陳 娟，周鳳英，張小田，梁曉寧（通信作者）

（1北京市朝陽區(qū)婦幼保健院超聲科 北京 100021）

（2首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 北京 100020）

孕期附件扭轉(zhuǎn)可發(fā)生在任何時(shí)期，妊娠期合并附件扭轉(zhuǎn)臨床上患者大部分以下腹部痛或腰痛就診，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、疼痛等癥狀，如果囊腫破裂，常出現(xiàn)一側(cè)腹痛，繼而全腹痛，或伴有肛門墜脹和里急后重感[1]。妊娠期的卵巢囊腫主要為卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)或破裂，其發(fā)生率大約為17.1%，根據(jù)附件囊腫的來源、大小及性質(zhì)不同，其對(duì)母體及胎兒的影響程度也大不相同[2]。處于妊娠期的患者，隨著妊娠月份的不斷增加，囊腫也隨之加大，因?yàn)槟夷[的活動(dòng)區(qū)域加大出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)情況，所以，妊娠期囊腫發(fā)生破裂或蒂扭轉(zhuǎn)的概率都比較高[3]。本研究回顧性分析附件扭轉(zhuǎn)病例總結(jié)扭轉(zhuǎn)超聲圖像特點(diǎn)，提高超聲診斷率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月—2020年2月于北京市朝陽區(qū)婦幼保健院經(jīng)超聲診斷的孕期附件扭轉(zhuǎn)患者25例，胎兒孕周均處于9+3～38+6周，孕婦年齡為23～37歲。

1.2 方法

采用GE 10儀器，經(jīng)腹探頭或腔內(nèi)探頭，型號(hào)C1-5-D和RIC5-9-D。血流標(biāo)尺：峰值在10～60 mW/cm2，壁濾波在（50～100）kHz，速度范圍低至5～50 cm/s，多普勒角小于60°。方法：對(duì)就診的正常產(chǎn)檢或急診腹痛孕婦行常規(guī)胎兒附屬物及雙側(cè)卵巢常規(guī)掃查，發(fā)現(xiàn)附件區(qū)腫物后要求在標(biāo)準(zhǔn)橫切和縱切上測(cè)量卵巢及腫物大?。洪L(zhǎng)×寬×高，并記錄腫物形態(tài)、囊壁厚度、囊內(nèi)透聲情況及包塊周邊軟組織回聲情況，周邊及內(nèi)部血流情況，有無滲液及包塊與腹壁的位置關(guān)系。超聲檢出附件區(qū)的腫物圖像都來自于超聲檢查，后期和手術(shù)病理診斷相互比對(duì)。

1.3 檢查人員資質(zhì)

檢查人員均為主治醫(yī)師并從事婦產(chǎn)科超聲5年及以上。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

25例患者中全腹痛4例，右下腹痛13例，右側(cè)后腰痛4例，左下腹痛為4例，其中持續(xù)性腹痛、隱痛、間歇性痛分別為6例、7例、7例，均出現(xiàn)陣發(fā)性加劇，惡心、嘔吐均為8例、4例，未發(fā)現(xiàn)有發(fā)熱、陰道出血者。

2.2 術(shù)前超聲表現(xiàn)

單純右卵巢增大2例，單純附件囊腫15例，附件區(qū)囊實(shí)性包塊4例；附件區(qū)蒂部局部回聲增高8例；蒂部血管盤螺旋扭曲6例；扭轉(zhuǎn)附件包塊壁或卵泡壁增厚8例；扭轉(zhuǎn)附件區(qū)周邊游離液4例；14例包塊周邊未見血流信號(hào)，7例包塊內(nèi)部見血流信號(hào)；20例右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)包塊前緣緊貼腹壁下方。見圖1。

圖1 妊娠期附件扭轉(zhuǎn)超聲表現(xiàn)

2.3 超聲診斷與術(shù)后病例結(jié)果比較

術(shù)前超聲診斷25例附件扭轉(zhuǎn)患者中21例在術(shù)后確診，其中右附件扭轉(zhuǎn)18例，左附件扭轉(zhuǎn)3例；2例旋轉(zhuǎn)1 080°，2例旋轉(zhuǎn)900°，6例扭轉(zhuǎn)720°，2例扭轉(zhuǎn)360°，3例旋轉(zhuǎn)540°，2例旋轉(zhuǎn)270°，4例扭轉(zhuǎn)180°；誤診的4例中2例為附件區(qū)囊腫破裂，2例為闌尾炎。術(shù)后所有病人妊娠結(jié)局良好，未見并發(fā)癥。

2.4 發(fā)病時(shí)間與術(shù)后壞死結(jié)果比較

發(fā)病3天內(nèi)就診者7例，壞死2例，壞死率28%；發(fā)病1～2周者14例，壞死12例，壞死率85%。

3 討論

對(duì)于妊娠期附件囊腫扭轉(zhuǎn)，超聲是診斷附件扭轉(zhuǎn)首選影像學(xué)方法[4]。超聲提示附件區(qū)腫塊或卵巢囊性增大。多普勒血流分析可顯示受累附件血流異常改變，提高診斷的準(zhǔn)確性[5]。本研究中超聲診斷附件扭轉(zhuǎn)包塊大小懸殊大，囊腫內(nèi)透聲程度及囊壁上血流情況各有不同[6]。

妊娠期合并附件扭轉(zhuǎn)的超聲聲像圖特征表現(xiàn)為：①存在附件腫物，腫物壁增厚回聲增強(qiáng)，或卵巢腫大伴卵巢髓質(zhì)回聲增強(qiáng)，卵巢周邊卵泡壁增厚增強(qiáng)；②腫物或卵巢內(nèi)部血流減少或消失；③絕大部分腫物前緣貼近前腹壁；④腫物旁或腫大卵巢旁探及扭轉(zhuǎn)的蒂部增厚回聲增強(qiáng)，CDFI：其內(nèi)血流信號(hào)扭曲；⑤腫物旁有少量積液。經(jīng)超聲診斷，能發(fā)現(xiàn)扭轉(zhuǎn)的蒂部異常，能夠進(jìn)行附件扭轉(zhuǎn)征象的詳細(xì)診斷。卵巢實(shí)質(zhì)早期為充血性表現(xiàn)，皮髓質(zhì)分界不清，回聲增強(qiáng)，血供豐富，晚期表現(xiàn)為出血性梗死圖像[7]。超聲顯示為附件增大，壁增厚，盆腔積液及附件血流減少和缺失[8]。本研究中能夠顯示附件扭轉(zhuǎn)的蒂部結(jié)構(gòu)，超聲掃查時(shí)根據(jù)血管扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)估測(cè)附件扭轉(zhuǎn)的圈數(shù)，靶環(huán)中心的外圍包繞輸卵管及骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶等。當(dāng)扭轉(zhuǎn)時(shí)間較長(zhǎng)、供應(yīng)血管被阻斷時(shí)，扭轉(zhuǎn)圈數(shù)則無法估測(cè)。靶環(huán)血流不顯示原因可能是扭轉(zhuǎn)時(shí)間過長(zhǎng)附件壞死，扭轉(zhuǎn)的囊腫過大蒂部顯示不清，扭轉(zhuǎn)蒂太細(xì)不包含盆腔韌帶等。當(dāng)附件扭轉(zhuǎn)包含卵巢時(shí)，卵巢組織隨著缺血缺氧時(shí)間不同的超聲影像也會(huì)發(fā)生不同的變化，卵巢組織缺血早期因細(xì)胞水腫皮髓質(zhì)回聲增強(qiáng)，卵巢內(nèi)卵泡結(jié)構(gòu)沿邊緣排列，卵泡壁增厚偶見“雙邊征”；扭轉(zhuǎn)的囊腫壁增厚，附件壞死后周邊見游離液體。本研究中右側(cè)附件扭轉(zhuǎn)發(fā)生率明顯高于左側(cè)，估測(cè)原因首先為子宮右旋居多，左側(cè)乙狀結(jié)腸可能阻擋附件扭轉(zhuǎn)等[9]。

妊娠期激素水平與韌帶松弛關(guān)系密切，如果卵巢隨著子宮進(jìn)入到腹腔內(nèi)，卵巢活動(dòng)空間也會(huì)增大，這也是引起妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的主要原因[10]。孕期卵巢囊腫的產(chǎn)生容易使蒂扭轉(zhuǎn)概率提升，其原因可能是患者的右側(cè)卵巢韌帶比左側(cè)更長(zhǎng)，導(dǎo)致左側(cè)附件扭轉(zhuǎn)空間受到較大限制。妊娠期附件扭轉(zhuǎn)會(huì)給孕婦的生育功能帶來很大影響，也容易引起早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良現(xiàn)象，更嚴(yán)重的則發(fā)生出血性休克，危害患者的生命安全，妊娠期附件扭轉(zhuǎn)可能是患者的右側(cè)卵巢韌帶比左側(cè)更長(zhǎng)導(dǎo)致的，容易引起早產(chǎn)、流產(chǎn)等不良現(xiàn)象，更嚴(yán)重的則發(fā)生出血性休克，危害患者的生命安全，所以，盡早地給予超聲診斷十分重要[11]。超聲診斷附件扭轉(zhuǎn)的主要現(xiàn)象，需分析是否有扭轉(zhuǎn)蒂部包塊、卵巢水腫或者是盆腔內(nèi)游離液體。在臨床上，通過對(duì)雙側(cè)卵巢大小、回聲以及血供情況的比對(duì)分析，發(fā)現(xiàn)利用病理診斷能夠確診，其聲像表現(xiàn)為一定特殊性特征[12]。綜上，在對(duì)妊娠期附件扭轉(zhuǎn)進(jìn)行診斷過程中，利用超聲診斷效率更高，如果發(fā)現(xiàn)有附件扭轉(zhuǎn)超聲聲像改變的情況，則說明卵巢出現(xiàn)水腫、扭轉(zhuǎn)蒂部包塊、卵巢內(nèi)部的血流信號(hào)減少等情況等，能夠予以不同情況和聲像特征的識(shí)別，也能為超聲診斷提供有效條件。

妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的超聲診斷中，彩色多普勒超聲診斷儀的使用也十分重要，期間主要進(jìn)行陰道檢查，檢查期間的探頭頻率為（6～9）MHz，手術(shù)前期，為患者進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查，如果患者無陰道超聲檢查禁忌證，則實(shí)施陰道超聲診斷。一般條件下，還需要進(jìn)行子宮、雙側(cè)附件外的測(cè)量，詳細(xì)對(duì)患側(cè)附件進(jìn)行掃查。還要對(duì)卵巢大小實(shí)施測(cè)量，觀察其具體的位置、分析內(nèi)部回聲是否改變，周邊是否有游離液體，在卵巢內(nèi)是否有腫物、血流情況等。如果卵巢未發(fā)現(xiàn)異常，則重點(diǎn)對(duì)卵巢外部掃查，分析是否有包塊等，觀察血管蒂扭轉(zhuǎn)后的血流情況等，如果發(fā)現(xiàn)血管蒂形成不均質(zhì)中等回聲團(tuán)塊，則超聲診斷結(jié)果為附件扭轉(zhuǎn)。

對(duì)于妊娠期附件扭轉(zhuǎn)的MRI表現(xiàn)，第一，出現(xiàn)妊娠期附件扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，MRI最為常見的則是患側(cè)卵巢增大，則存在或者不存在附件腫塊[13]。外周有大約直徑為8～12 mm的小卵泡，且T1WI呈現(xiàn)低信號(hào)，DWI有不同程度的信號(hào)升高情況，則認(rèn)為該現(xiàn)象為原發(fā)性妊娠期附件扭轉(zhuǎn)。如果是妊娠期附件扭轉(zhuǎn)早期，使用MRI診斷能發(fā)現(xiàn)外周小卵泡表面比較光滑，且形態(tài)更飽滿，如果扭轉(zhuǎn)程度不斷增加，則卵泡逐漸塌陷、破裂。還有學(xué)者認(rèn)為[14]，如果在卵巢包膜下存在新月形積液，表現(xiàn)為包膜下積液癥，則代表病情嚴(yán)重。第二，附件腫塊一般為囊性，實(shí)性腫塊比較少，多和子宮、附件連接。囊性腫塊信號(hào)比較均勻，能夠發(fā)現(xiàn)囊壁存在偏心性增厚、出血等情況。對(duì)于囊壁偏心性增厚，則是因?yàn)榕まD(zhuǎn)蒂囊壁受力大，囊壁腫脹厚引起的。第三，扭轉(zhuǎn)蒂是妊娠期附件扭轉(zhuǎn)最為主要的特異性現(xiàn)象，經(jīng)MRI和CT診斷，大約有30%妊娠期附件扭轉(zhuǎn)現(xiàn)象，但其機(jī)制還不夠明確，也可能是扭轉(zhuǎn)程度、組織缺血壞死影響的。第四，附件出血，該現(xiàn)象是因?yàn)槁殉矁?nèi)出血或者是卵巢管有積血的情況，大多數(shù)為亞急性血腫，經(jīng)診斷發(fā)現(xiàn)，SPIR T1WI表現(xiàn)為高信號(hào)，尤其是出血性梗死疾病，大多發(fā)生在水腫后期，所以有研究表明[15]，該現(xiàn)象可能和附件梗死、累及卵巢的繼發(fā)壞死現(xiàn)象有很大的關(guān)系。所以，臨床上要對(duì)雙側(cè)卵巢的大小進(jìn)行對(duì)比，詳細(xì)比對(duì)回聲、血供情況等，以免出現(xiàn)附件扭轉(zhuǎn)漏診的情況。

總而言之，使用超聲對(duì)妊娠期附件扭轉(zhuǎn)進(jìn)行診斷，存在的診斷準(zhǔn)確率更高，通過對(duì)附件扭轉(zhuǎn)超聲聲像改變情況的觀察，能詳細(xì)的研究扭轉(zhuǎn)蒂部包塊、卵巢水腫癥、卵巢內(nèi)部的血流信號(hào)等現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)有游離積液現(xiàn)象，也能將不同類型的附件扭轉(zhuǎn)聲像圖特征表現(xiàn)出來，從而將其作為超聲診斷的關(guān)鍵。

妊娠期附件扭轉(zhuǎn)早診斷早治療至關(guān)重要，超聲檢查能夠全面評(píng)估附件的形態(tài)、位置及血供等，尤其是扭轉(zhuǎn)的蒂部征象，診斷附件扭轉(zhuǎn)準(zhǔn)確率高，為臨床提供寶貴信息。