王正婷，楊 煥，魏清琳

(1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州 730000；2.云南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，云南 昆明 650500； 3.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，甘肅 蘭州 730020)

頸源性頭痛(Cervicogenic Headache,CEH)最早于1983年由Sjaastad[1]提出，是由頸椎疾患導(dǎo)致的頭痛，臨床以單側(cè)、慢性和陣發(fā)性頭痛為主，性質(zhì)為牽涉痛，部位以枕部、頭頂和顳部為多，按壓枕部可出現(xiàn)疼痛放射[2]，該類型頭痛患病率為2.2%[1]，約占頭痛的15%～20%，年齡多集中在30～50歲[3]。由于電子化產(chǎn)品迅速發(fā)展、人們生活及工作方式的改變和長時(shí)間低頭等不良習(xí)慣使得發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且趨于年輕化[4]。頭痛發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，且易反復(fù)發(fā)作，病情甚者有視力下降、視物模糊和耳鳴耳聾等癥狀，病程日久患者容易出現(xiàn)情緒激動(dòng)、焦慮和抑郁表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者身心健康和日常生活工作。大量臨床實(shí)踐[5-9]證明常規(guī)針刺治療頭痛療效確切，能有效緩解疼痛，但存在治療頻次多、療程長的問題，為進(jìn)一步探討更為有效的治療方法。筆者基于經(jīng)筋理論，應(yīng)用刃針?biāo)山饨罱Y(jié)點(diǎn)與常規(guī)針刺治療CEH進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共收集78例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的瘀阻腦絡(luò)型頸源性頭痛患者，均來自于甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院針灸科門診，按就診順序編號(hào)后對(duì)照隨機(jī)數(shù)字表以1∶1的比例隨機(jī)分為刃針?biāo)山饨M和常規(guī)針刺組。研究中刃針?biāo)山饨M有1例患者因個(gè)人工作特殊原因主動(dòng)退出研究，另1例因口服止痛藥，未嚴(yán)格遵從本研究方案而剔除；常規(guī)針刺組因工作調(diào)動(dòng)而主動(dòng)退出1例。最終本研究實(shí)際收集病例共75例，刃針?biāo)山饨M37例，男14例，女23例，年齡18～57歲，平均年齡(34.97±9.89)歲，病程1～50月，平均病程(25.62±13.01)月；常規(guī)針刺組38例，其中男16例，女22例，年齡19～60歲，平均年齡(36.79±9.77)歲，病程3～51月，平均病程(28.05±11.86)月。兩組患者脫落病例、年齡、性別和病程等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中國疼痛研究會(huì)CASP專家共識(shí)中頸源性頭痛[10]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：A.源于頸部疾患的1處或多處的頭面部疼痛，滿足C和D項(xiàng)。B.有臨床、實(shí)驗(yàn)室和/或影像學(xué)證據(jù)發(fā)現(xiàn)能導(dǎo)致頭痛的頸椎或頸部軟組織疾患或損害。C.至少符合下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)以證明存在因果關(guān)系：①頭痛的出現(xiàn)與頸部疾患或病變的發(fā)生在時(shí)間上密切相關(guān)；②頭痛隨著頸部疾患或病變的緩解或消失而明顯緩解或消失；③刺激性動(dòng)作可導(dǎo)致頸部活動(dòng)受限和頭痛明顯加重；④診斷性神經(jīng)阻滯后頭痛消失。D.頭痛在病因性疾病或病變成功治療后3個(gè)月內(nèi)消失。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]中“頭痛(頭風(fēng))”以及《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》[12]頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定如下。疾病診斷:①頭痛部位多在頭部一側(cè)額顳、前額和巔頂，或左或右輾轉(zhuǎn)發(fā)作，呈全頭痛；②性質(zhì)多為跳痛、刺痛、脹痛、昏痛、隱痛或頭痛如裂等,頭痛每次發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)或數(shù)天，也有持續(xù)數(shù)周者；③隱襲起病，逐漸加重或反復(fù)發(fā)作。證候診斷為瘀阻腦絡(luò)型:①主癥：頭痛反復(fù)，經(jīng)久不愈，痛處固定，痛如錐刺；②次癥：面色黧黑，唇甲青紫，肌膚甲錯(cuò)(次癥滿足1項(xiàng)即可)；③舌脈：舌質(zhì)暗紅甚至紫暗，或可伴瘀點(diǎn)、瘀斑，脈細(xì)澀或沉。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合疾病中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～60歲，病程1月～5年，性別不限；③患者意識(shí)清楚，能配合治療及各項(xiàng)指標(biāo)觀察者；④否認(rèn)有頸部、肩部手術(shù)治療史；⑤治療前1個(gè)月未口服治療本病的相關(guān)藥物；⑥患者知情方案，簽署知情同意書，自愿參加研究為受試對(duì)象。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有嚴(yán)重精神疾患、嚴(yán)重的心腦血管、肝和腎疾患；②對(duì)針刺針具材質(zhì)過敏體質(zhì)者，疤痕體質(zhì)者；③處于備孕期及孕期患者；④顱內(nèi)有腫瘤、結(jié)核和腦內(nèi)出血等器質(zhì)性病變導(dǎo)致頭痛者；⑤合并有其它疾病而需口服鎮(zhèn)痛類藥物；⑥有出血傾向、造血系統(tǒng)或凝血功能障礙的患者；⑦畏針，經(jīng)溝通解釋后，仍不能接受本研究方案者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①治療中因出現(xiàn)嚴(yán)重軀體疾病或因暈針、恐懼等主動(dòng)中斷治療者，自動(dòng)退出者；②未嚴(yán)格按治療方案進(jìn)行，使用藥物，或進(jìn)行其他治療者；③臨床資料不完整，無法對(duì)療效進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)者。

2 治療方法

2.1 刃針?biāo)山饨M

取穴：選穴及定位參照《中國經(jīng)筋學(xué)》[13]中的各筋結(jié)點(diǎn)定位標(biāo)準(zhǔn);主穴：天柱次、玉枕次、風(fēng)池次、完骨次、頸2棘突、頸3棘突及百會(huì)次;配穴：疼痛向頸肩部放射者配天髎次、肩井次，偏側(cè)頭痛甚者則配角孫次，前額部疼痛甚者配陽白次。操作方法：患者取俯臥位，于胸前放一軟枕稍墊高5～10 cm，使頭頸部前屈放松，額頭貼近治療床面，充分暴露頸項(xiàng)部，醫(yī)者以左手拇指或食指指腹在頸項(xiàng)部太陽、少陽經(jīng)筋循行路線探尋筋結(jié)點(diǎn)，每次選3～4個(gè)筋結(jié)點(diǎn)，進(jìn)行定位標(biāo)記，嚴(yán)格進(jìn)行無菌消毒，佩戴口罩及一次性無菌手套后，左手食指切壓于筋結(jié)點(diǎn)旁，右手持無菌刃針垂直于筋結(jié)點(diǎn)，快速刺入突破表皮，而后緩慢刺至筋結(jié)點(diǎn)中心，直達(dá)骨面，稍上提1～2 mm，產(chǎn)生酸脹感后在筋結(jié)點(diǎn)行縱向切割2～3針，不留針，出針后繼續(xù)用無菌干棉球壓迫針孔2～3 min止血，用醫(yī)用輸液瓶口貼覆蓋針孔避免感染，1次/3 d，兩次/周，共治療兩周。

2.2 常規(guī)針刺組

取穴：辨證取穴和辨病位循經(jīng)取穴相結(jié)合，選取太陽、少陽經(jīng)頭痛穴位，選穴參照《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南·中醫(yī)病癥部分》[12]，定位參照《世界衛(wèi)生組織標(biāo)準(zhǔn)針灸經(jīng)穴定位(西太平洋地區(qū))》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[14]。主穴：頸夾脊、天柱、風(fēng)池、完骨、后溪、申脈、昆侖和阿是穴。配穴：瘀阻腦絡(luò)證配合谷、膈俞和血海，偏側(cè)頭痛甚者則配角孫，前額部疼痛甚者配陽白。操作步驟：囑患者取俯臥位，將穴位處用碘伏常規(guī)消毒后，根據(jù)施術(shù)部位深淺，選取30 mm×25 mm、30 mm×40 mm毫針進(jìn)行常規(guī)針刺，針刺得氣后施以小幅度提插瀉法，常規(guī)靜留針30 min，間隔15 min行針1次，1次/d，5次/周，共治療兩周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 頭痛程度 疼痛視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)[15]是臨床評(píng)估疼痛最常見的方法，標(biāo)尺左側(cè)數(shù)字0代表“無痛”，右側(cè)數(shù)字10代表“劇痛”，治療前、后分別測(cè)定過去24 h內(nèi)出現(xiàn)頭痛的疼痛數(shù)值，作為相應(yīng)的VAS分值。

3.1.2 頸椎功能活動(dòng) 頸椎功能障礙指數(shù)量表(Neck Disability Index,NDI)[16]是現(xiàn)在最廣泛使用和翻譯的頸痛調(diào)查問卷，信度較高。每項(xiàng)中有6個(gè)分項(xiàng)，進(jìn)行0～5分的6級(jí)評(píng)分，總分為50分，患者可根據(jù)自身頭頸痛程度以及疼痛對(duì)日常睡眠、提物、閱讀、駕駛和娛樂等方面影響進(jìn)行評(píng)分，分值越高表示頸椎功能狀態(tài)越差，評(píng)估內(nèi)容全面，能較好反應(yīng)患者生活質(zhì)量。

3.1.3 中醫(yī)證候總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[17]的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，擬定頭痛瘀阻腦絡(luò)證的證候分級(jí)量化表，將頭痛作為主癥，面色晦暗、唇甲青紫和肌膚甲錯(cuò)作為次癥(次癥滿足1項(xiàng)即可)，舌脈符合證候表現(xiàn)，分別進(jìn)行治療前后統(tǒng)計(jì)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

總體療效以NDI積分改善情況為主要觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)定，評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]及臨床癥狀擬定如下：①治愈：臨床癥狀消失，頭頸均無不適癥狀，對(duì)日常生活和工作無影響，改善率為≥90%；②顯效：臨床癥狀顯著減輕，頭頸不適緩解明顯，偶有發(fā)作，對(duì)日常生活和工作有較小影響，70%≤改善率<90%；③有效：臨床癥狀減輕，頭頸不適減輕，30%≤改善率<70%；④無效：頭頸部不適無改善，改善率<30%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組VAS評(píng)分比較 刃針?biāo)山饨M和常規(guī)針刺組的VAS評(píng)分在治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組評(píng)分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種治療均可減輕疼痛；兩組間評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，刃針?biāo)山饨M評(píng)分較常規(guī)針刺組更低，在疼痛緩解方面效果更優(yōu)。見表1。

表1 兩組治療前后VAS評(píng)分比較

3.4.2 兩組NDI評(píng)分比較 刃針?biāo)山饨M和常規(guī)針刺組NDI評(píng)分在治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組評(píng)分均較治療前降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩組患者頸椎功能障礙情況均改善；治療后兩組評(píng)分組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，刃針?biāo)山饨M在疼痛的減輕、頸椎功能障礙改善上療效更好。見表2。

表2 兩組治療前后NDI評(píng)分比較

3.4.3 中醫(yī)證候總積分比較 刃針?biāo)山饨M和常規(guī)針刺組中醫(yī)證候總積分在治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后兩組總積分均較治療前減少，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明兩種治療均能改善中醫(yī)證候表現(xiàn)；治療后兩組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，刃針?biāo)山饨M能可更有效改善瘀阻腦絡(luò)證候的主次癥狀。見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候總積分比較

3.4.4 兩組臨床療效比較 刃針?biāo)山饨M總有效率為94.59%，常規(guī)針刺組為76.32%，療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，刃針?biāo)山饨罱Y(jié)點(diǎn)治療本病療效明顯優(yōu)于常規(guī)針刺治療。見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

中醫(yī)學(xué)古醫(yī)籍中并無明確的頸源性頭痛病名記載，但根據(jù)本病的發(fā)病及臨床特點(diǎn)，將本病歸屬于“頭痛”“項(xiàng)痹”“筋痹”等范疇?！邦^痛”作為病名最早見于《陰陽十一脈灸經(jīng)》，并將病位定位于足巨陽脈。依據(jù)本病病因命名為“項(xiàng)痹”，“筋痹”的命名從本病的病位探討，《靈樞·經(jīng)脈》篇中指出：“膀胱足太陽之脈，是主筋所生病者……頭囟項(xiàng)痛”，指出頭項(xiàng)痛主要為足太陽主筋功能失常所致。本病多因“風(fēng)”“寒”“暑”“濕”“燥”“火(熱)”等外感六淫，或因外勞、跌仆損傷等，致使經(jīng)筋受損，氣血運(yùn)行受阻，瘀滯不通則痛。

基于經(jīng)筋理論指導(dǎo)，依據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》[18]指出:“病在筋，調(diào)之筋”，《靈樞·衛(wèi)氣失?！分小敖畈繜o陰無陽無左無右，候病之所在”，強(qiáng)調(diào)筋的病變?nèi)〔≈?，將筋結(jié)點(diǎn)作為治療部位，施以松筋解結(jié)為法以止痛。天柱次屬足太陽經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，是手足太陽、少陽經(jīng)筋交會(huì)之處，兩經(jīng)氣血在此交會(huì)，松解此筋結(jié)點(diǎn)可同調(diào)兩條經(jīng)筋氣血，松解緊張痙攣筋結(jié)使筋結(jié)得散、氣血自通，因其靠近督脈及足太陽膀胱經(jīng)循行，脈氣相通，可借助督脈陽脈經(jīng)氣以溫陽活血、化瘀通絡(luò)；玉枕次屬足太陽經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，刺激此筋結(jié)點(diǎn)可舒緩局部筋急，疏通瘀滯氣血，瘀去新生，氣血調(diào)和，達(dá)到緩急止痛之功；風(fēng)池次屬足少陽經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，為手足少陽、太陽經(jīng)筋交會(huì)，三經(jīng)氣血會(huì)聚于此，松解此點(diǎn)可松筋通脈，理筋整復(fù)，行氣活血，化瘀散結(jié)，緩急止痛，使得瘀去血行、筋柔骨正；完骨次屬足少陽經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，刃針?biāo)山獯私罱Y(jié)點(diǎn)可舒筋緩急、通絡(luò)止痛，可緩解局部肌肉痙攣，改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，調(diào)整頸椎失穩(wěn)狀態(tài)和椎間關(guān)節(jié)的紊亂，能降低頸交感神經(jīng)興奮性，調(diào)整椎動(dòng)脈交感神經(jīng)叢，改善頭痛癥狀[19]；頸2棘突、頸3棘突在背部第2、3椎棘突頂端處，屬足太陽經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，通過刺激局部起到松筋通脈、理筋調(diào)氣之功；百會(huì)次屬足太陽經(jīng)筋筋結(jié)點(diǎn)，為足太陽、少陽經(jīng)筋交匯，諸陽氣會(huì)聚之所，可振奮陽氣，以溫陽化瘀、行氣活血，使氣血得以正常運(yùn)行，濡養(yǎng)諸筋，筋柔骨正，疼痛自消；天髎次、角孫次、肩井次和陽白次等上述諸穴同用發(fā)揮松筋散結(jié)、行氣活血、化瘀通絡(luò)、緩急止痛和柔筋正骨之功。

CEH的發(fā)病機(jī)制尚處于不斷探索階段，機(jī)械壓迫及肌肉痙攣學(xué)說、炎癥刺激學(xué)說和神經(jīng)解剖會(huì)聚理論是目前較為公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制，治療有藥物、神經(jīng)定位定點(diǎn)阻滯、物理療法、脈沖射頻、微創(chuàng)介入和手術(shù)等[20-25]，但藥物存在諸多不良反應(yīng)，長期用藥可產(chǎn)生耐藥性，甚至副作用、手術(shù)操作技術(shù)難度系數(shù)高、術(shù)后創(chuàng)傷較大和創(chuàng)口愈合較慢，致使療效難以鞏固，加之治療價(jià)格昂貴，尚不能達(dá)到理想的臨床療效。

刃針[26]是以古九針為體，在各家針刀流派基礎(chǔ)上改良而成，其設(shè)計(jì)側(cè)重針具的形狀，更凸顯微創(chuàng)理念，能發(fā)揮信息調(diào)節(jié)、解除過大應(yīng)力及熱效應(yīng)3種功效，相比針刀而言，其針體較細(xì)，操作輕柔，在臨床治療時(shí)可減輕操作時(shí)的疼痛及對(duì)軟組織的創(chuàng)傷，有便于提高患者接受度[27]。相關(guān)研究表明[28-32]，刃針現(xiàn)已大量應(yīng)用于頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎、背肌筋膜炎和肩周炎等歸屬于經(jīng)筋病變的疾患，可激發(fā)經(jīng)氣傳感，產(chǎn)生信息震蕩(得氣)，直接參與機(jī)體生理活動(dòng)，調(diào)節(jié)局部生理環(huán)境[33]，還能減輕局部軟組織的過大應(yīng)力，糾正力學(xué)失衡狀態(tài)、加快局部微循環(huán)和減輕神經(jīng)壓迫，提高患處機(jī)械痛閾，保護(hù)神經(jīng)根，促進(jìn)炎癥水腫吸收，修復(fù)和再生損傷的神經(jīng)，使局部松解與整體調(diào)節(jié)相結(jié)合，具有微創(chuàng)不麻醉、操作方便、治療頻次少和不留針等優(yōu)勢(shì)[34]。

頸源性頭痛以頭痛為主癥，選用國際、國內(nèi)廣泛認(rèn)可的視覺模擬評(píng)分量表(VAS)，可以直接將癥狀進(jìn)行量化，患者能準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)自己主觀癥狀疼痛程度，NDI[16,35]現(xiàn)為最廣泛使用和翻譯的頸痛調(diào)查問卷，信度較高，評(píng)估內(nèi)容全面，能較好反應(yīng)患者生活質(zhì)量；中醫(yī)以辨證論治為指導(dǎo)原則，重視四診應(yīng)用，立足瘀阻腦絡(luò)證型，將以痛作為主癥，結(jié)合面色晦暗、唇甲青紫和肌膚甲錯(cuò)等作為次癥，進(jìn)行治療前后評(píng)分統(tǒng)計(jì)，評(píng)估證候改善情況，緊扣中醫(yī)診療核心思路。

在足太陽經(jīng)筋、足少陽經(jīng)筋循行上選取筋結(jié)點(diǎn)進(jìn)行刃針?biāo)山馊〉么_切療效，尤其在疼痛緩解、改善頸椎功能活動(dòng)障礙方面明顯優(yōu)于常規(guī)針刺治療，但本研究為小樣本研究，觀察療程較短，且指標(biāo)為主觀量表評(píng)分，缺乏分子生物學(xué)機(jī)制研究，今后研究將進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象范圍，增加樣本量，進(jìn)行多中心協(xié)作研究，建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫，增加實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)、影像學(xué)及血流動(dòng)力學(xué)等客觀指標(biāo)檢測(cè)，還需進(jìn)一步開展相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，從疼痛傳導(dǎo)通路、分子生物學(xué)變化方面入手，探討治療刃針?biāo)山饨罱Y(jié)點(diǎn)的特異性機(jī)制，為研究提供可視化循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。