危 威，何炎森，廖習(xí)涵，劉小衛(wèi)，李江山

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208)

頸椎病是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，根據(jù)其臨床癥狀一般分為頸型、椎動(dòng)脈型、神經(jīng)根型、交感型、脊髓型和混合型6型[1]。頸椎病發(fā)病因素眾多，涵蓋臨床表現(xiàn)多樣化，癥狀關(guān)乎全身，目前普遍認(rèn)為頸椎病發(fā)病與頸椎椎間盤(pán)退變、勞損、創(chuàng)傷、頸椎發(fā)育性椎管狹窄、炎癥及先天性畸形等諸多方面相關(guān)[2]。頸型頸椎病處于頸椎退變初期，是其他各型頸椎病共同前期表現(xiàn)，防治頸型頸椎病對(duì)阻止頸椎病進(jìn)程、避免不良后果有著重要意義。針灸療法對(duì)本病優(yōu)勢(shì)明顯、療效確切且不良反應(yīng)少，現(xiàn)已得到廣泛應(yīng)用[3-5]。臨床常用針灸療法種類(lèi)繁多，不同針灸療法功效側(cè)重不同，其起效機(jī)制也不同，臨床療效優(yōu)劣存在爭(zhēng)議。為此，本研究采用貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析[6-7]的方法，比較不同針灸療法之間對(duì)頸型頸椎病的療效，確定最佳干預(yù)措施，旨在為臨床實(shí)踐提供可靠循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：CNKI、WanFang Date、VIP、CBM、PuBMed、Embase or The Cochrane Library。檢索時(shí)間設(shè)為2000年7月1日—2020年7月1日，中文檢索詞包括：針刺、溫針灸、電針、針灸、頸型頸椎病、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)等，各自采用主題詞和自由詞檢索，不能獲得的文獻(xiàn)在湖南中醫(yī)藥大學(xué)圖書(shū)館內(nèi)進(jìn)行人工檢索。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類(lèi)型 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2.2 研究對(duì)象 頸型頸椎病患者。

1.2.3 干預(yù)措施 治療組干預(yù)措施為針灸相關(guān)療法(如毫針針刺、電針、溫針、針刀或者針刺結(jié)合其他治療方法)，對(duì)照組干預(yù)措施為另外一種針灸相關(guān)療法或常規(guī)治療。

1.2.4 觀(guān)察指標(biāo) 臨床總有效率、VAS評(píng)分。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②原始研究設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)；③研究結(jié)果描寫(xiě)混亂，原文數(shù)據(jù)缺失；④治療組與對(duì)照組使用同一種針灸療法(比如僅治療思路、治療部位或刺激時(shí)間不同)。

1.4 文獻(xiàn)篩選、資料提取

文獻(xiàn)檢索結(jié)束后，由兩位獨(dú)立研究者按流程檢索文獻(xiàn)，如在檢索時(shí)遇分歧，由第3位獨(dú)立研究者進(jìn)行評(píng)判，直至各研究者意見(jiàn)一致。將檢索所得文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress中去除重復(fù)文獻(xiàn)，閱讀文題及摘要進(jìn)一步篩選，剩余文獻(xiàn)通過(guò)閱讀全文后選擇納入與否。提取所有納入文獻(xiàn)的題目、作者、發(fā)表時(shí)間、文獻(xiàn)來(lái)源、樣本量、研究對(duì)象一般情況、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)等數(shù)據(jù)。

1.5 質(zhì)量評(píng)價(jià)

參照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)5.1.0推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)價(jià)工具進(jìn)行納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)[8]。

1.6 統(tǒng)計(jì)處理

本研究采用NoteExpress進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，RevMan5.3軟件繪制文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖，ADDIS 1.16.8進(jìn)行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索文獻(xiàn)1 679篇，經(jīng)過(guò)去重、閱讀文題、摘要和全文等逐層篩選，最終納入43篇文獻(xiàn)。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入的43篇研究共計(jì)3 399例頸型頸椎病患者，治療組涉及10種針灸相關(guān)療法，其中，針刺+推拿7篇[9-15]、單純針刺3篇[16-18]、針刺+康復(fù)5篇[19-23]、針灸結(jié)合4篇[24-27]、針刀7篇[28-34]、電針5篇[35-39]、溫針灸3篇[40-42]、針刺+敷貼2篇[43-44]、針刺+刺絡(luò)拔罐2篇[45-46]和針刺+中藥口服5篇[47-51]。納入研究的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)圖2。

表1 不同針灸療法對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究基本特征

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 一致性檢驗(yàn)及收斂性診斷 將數(shù)據(jù)錄入ADDIS 1.16.8軟件進(jìn)行非一致檢驗(yàn)，一致性檢測(cè)得P>0.05，使用4條馬爾可夫鏈，迭代次數(shù)50 000次，調(diào)整迭代次數(shù)20 000次，潛在尺度消減因子(PSRF)數(shù)接近于1。

2.3.2 總有效率 所納入的43項(xiàng)研究均報(bào)道了總有效率。證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖3，圖中方框內(nèi)字母分別表示不同干預(yù)措施編碼，實(shí)線(xiàn)表示連接的兩干預(yù)圖措施間存在直接比較，中間數(shù)字表示直接比較的研究，無(wú)連線(xiàn)表示暫無(wú)直接比較的研究，可以進(jìn)行間接比較。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，10種針灸相關(guān)療法比較，A與B、G之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B與C、D、E、F、G、I之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余干預(yù)措施兩兩比較，差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表3。結(jié)合排序概率表及Rank probability排序圖。見(jiàn)表4、圖4。可以分析出干預(yù)措施治療效果依次排序如下：G(溫針)、E(針刀)、A(針刺+推拿)、H(針刺+敷貼)、J(針刺+中藥口服)、D(針刺+艾灸)、F(電針)、I(針刺+刺絡(luò)拔罐)、C(針刺+康復(fù))和B(針刺)。

表3 總有效率的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 [OR(95%CI)]

表4 總有效率排序概率表

2.3.3 VAS評(píng)分 共有24項(xiàng)研究報(bào)道了VAS評(píng)分。證據(jù)網(wǎng)絡(luò)圖見(jiàn)圖5。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果顯示，10種針灸相關(guān)療法比較，B與D、E之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見(jiàn)表5。結(jié)合排序概率表及Rank probability排序圖。見(jiàn)表6、圖6?？梢苑治龀龈深A(yù)措施治療效果依次排序如下：H(針刺+敷貼)、E(針刀)、I(針刺+刺絡(luò)拔罐)、A(針刺+推拿)、D(針刺+艾灸)、G(溫針)、C(針刺+康復(fù))、J(針刺+中藥口服)、B(針刺)和F(電針)。

表5 VAS評(píng)分的網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 [OR(95%CI)]

表6 VAS評(píng)分排序概率表

3 討論

頸型頸椎病歸屬于中醫(yī)“項(xiàng)痹”范疇，頸項(xiàng)部疼痛、酸脹和沉重不適是其主要的臨床表現(xiàn)。其病因病機(jī)主要包括風(fēng)寒濕侵襲、勞損外傷、氣血不足和肝腎虧虛等[52]。多項(xiàng)研究表明[53-55]，針灸及針灸綜合療法對(duì)頸型頸椎病療效確切，被廣泛運(yùn)用于頸型頸椎病的治療。但現(xiàn)有研究結(jié)論較為局限，原始研究多為針灸相關(guān)療法與單純針刺療法或非針灸療法比較，不同針灸相關(guān)療法之間的直接比較報(bào)道較少，使得臨床醫(yī)生不能對(duì)相關(guān)治療方法有一個(gè)較全面、較客觀(guān)的評(píng)價(jià)，不利于針灸相關(guān)療法的推廣應(yīng)用及最佳方案選擇。因此，筆者采用貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析的方法，間接比較不同針灸療法治療頸型頸椎病的療效，為針灸相關(guān)療法的臨床運(yùn)用和療效判斷提供可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

本研究納入43個(gè)RCT，共計(jì)3 399例頸型頸椎病患者，治療組涉及10種針灸相關(guān)療法。2個(gè)結(jié)局指標(biāo)共形成35個(gè)直接比較，剩余比較結(jié)果由網(wǎng)狀Meta分析間接比較產(chǎn)生。結(jié)果顯示：在有效率方面，排序依次為G(溫針)、E(針刀)、A(針刺+推拿)、H(針刺+敷貼)、J(針刺+中藥口服)、D(針刺+艾灸)、F(電針)、I(針刺+刺絡(luò)拔罐)、C(針刺+康復(fù))和B(針刺)；在VAS評(píng)分方面，排序依次為H(針刺+敷貼)、E(針刀)、I(針刺+刺絡(luò)拔罐)、A(針刺+推拿)、D(針刺+艾灸)、G(溫針)、C(針刺+康復(fù))、J(針刺+中藥口服)、B(針刺)和F(電針)。從兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)整體上看，針灸復(fù)合療法療效基本優(yōu)于單一的針刺療法，這可能是由于多種療法的效果疊加效應(yīng)。在臨床總有效率方面，溫針療法排序第一，這可能是因?yàn)闇蒯樈Y(jié)合了艾灸與針刺，具有疏風(fēng)散寒、活血通絡(luò)的作用[56]，直接針對(duì)導(dǎo)致頸型頸椎病的重要病因風(fēng)寒濕邪，做到直達(dá)病所、有的放矢。在改善VAS評(píng)分、緩解疼痛方面，針刺結(jié)合敷貼療法排序第一，這可能與穴位敷貼長(zhǎng)時(shí)間作用有關(guān)。研究表明[57]，穴位敷貼通過(guò)特定藥物持續(xù)刺激相應(yīng)的穴位，使機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)答反應(yīng)，局部溫度升高，毛細(xì)血管擴(kuò)張，改善微循環(huán)，從而抑制局部炎性物質(zhì)釋放，使局部緊張、痙攣的軟組織得到恢復(fù)，達(dá)到鎮(zhèn)痛及治病的目的。針刀療法在臨床總有效率和VAS評(píng)分兩個(gè)結(jié)局指標(biāo)均進(jìn)入前3位，療效較佳。研究表明[58-59]，針刀療法結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肌肉解剖學(xué)理論，其起效機(jī)制主要包括：①直接作用于頸部軟組織，切開(kāi)了張力過(guò)高的筋膜、韌帶和肌腹等局部組織，使大量毛細(xì)血管開(kāi)放和再生，新循環(huán)和組織代謝建立，局部組織形態(tài)、功能得到恢復(fù)；②在治療過(guò)程，許多神經(jīng)感受器被激活，外周和中樞鎮(zhèn)痛系統(tǒng)同時(shí)被激活，引發(fā)局部節(jié)段性和全身廣泛性雙重協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)；③針刀治療后，頸椎的異常應(yīng)力解除，使頸椎動(dòng)靜力系統(tǒng)重新恢復(fù)平衡。

綜上所述，本研究比較了10種針灸相關(guān)療法對(duì)頸型頸椎病的治療效果及對(duì)疼痛的緩解作用，研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)出現(xiàn)在前5位的有3個(gè)，為針刀療法、針刺+推拿和針刺+敷貼，再加上臨床總有效率排序第一位的溫針療法，這些治療方法均能有效治療頸型頸椎病，緩解疼痛。希望本研究能為臨床醫(yī)師在頸型頸椎病治療方案的選擇上提供參考。但本研究尚存以下不足之處：①納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低，且數(shù)量有限，導(dǎo)致本研究結(jié)果檢驗(yàn)效能降低；②本研究納入10種針灸相關(guān)療法，各療法之間的治療時(shí)間、刺激量以及刺激方式存在不同，且各研究無(wú)統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，可能會(huì)影響研究之間的一致性，導(dǎo)致存在偏倚；③納入研究基本上為單中心、小樣本的RCT，缺少對(duì)干預(yù)后的長(zhǎng)期療效觀(guān)察以及復(fù)發(fā)率的評(píng)價(jià)，這可能導(dǎo)致證據(jù)信服力度不足以及影響各針灸相關(guān)療法遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià);④不同針灸相關(guān)療法之間直接比較的RCT較少，導(dǎo)致缺乏直接證據(jù)?；诖耍P者認(rèn)為臨床醫(yī)生在應(yīng)用本研究結(jié)論時(shí)需要考慮以上因素對(duì)結(jié)論造成的影響。未來(lái)需設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、多中心和大樣本的RCT，觀(guān)察其遠(yuǎn)期療效及復(fù)發(fā)率，另外，還需進(jìn)一步開(kāi)展不同針灸相關(guān)療法治療頸型頸椎病的直接比較，以期為臨床治療頸型頸椎病提供更準(zhǔn)確的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。