馬玉龍，湯 權(quán)，朱 磊，馬 靜，雷 震，金麗娟

重型顱腦損傷作為臨床中最危急的顱腦損傷類型，具有病情復(fù)雜、危重和并發(fā)癥多等多種特點，患者死亡率和殘疾率均相對較高，嚴(yán)重威脅著患者的身體健康[1]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，由于腦外傷急性期會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫或顱內(nèi)血腫，增加了顱內(nèi)容物的體積，當(dāng)其超過機體自身的代償能力時，則會誘發(fā)顱內(nèi)壓升高，最終形成腦疝，威脅到患者的生命安全[2]。頸靜脈球位于頸內(nèi)靜脈顱底膨大部分，可以精準(zhǔn)地反映出機體的全腦氧供應(yīng)和氧消耗之間的動態(tài)平衡，是目前臨床中用于評估全腦血流和腦代謝關(guān)系的關(guān)鍵指標(biāo)。近年來，有研究發(fā)現(xiàn)通過對機體頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測，可以用來評估患者的全腦氧供應(yīng)和消耗情況，為顱內(nèi)血流動力學(xué)評估產(chǎn)生了積極的影響[3]。本研究選取本院ICU收治的重型顱腦損傷患者作為研究對象，針對頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測在重型顱腦損傷患者中的應(yīng)用價值進(jìn)行了分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本研究選取2020年3月至12月于本院ICU內(nèi)收治的重型顱腦損傷60例患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加并簽署知情同意書；②受傷后24 h內(nèi)入院接受急診手術(shù)治療；③合并嚴(yán)重顱腦損傷病史；④格拉斯哥評分(GCS)≤8分且≥3分；⑤頭顱CT顯示存在顱內(nèi)腦挫裂傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他復(fù)合型損傷或既往心肺腦疾病史；②無法配合腦氧飽和度監(jiān)測；③腦疝晚期或腦干功能衰竭；④合并全身多臟器功能衰退者。采取隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男17例，女13例；年齡20歲～73歲，平均(52.13±13.34)歲；危重程度評分(ISS)16～32分，平均(22.36±3.11)分；神經(jīng)缺損程度評分(NIHSS)17～35分，平均(26.36±4.03)分；合并血腫6例，腦挫裂傷4例，彌漫性軸索損傷5例，多發(fā)傷5例，顱底骨折6例，腦疝4例。對照組男19例，女11例；年齡為21歲～74歲，平均(53.42±12.11)歲；ISS 15～33分，平均(22.54±3.26)分；NIHSS 14～37分，平均(26.91±4.52)分；合并血腫7例，腦挫裂傷5例，彌漫性軸索損傷4例，多發(fā)傷6例，顱底骨折5例，腦疝3例。2組患者一般資料相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法：2組患者入院后均給予營養(yǎng)神經(jīng)、腦保護(hù)等對癥治療，對照組同時接受常規(guī)甘露醇治療，根據(jù)腦損傷患者病情嚴(yán)重程度(顱腦CT、患者臨床表現(xiàn))，設(shè)置20%甘露醇注射液250 mL(50 g)，以0.25～2 g/kg為劑量于30～60 min內(nèi)靜脈滴注，病人衰弱時，劑量減小至0. 5g/kg，用藥期間嚴(yán)密觀察患者腎功能。觀察組患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果對治療方案進(jìn)行設(shè)計：于患者頸靜脈球部逆行置入頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管，行持續(xù)采血(每次緩慢采血5 mL后，以小于2 mL/min的取血速度采血約1 mL)，同時檢測患者血氣指標(biāo)：血氧飽和度(頸靜脈、橈動脈)、血氧分壓(頸內(nèi)靜脈、動脈)、血紅蛋白、二氧化碳分壓(動脈血、頸內(nèi)靜脈球部血)，計算腦氧攝取以及動靜脈氧含量差、頸內(nèi)靜脈球部血和動脈血二氧化碳分壓差、頸內(nèi)靜脈球部血與動脈血乳酸差，并密切觀察患者的生命體征。根據(jù)患者頸內(nèi)靜脈氧飽和度監(jiān)測結(jié)果，確立甘露醇治療方案。頸內(nèi)靜脈氧飽和度正常值為55%～75%，若符合正常值標(biāo)準(zhǔn)，則表示患者體征穩(wěn)定，予以鎮(zhèn)靜、保持氣道通暢、亞低溫治療(直腸溫度32.5～35.0 ℃)等常規(guī)治療處理；若頸內(nèi)靜脈氧飽和度低于55%時，予患者鎮(zhèn)痛、過度通氣處理；若頸內(nèi)靜脈氧飽和度高于75%時，予以125 mL 20%甘露醇以0.25～2 g/kg為劑量于30～60 min內(nèi)靜脈滴注。在治療過程中如有手術(shù)指征者立即給予手術(shù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)：①2組患者治療前、持續(xù)治療3 d和7 d后GCS評分；②治療前、持續(xù)治療3 d和7 d后頸內(nèi)靜脈氧飽和度水平；③對比2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率；④2組患者住院時間并進(jìn)行對比；⑤2組患者格拉斯哥預(yù)后評分(GOS)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者GCS評分比較:2組患者治療后3 d和7 d GCS評分與治療前相比明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后GCS評分均高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組患者治療前后GCS評分比較(分，

2.2 2組患者頸內(nèi)靜脈氧飽和度指標(biāo)比較:2組患者治療后3 d和7 d的頸內(nèi)靜脈氧飽和度與治療前相比明顯降低(P<0.05)，且觀察組治療后頸內(nèi)靜脈氧飽和度均低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者治療前后頸內(nèi)靜脈氧飽和度比較

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較：觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

2.4 2組患者治療時間比較：觀察組機械通氣時間和住院時間均低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療時間比較

2.5 2組患者GOS評分比較:觀察組GOS評分良好率高于對照組，中度致殘率低于對照組(P<0.05)；2組重度致殘率相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組植物生存或死亡率均為0.00%，無法進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)比較，見表5。

表5 2組患者GOS評分比較[n(%)]

3 討論

重型顱腦損傷是臨床中常見的危急重癥，患者主要表現(xiàn)為頭暈、惡心和意識障礙，部分還伴有偏癱、肢體痙攣和僵硬等，為患者帶來了較大的身心痛苦，甚至還有出現(xiàn)心理和精神狀態(tài)的異常，增加了臨床治療的難度[4]。相關(guān)臨床研究發(fā)現(xiàn)，重型顱腦損傷的病死率可達(dá)到10%～80%，而由于其發(fā)病機制復(fù)雜，即使患者存活也伴有較為嚴(yán)重的后遺癥，因此必須進(jìn)行有效的早期治療，才能改善患者的預(yù)后[5]。有報道指出，顱腦損傷患者的病變形成后，隨著病情的不斷發(fā)展，會出現(xiàn)腦灌注壓逐漸降低，機體的腦血流量也會受到影響，最終使腦組織出現(xiàn)了缺血缺氧，不利于患者的早期康復(fù)[6]。還有研究發(fā)現(xiàn)，顱腦損傷出現(xiàn)腦血流逐漸下降的情況，從而增加了患者的腦組織耗氧量，使腦靜脈血氧含量水平下降，因此有必要加強對顱腦損傷患者的頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測[7]。當(dāng)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度不足50%時，表明患者可能已經(jīng)出現(xiàn)了缺血缺氧的情況；而當(dāng)頸內(nèi)靜脈血氧飽和度超過75%時，說明患者出現(xiàn)了過多的腦血流，提示腦血流量和機體的腦氧代謝率出現(xiàn)了負(fù)相關(guān)。因此通過對頸內(nèi)靜脈血氧飽和度的密切監(jiān)測，可以及時根據(jù)患者的病情變化制定具有針對性的臨床治療方案。程智慧等[8]在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)，頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測可以為重度顱腦損傷患者的治療提供依據(jù)，改善患者早期的意識水平，為患者的整體預(yù)后改善有積極作用。

本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后3 d和7 d GCS評分與治療前相比明顯升高(P<0.05)，且觀察組治療后GCS評分均高于對照組(P<0.05)，說明相較于常規(guī)治療，根據(jù)患者頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測結(jié)果，而實施具有針對性的治療計劃可以發(fā)揮出更確切的療效，改善患者的GCS評分。本研究結(jié)果顯示，2組患者治療后3 d和7 d頸內(nèi)靜脈血氧飽和度與治療前相比明顯降低(P<0.05)，且觀察組治療后頸內(nèi)靜脈血氧飽和度均低于對照組(P<0.05)，說明頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測可以實現(xiàn)對患者病情的正確評估，通過有效治療，患者頸內(nèi)靜脈血氧飽和度水平也將逐漸降低。狄麗宏等[9]對38例重型顱腦損傷患者臨床分析，發(fā)現(xiàn)患者治療后頸內(nèi)靜脈血氧飽和度與治療前相比存在顯著差異，與本文研究結(jié)果相似。本研究觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為10%，低于對照組的33.33%(P<0.05)；觀察組機械通氣時間和住院時間均低于對照組(P<0.05)。觀察組GOS評分良好率、中度致殘率均優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測在重型顱腦損傷治療中應(yīng)用具有重要臨床價值。王立江等[10]研究選取92例重型顱腦損傷進(jìn)行臨床分析，發(fā)現(xiàn)患者預(yù)后效果均得到顯著改善，與本文的研究結(jié)果相同，說明頸內(nèi)靜脈血氧飽和度監(jiān)測在重度顱腦損傷患者中具有較好的應(yīng)用價值，可以為臨床治療工作的開展提供依據(jù)，有利于患者的早期恢復(fù)。