fēng)后機(jī)體氣血虧虛，致氣血運(yùn)行不暢、瘀血凝滯，最終導(dǎo)致不通則痛[3]。針灸、推拿等手段用于治療中風(fēng)后偏癱肩痛具有較好的療效，可一定程度上緩解患者肩痛癥狀[4-5]。本研究選取本院收治的中風(fēng)后偏癱肩痛患者74例，主要探討大接經(jīng)針法聯(lián)合小針刀治療中風(fēng)后偏癱肩痛的療效。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取 2016年4月—2018 年4月本院收治的74例中風(fēng)后偏癱肩痛患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各37例。對(duì)照組男性22例，女性15例，平均年齡(69.52±5.52)歲，肩痛病程3～25 d，平均病程(14.65±3.47)d，Brunnstrom分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期23例。治療組男21例，女性16例，平均年齡(69.38±5.46)歲，肩痛病程3～25 d，平均(14.79±3.55)d，Brunnstrom分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期24例。兩組一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 患者均符合偏癱肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①中樞神經(jīng)損傷致半身不遂，伴有不同程度的上肢、下肢癱瘓；②嚴(yán)重的肩痛，通常伴有肩關(guān)節(jié)半脫位；③疼痛由肩放射到手；④靜止時(shí)無疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛；⑤肩外旋、外展時(shí)疼痛明顯加重；⑥夜間疼痛明顯。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合關(guān)于“經(jīng)筋病”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，中醫(yī)癥候?yàn)闅庋澨撔停褐w無力、面色無華、頭暈?zāi)垦！舛?、爪甲色淡、心悸、懶言和易感冒?/p>

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者符合中風(fēng)后偏癱肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者均為單側(cè)肢體癱瘓偏癱；②Brunnstrom分期為Ⅰ～Ⅱ期；③均簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并肩周炎、肩手綜合征和神經(jīng)肌肉病變等疾病者；②拒絕接受針灸治療者；③肩關(guān)節(jié)外傷史、肩關(guān)節(jié)手術(shù)史者。

1.5 治療方法

1.5.1 對(duì)照組 入院后給予小針刀療法，保持側(cè)臥位，部位：三角肌起點(diǎn)處、喙肱韌帶結(jié)合處、肩胛骨內(nèi)上角、肩峰下、肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的附著點(diǎn)、岡上肌、大小圓肌區(qū)域和岡下肌部位等，采用一次性小針刀(0.40 mm×36 mm)，左手按壓，在肩背部定位結(jié)節(jié)或條索物，左手切壓，右手施針刀，于三角肌肌腹處、肩峰下、肩胛骨內(nèi)上角、喙肱韌帶處和肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱的附著點(diǎn)，大小圓肌區(qū)條索物或結(jié)節(jié)，在岡上肌和岡下肌等以上區(qū)域觸摸結(jié)節(jié)，將結(jié)節(jié)分離和固定，然后采用小針刀松解，切割 1～2刀/處，深度為30～40 mm，1～2 s/次，隔日治療1次。共治療4周。

1.5.2 治療組 對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予大接經(jīng)針法，偏熱證按“陽引陰法”，于下午15—17時(shí)進(jìn)針，從陽經(jīng)井穴至陰開始依次按十二經(jīng)流注順序進(jìn)行針刺：至陰、涌泉、中沖、關(guān)沖、足竅陰、大敦、少商、商陽、厲兌、隱白、少?zèng)_及少澤。熱證不明顯或偏寒者于3—5時(shí)進(jìn)針，按“從陰引陽法”：從手太陰井穴少商開始依次按十二經(jīng)流注順序針刺：少商、商陽、厲兌、隱白、少?zèng)_、少澤、至陰、涌泉、中沖、關(guān)沖、足竅陰及大敦。采用華佗牌毫針(0.25 mm×40 mm)直刺進(jìn)針，進(jìn)針深度為15～20 mm，依次快速進(jìn)，不留針、不捻轉(zhuǎn)、不提插，1次/d，每次針刺一側(cè)，左右交替。接受治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 臨床療效 ①臨床治愈：VAS評(píng)分減少>85%，肩部疼痛消失；②顯效：VAS評(píng)分減少50%～85%，肩部疼痛基本消失；③好轉(zhuǎn)：VAS評(píng)分減少25%～50%，肩部疼痛明顯好轉(zhuǎn)；④無效：肩部疼痛無變化，VAS評(píng)分減少<25%[8]。

治療總有效率=(臨床治愈+顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6.2 VAS評(píng)分 采用VAS評(píng)分[9]評(píng)價(jià)肩痛程度，評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高代表疼痛度越高。

1.6.3 Barthel評(píng)分 治療前后采用改良Barthel指數(shù)[10]評(píng)價(jià)兩組ADL，總分為100分，評(píng)分越高ADL越好。

1.6.4 上肢Fugl-Meyer評(píng)分 采用Fugl-Meyer量表評(píng)價(jià)上肢運(yùn)動(dòng)功能，總分為66分，評(píng)分越高代表上肢運(yùn)動(dòng)功能越好[10]。

1.6.5 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度 治療前后采用角度尺測(cè)量法測(cè)定兩組上肢后伸、前屈、內(nèi)旋、外展、外旋等角度。

1.6.6 SHSS評(píng)分 治療前后采用SHSS量表評(píng)價(jià)兩組感覺(痛覺過敏、疼痛)、遠(yuǎn)端水腫和運(yùn)動(dòng)情況，評(píng)分越高代表癥狀越嚴(yán)重[11]。

1.6.7 血清CRP和NO水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清CRP和NO水平。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，上肢Fugl-Meyer評(píng)分、SHSS評(píng)分等計(jì)量數(shù)據(jù)采用配對(duì)資料t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療后對(duì)照組和治療組總有效率分別為78.38%和94.59%，治療組總有效率較對(duì)照組顯著較高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

治療后兩組上肢后伸、前屈、內(nèi)旋、外展和外旋等角度均明顯增加(P<0.05)，并且治療組增加較多(P<0.05)。見表2。

表2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.3 兩組肩痛和上肢功能評(píng)分比較

治療后兩組VAS評(píng)分、上肢Fugl-Meyer評(píng)分及改良Barthel指數(shù)評(píng)分較治療前顯著改善(P<0.05)，并且治療組改善較明顯(P<0.05)。見表3。

表3 兩組VAS評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分及上肢Fugl-Meyer評(píng)分比較

2.4 兩組SHSS評(píng)分比較

兩組SHSS評(píng)分較治療前顯著降低(P<0.05)，并且治療組較對(duì)照組降低程度較大(P<0.05)。見表4。

表4 兩組SHSS評(píng)分比較

2.5 兩組患者CRP、NO水平比較

治療后兩組CRP、NO水平較治療前明顯降低(P<0.05)，并且治療組較對(duì)照組降低較多(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者CRP、NO水平比較

3 討論

在中醫(yī)上該病屬于“痹證”等范疇，多因中風(fēng)后氣血受阻，加上患者長(zhǎng)期臥床、患肢活動(dòng)較少，從而導(dǎo)致經(jīng)氣運(yùn)行不暢和氣血壅滯，致不通則痛[12]。故治療該病的基本原則是祛瘀止痛和疏通經(jīng)絡(luò)。小針刀療法能夠?qū)⑸顚拥牟∽兲岬綔\層治療，適當(dāng)?shù)卮碳ず退山饧珀P(guān)節(jié)淺筋膜，可快速松解局部軟組織壓力，起到局部解壓松解的作用[13-14]。小針刀還可通過松解肩關(guān)節(jié)局部筋結(jié)，可改善局部病變組織的營養(yǎng)供給，有助于肩部淋巴和血液循環(huán)，使局部病變組織新陳代謝加速，起到緩解疼痛的作用[15]。治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)用大接經(jīng)療法，徐僑等[16-17]認(rèn)為大腦內(nèi)和四肢末端的血流變化相近，且互相影響，采用大接經(jīng)療法可影響大腦內(nèi)的血流，依證不同有“從陰引陽”及“從陽引陰”二法，皆取十二經(jīng)井穴，從陽引陰法常適用于熱證，陰病在陽證。選穴從足太陽井穴至陰開始，依次取足少陰涌泉、手厥陰中沖等，刺完十二經(jīng)。起穴是至陰，止穴是少澤，在時(shí)間上足太陽在申時(shí)旺，手太陽在未時(shí)旺，從申到未總共12個(gè)時(shí)辰，申時(shí)為15-17時(shí)，是陽氣漸消、陰氣漸甚的時(shí)間，始針足太陽，可補(bǔ)正陰以去邪陰，又能取陽經(jīng)之長(zhǎng)助正陽以去邪陰[18]。從陰引陽法：適用于寒證或熱證不明顯者，陽病在陰證。從手太陰井穴少商開始，依次取手陽明商陽穴、足陽明厲兌等，刺完十二經(jīng)。起穴是少商，止穴為大敦；從時(shí)間關(guān)系上，足厥陰在丑時(shí)旺，手太陰在寅時(shí)旺，從寅至丑為12個(gè)時(shí)辰，寅時(shí)為3-5時(shí)，是陽氣漸甚、陰氣漸消之時(shí)，此時(shí)開始針刺手太陰，一可借天氣助正陽以祛邪陽，又能助手太陰正陽以祛邪陽[5,19-21]。

肩痛患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度受到影響，本研究治療后兩組上肢后伸、前屈、內(nèi)旋、外展及外旋等角度均明顯增加(P<0.05),并且治療組增加較多(P<0.05)，提示聯(lián)用大接經(jīng)針法可改善肩部活動(dòng)度。治療后治療組VAS評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分和上肢Fugl-Meyer評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。偏癱肩痛的主要臨床表現(xiàn)為感覺、運(yùn)動(dòng)和遠(yuǎn)端水腫，治療后治療組臨床癥狀評(píng)分顯著較低，提示聯(lián)用大接經(jīng)針法可改善臨床癥狀。肩痛屬于周圍軟組織一種慢性無菌性炎癥，可引起肩部充血水腫，進(jìn)而炎性細(xì)胞發(fā)生浸潤(rùn)，組織液滲出，可導(dǎo)致肩周組織粘連、攣縮，最終導(dǎo)致肩痛，肩痛患者血清CRP、NO等因子水平顯著升高。本研究治療后治療組血清CRP、NO水平明顯較低(P<0.05)，提示聯(lián)用大接經(jīng)針法可改善血清CRP、NO水平，有助于患者預(yù)后[22-25]。

綜上所述，中風(fēng)后偏癱肩痛患者采用大接經(jīng)針法聯(lián)合小針刀治療具有較好的臨床療效，可緩解肩痛。