先有霞，袁定兵（通信作者）

（綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院<四川省精神衛(wèi)生中心>放射科 四川 綿陽(yáng) 621054）

隨著全面健康運(yùn)動(dòng)的興起，膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是較為常見(jiàn)的事件[1]。ACL、內(nèi)側(cè)半月板及內(nèi)側(cè)副韌帶是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的關(guān)鍵因素，臨床治療需要MRI對(duì)其進(jìn)行全面而準(zhǔn)確的評(píng)估[2-3]。目前，相關(guān)學(xué)者對(duì)單純半月板撕裂MRI診斷有較多的報(bào)道及總結(jié)[4-5]，但對(duì)ACL合并內(nèi)側(cè)半月板漏診報(bào)道非常少。更為重要的是，部分影像及臨床醫(yī)師對(duì)其診斷經(jīng)驗(yàn)不足，漏診較為常見(jiàn)。因此，本研究通過(guò)回顧性分析2018年1月—2021年9月于綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)的前交叉韌帶斷裂并內(nèi)側(cè)半月板撕裂患者臨床及關(guān)節(jié)鏡資料，并與術(shù)前MRI診斷對(duì)照，分析漏診原因，以提高認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2018年1月—2021年9月綿陽(yáng)市第三人民醫(yī)院收治的ACL斷裂患者300例，病史3天～2 年，其中男187例，女113例，年齡15～43歲，平均年齡（28.01±1.15）歲，平均體質(zhì)量指數(shù)（body massindex，BMI）為（22.00±0.21）kg/m2，其中經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)前交叉韌帶斷裂并內(nèi)側(cè)半月板撕裂271例。所有患者均表現(xiàn)為急性外傷后，膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及活動(dòng)受限。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為首次外傷，首次就診；②患者急性外傷前雙膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，無(wú)不適、疼痛病史，術(shù)中關(guān)節(jié)鏡證實(shí)無(wú)關(guān)節(jié)退行性改變；③患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整者；②依從性差患者。

1.2 方法

MRI檢查：所有患者均在術(shù)前（2～7 d）行膝關(guān)節(jié)MRI檢查；檢查設(shè)備采用西門(mén)子skyra 3.0T磁共振成像儀，8通道膝關(guān)節(jié)線圈?；颊呷⊙雠P位足先進(jìn)，患膝微屈15°～20°，受檢側(cè)膝關(guān)節(jié)置于磁場(chǎng)中心，對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)盡量遠(yuǎn)離受檢部位，適當(dāng)固定受檢膝關(guān)節(jié)，以減少運(yùn)動(dòng)偽影。掃描參數(shù)：層厚3 mm，層間隔0.5 mm，F(xiàn)OⅤ160 mm，矩陣 256×320。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

①觀察內(nèi)側(cè)半月板撕裂的部位，將內(nèi)側(cè)半月板分為4部分：游離緣、體部、根部及關(guān)節(jié)囊緣，分別統(tǒng)計(jì)漏診病例半月板撕裂的漏診部位；其中將內(nèi)側(cè)半月板后角關(guān)節(jié)囊緣的損傷稱(chēng)為ramp損傷[6]。②觀察內(nèi)側(cè)半月板撕裂部位的形態(tài)及信號(hào)。形態(tài)異常主要指半月板游離緣變鈍，半月板局部缺損。信號(hào)異常定義為半月板內(nèi)T2序列高信號(hào)，達(dá)或不達(dá)關(guān)節(jié)面。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分比（%）表示，采用Fisher精確概率法或χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂合并半月板撕裂MRI與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比

ACL斷裂患者300例，關(guān)節(jié)鏡證實(shí)其中271例合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂；MRI診斷結(jié)果與關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=56.71，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 271例ACL斷裂患者內(nèi)側(cè)半月板撕裂MRI與關(guān)節(jié)鏡結(jié)果對(duì)比單位：例

2.2 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂合并半月板撕裂漏診病例MRI特點(diǎn)分析

271例前交叉韌帶斷裂合并半月板撕裂中，共漏診42例，漏診率為15.5%（42/271）。漏診病例中，半月板后角關(guān)節(jié)囊緣撕裂30例（71.4%，30/42），見(jiàn)圖1；內(nèi)側(cè)半月板游離緣撕裂6例（14.3%，14/42），見(jiàn)圖2；內(nèi)側(cè)半月板后根部撕裂4例（9.5%，4/42）；其他2例（4.7%，2/42）。漏診病例中，半月板形態(tài)及信號(hào)均異常漏診15例（35.7%，15/42），其中后根部撕裂4例；單純內(nèi)側(cè)半月板形態(tài)異常漏診17例（40.5%，17/42），信號(hào)異常漏診10例（23.8%，10/42），見(jiàn)表2。

圖2 前交叉韌帶股骨端斷裂患者M(jìn)RI及關(guān)節(jié)鏡圖像

表2 42例ACL斷裂患者內(nèi)側(cè)半月板撕裂MR漏診分析單位：例

圖1 前交叉韌帶患者M(jìn)RI及關(guān)節(jié)鏡圖像

2.3 半月板形態(tài)、信號(hào)異常在半月板撕裂MRI漏診中效能分析

MRI形態(tài)及信號(hào)異常在半月板漏診效能分析中，半月板形態(tài)異常的ROC曲線下面積為0.867，半月板信號(hào)異常為0.571，見(jiàn)表3。

表3 半月板形態(tài)及信號(hào)異常在半月板撕裂漏診中效能比較

3 討論

3.1 ACL斷裂后內(nèi)側(cè)半月板撕裂部位漏診分析

ACL斷裂后內(nèi)側(cè)半月板撕裂部位主要為半月板-關(guān)節(jié)囊結(jié)合部、半月板游離緣及根部。ACL斷裂常常受外翻、外旋及過(guò)度伸直暴力的作用；當(dāng)ACL斷裂后，脛骨會(huì)一過(guò)性前脫位，內(nèi)側(cè)半月板后角所承受的負(fù)荷明顯增加，從而容易引起半月板后角撕裂，尤其是內(nèi)側(cè)半月板ramp區(qū)域的撕裂[7]。ramp損傷位于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)間隙，常規(guī)的前方關(guān)節(jié)鏡入路難于觀察到，隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越為骨關(guān)節(jié)外科醫(yī)生認(rèn)知及重視，術(shù)前準(zhǔn)確診斷意義重大。本研究結(jié)果也提示內(nèi)側(cè)半月板后角ramp區(qū)域的撕裂最常見(jiàn)，也最容易漏診。分析其原因可能是：①影像科醫(yī)師對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷受力機(jī)制認(rèn)識(shí)不足。ACL斷裂后，內(nèi)側(cè)半月板損傷機(jī)制中最常見(jiàn)的是半月板及關(guān)節(jié)囊的暴力撕裂，半月板后角形成靠近關(guān)節(jié)囊區(qū)域的縱行高信號(hào)；這與其他原因引起的半月板撕裂較為不同。本組病例，漏診病例中有10例為此典型表現(xiàn)。經(jīng)總結(jié)分析后，再次閱片，基本所有醫(yī)師均能對(duì)ramp損傷進(jìn)行正確的診斷。②現(xiàn)有常規(guī)MRI膝關(guān)節(jié)掃描條件下，關(guān)節(jié)滑囊與半月板分離診斷較為困難。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告，此類(lèi)半月板損傷的敏感度僅為48%～71%[8]。本研究結(jié)果中，有7例是屬于這個(gè)類(lèi)型的損傷；7例中2例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊-半月板間液體分隔，可做出診斷。另外5例表現(xiàn)為關(guān)節(jié)囊處軟組織信號(hào)增高，特異性較差，難以做出準(zhǔn)確診斷。其可能的原因是，常規(guī)膝關(guān)節(jié)掃描體位為仰臥位，此體位下內(nèi)側(cè)半月板后角與關(guān)節(jié)囊間缺乏軸向應(yīng)力，分離常困難。關(guān)節(jié)造影可能會(huì)對(duì)上述損傷檢出有幫助。

ACL斷裂后，內(nèi)側(cè)半月板游離緣及根部撕裂漏診也較為常見(jiàn)，其損傷機(jī)制可能與脛骨一過(guò)性前移有關(guān)。另外，筆者還發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)半月板游離緣損傷多見(jiàn)于ACL斷裂后的慢性損傷。這可能是急性損傷后由于膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，脛骨反復(fù)前移，內(nèi)側(cè)半月板游離緣磨損所致。

3.2 ACL斷裂后內(nèi)側(cè)半月板撕裂形態(tài)及信號(hào)分析

ACL斷裂后內(nèi)側(cè)半月板撕裂漏診中需要重視的是半月板形態(tài)學(xué)的異常。本結(jié)果提示ACL斷裂后單純半月板信號(hào)異常只有10例（23.8%，10/42），其余均伴有形態(tài)學(xué)異常。最常見(jiàn)的漏診為：半月板關(guān)節(jié)囊附著處見(jiàn)半月板碎塊與母體分離。此類(lèi)損傷診斷的基礎(chǔ)是熟悉正常內(nèi)側(cè)半月板后角形態(tài)為下寬上窄，半月板與關(guān)節(jié)囊連續(xù)、光整，半月板-關(guān)節(jié)囊結(jié)合部低信號(hào)線連續(xù)、光整。部分初級(jí)醫(yī)師常常將游離半月板碎片診斷為板股韌帶。這顯然不正確。板股韌帶由板股前、后韌帶組成，均起自外側(cè)半月板后角內(nèi)緣，分別經(jīng)后交叉韌帶前、后方向前內(nèi)上斜行，止于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面后交叉韌帶止點(diǎn)的前、后方[9-10]。

總之，ACL斷裂合并內(nèi)側(cè)半月板撕裂的漏診較為常見(jiàn)，漏診部位主要集中于后角關(guān)節(jié)囊緣及游離緣；急性損傷中常漏診ramp損傷，慢性損傷中常漏診半月板游離緣損傷，漏診半月板撕裂中半月板形態(tài)的異常常是漏診原因。有意識(shí)加強(qiáng)診斷醫(yī)師對(duì)上述部位半月板形態(tài)及信號(hào)的觀察，可有效提高半月板撕裂的診斷正確率，減少漏診。