花云 嚴(yán)偉 楊軍花 紀(jì)明陽

摘 要 目的：探討全專聯(lián)合管理模式在社區(qū)房顫患者中的應(yīng)用及對管理質(zhì)量的影響。方法：選取2019年7月—2021年7月上海市普陀區(qū)長風(fēng)街道白玉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的房顫患者84例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組42例。對照組采用常規(guī)管理模式干預(yù)，觀察組采用全專聯(lián)合管理模式干預(yù)。干預(yù)后，對患者管理效果進(jìn)行評估，比較兩組心率、血壓、自我管理評分變化、滿意度及依從性。結(jié)果：干預(yù)后，兩組心率、收縮壓及舒張壓均低于干預(yù)前（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）；干預(yù)后，觀察組藥物管理、臨床癥狀管理、飲食管理以及社會適應(yīng)管理評分均高于對照組（P<0.05）；觀察組干預(yù)后護(hù)理方法、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通滿意度和定期復(fù)查、遵醫(yī)飲食、按時用藥依從性高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：臨床采取全專聯(lián)合管理模式對社區(qū)房顫患者進(jìn)行干預(yù)，能夠穩(wěn)定患者心率和血壓，有效改善患者生活習(xí)慣，提高疾病認(rèn)知度，增加自我管理能力，值得推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞 房顫；社區(qū)；全專聯(lián)合管理模式；應(yīng)用效果；管理質(zhì)量

中圖分類號：R54 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）10-0023-04

引用本文 花云， 嚴(yán)偉， 楊軍花， 等. 全專聯(lián)合管理模式在社區(qū)房顫患者中的應(yīng)用及對管理質(zhì)量的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（10）： 23-26.

Application of general practice and specialty joint management mode in community patients with atrial fibrillation and the impact on management quality

HUA Yun， YAN Wei， YANG Junhua， JI Mingyang（General Practice Team of Baiyu Community Health Service Center， Changfeng Sub District， Putuo District， Shanghai 200063， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application of the general practice and specialty joint management mode in community patients with atrial fibrillation and the impact on the quality of management. Methods： A total of 84 patients with atrial fibrillation admitted to Baiyu Community Health Service Center， Changfeng Sub District， Putuo District， Shanghai from July 2019 to July 2021 were selected and divided into two groups with 42 cases in each group by random number table method. The control group was intervened by conventional management mode， and the observation group was intervened in the general practice and specialty joint management mode. After intervention， the management effect of patients was evaluated， and the changes in heart rate， blood pressure， self-management scores， satisfaction and compliance were compared between the two groups. Results： After the intervention， the heart rate， systolic blood pressure and diastolic blood pressure of the two groups were lower than those before the intervention（P<0.05）， and the observation group was lower than the control group（P<0.05）； after intervention， the scores of drug management， clinical symptom management， diet management and social adaptation management in the observation group were higher than those in the control group（P<0.05）； the nursing methods， service attitude， nurse-patient communication satisfaction， regular review， medical diet， and on-time medication compliance in the observation group were higher than those in the control group after the intervention（P<0.05）. Conclusion： Intervention in community atrial fibrillation patients with the general practice and specialty joint management mode can stabilize the patient’s heart rate and blood pressure， effectively improve the patients’ living habits， improve the disease awareness， and increase the self-management ability， which is worthy of popularization and application.

KEY WORDS atrial fibrillation； community； general practice and specialty joint management mode； application effect； management quality

房顫是臨床一種常見的心律失常，表現(xiàn)為規(guī)則有序的房電活動被無序的顫動波所代替現(xiàn)象，會引發(fā)血栓栓塞等并發(fā)癥狀，大多情況下與腦卒中和心力衰竭等癥狀同時存在，具有較高死亡率[1]。若不及時治療會增加患者栓塞及心臟衰竭的發(fā)生率。目前對于該類癥狀常采用有效管理措施進(jìn)行干預(yù)，能夠提高患者自信心。社區(qū)管理服務(wù)屬于常用方法，能夠?qū)⒒颊呒兄委?，采取一體化管理方法有效提高患者對疾病認(rèn)知，但臨床仍需要醫(yī)院專家進(jìn)行聯(lián)合管理，提供規(guī)范化管理路徑，加速患者恢復(fù)。但是，探討全專聯(lián)合管理模式在社區(qū)房顫患者中的應(yīng)用效果及對管理質(zhì)量的影響研究較少，因此，本研究以社區(qū)房顫患者作為對象，探討全專聯(lián)合管理模式在社區(qū)房顫患者中的應(yīng)用效果及對管理質(zhì)量的影響研究觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2021年7月上海市普陀區(qū)長風(fēng)街道白玉社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的房顫患者84例，經(jīng)心電圖確診為房顫，符合2015版心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。采用速記數(shù)字表法將所有患者分為兩組各42例。對照組中男24例、女18例，年齡為54～77歲，平均（59.21±2.14）歲；合并高血壓26例、糖尿病9例、缺血性腦卒中7例。觀察組中男26例、女16例，年齡為52～79歲，平均（59.41±1.21）歲；合并高血壓25例、糖尿病10例、缺血性腦卒中7例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且入選患者均知情同意并簽署同意書。排除臨床依從性較差者、具有藥物使用禁忌癥者、存在可逆性因素導(dǎo)致的房顫者如心臟手術(shù)等者、患有精神疾病或惡性腫瘤者、預(yù)期生存時間較短者。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)社區(qū)全科醫(yī)生管理模式：患者定期檢測，全科醫(yī)生向患者講解在治療過程中盲目停止治療的嚴(yán)重性，并開設(shè)相關(guān)知識講座，讓患者掌握疾病發(fā)生原因以及并發(fā)癥處理措施，加強(qiáng)患者對疾病治療配合度，按醫(yī)囑服用藥物，避免私自更改藥物劑量、時間等，并每月定期電話隨訪，隨時掌握患者病情發(fā)展?fàn)顩r并指導(dǎo)預(yù)防不良反應(yīng)出現(xiàn)[3]。

觀察組采用全專聯(lián)合管理模式干預(yù)。（1）團(tuán)隊建設(shè)：組建社區(qū)全科醫(yī)生與三級醫(yī)院心內(nèi)科或非心內(nèi)科?？漆t(yī)生及主管護(hù)師職稱以上?？谱o(hù)士的團(tuán)隊，明確工作職責(zé)，共同制定全專聯(lián)合管理模式服務(wù)流程及回訪量表，最好是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）檢測記錄。（2）建立分級診斷治療標(biāo)準(zhǔn)和流程：按照國家衛(wèi)生健康委員會制定的心房顫動分級診斷治療技術(shù)方案進(jìn)行區(qū)分，三級醫(yī)院專家負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行診斷、治療并對具有嚴(yán)重并發(fā)癥患者進(jìn)行手術(shù)治療，同時對社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)以及相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)等；社區(qū)全科醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行心房顫動宣傳、篩查、治療以及康復(fù)等長期管理。（3）全專聯(lián)合管理流程：根據(jù)患者情況制定護(hù)理流程，包括出院前癥狀評估、出院后定期隨訪、住院期間及時與主治醫(yī)生溝通患者情況并采取針對性指導(dǎo)[4]。為每位患者建立電子檔案，由院內(nèi)?？漆t(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生共享病情資源信息?；颊叱鲈汉笥缮鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接收患者病情信息。（4）?？浦委煼桨福河扇夅t(yī)院心內(nèi)專科或非心內(nèi)科醫(yī)生固定時間進(jìn)行門診接診，對患者進(jìn)行病情評估，對于滿足手術(shù)條件并同意手術(shù)的患者，在門診開具檢查單，完善術(shù)前相應(yīng)檢測，入院手術(shù)治療；對于不需要或拒絕手術(shù)治療的患者，由主治醫(yī)生制定抗凝藥物、完善治療方案后，下轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由全科醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)管理治療；由專科護(hù)士建立患者個人信息，包括：姓名、性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、入院診斷、其他并發(fā)癥、出院時間、出院時INR值及院外護(hù)理服務(wù)電子檔案，根據(jù)患者社區(qū)定期檢查的重要性；所有患者住院期間均系統(tǒng)化用藥指導(dǎo)、健康宣教；出院時發(fā)放便攜式藥盒一只，發(fā)放“華法林服用日記本”（包括日期、服藥時間、劑量、有無出血并發(fā)癥及INR檢查結(jié)果等）。（5）社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心管理方案：患者完成院內(nèi)藥物治療方案后，社區(qū)全科醫(yī)生根據(jù)院內(nèi)?？漆t(yī)生治療方案結(jié)合患者自身病例情況進(jìn)行針對性指導(dǎo)，對患者進(jìn)行健康宣傳教育以及生活習(xí)慣干預(yù)，醫(yī)囑規(guī)范用藥、定期復(fù)查等，定期匯報給?？漆t(yī)生了解病情。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察心率、血壓。采用自制自我管理能力評分量表進(jìn)行評估，主要包括藥物管理、臨床癥狀管理、飲食管理以及社會適應(yīng)管理，每項分值1～4分，分值越高表明干預(yù)和自我管理能力越強(qiáng)。采用通用滿意度和依從性調(diào)查問卷對患者滿意度（護(hù)理方法、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通）和依從性（定期復(fù)查、遵醫(yī)飲食、按時用藥）進(jìn)行評估，各項總分100分，≥90分為滿意、依從。

1.4 統(tǒng)計分析

將數(shù)據(jù)納入SPSS 21.0軟件中進(jìn)行分析，計量資料用x±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗；P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組心率與血壓水平比較

兩組管理前心率和血壓水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。管理后，兩組心率、收縮壓及舒張壓均低于管理前（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組自我管理評分比較

兩組干預(yù)前自我管理評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組藥物管理、臨床癥狀管理、飲食管理以及社會適應(yīng)管理評分均高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組滿意度及依從性比較

干預(yù)后，觀察組護(hù)理方法、服務(wù)態(tài)度、護(hù)患溝通滿意度和定期復(fù)查、遵醫(yī)飲食、按時用藥依從性均高于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

心房顫動是老年人中常見的一種心律失常，多發(fā)生在患有心血管疾病的患者中，分為陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫。房顫臨床癥狀根據(jù)心房顫動發(fā)病頻率以及維持時間變化而變化，臨床上患者會出現(xiàn)心悸、頭暈、多尿等，嚴(yán)重的還會誘發(fā)腦卒中，危及患者生命[5]。采用藥物治療能夠有效恢復(fù)竇性心律，防止血栓出現(xiàn)。但由于患者自身認(rèn)知不足，依從性較低，會嚴(yán)重影響療效。因此需要提高對患者的管理，增強(qiáng)依從性。

全專聯(lián)合管理模式由三級醫(yī)院專家、社區(qū)全科醫(yī)生以及護(hù)士組成治療團(tuán)隊，實施后可以利用醫(yī)院到社區(qū)形成出院患者的延續(xù)性護(hù)理，主要由住院護(hù)理延伸到社區(qū)，使患者能夠持續(xù)性得到護(hù)理管理，讓患者回歸社區(qū)后得到持續(xù)隨訪及護(hù)理指導(dǎo)，醫(yī)院及社區(qū)護(hù)理人員可對患者及其家屬進(jìn)行針對性培訓(xùn)，使醫(yī)院-社區(qū)之間建立良好互動關(guān)系，有助于患者康復(fù)[6]。三級醫(yī)院醫(yī)療水平能夠為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，滿足臨床需求，同時綜合醫(yī)院內(nèi)具有先進(jìn)管理措施，能夠有效解決臨床問題。而專科醫(yī)生定期到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行技術(shù)培訓(xùn)以及健康講座，能夠使醫(yī)療資源擴(kuò)散，加強(qiáng)對全科醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)，有助于提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力[7]。此模式還能讓專科醫(yī)生及時掌握患者病情發(fā)展，有效提高后期恢復(fù)率。社區(qū)全科醫(yī)生的健康宣教能有效提高患者對心房顫動疾病的認(rèn)知水平，而通過門診以及電話隨訪等形式密切聯(lián)系患者可保持長期合作關(guān)系，并且通過提醒患者用藥，提高服藥依從性，促進(jìn)患者病情恢復(fù)，改善預(yù)后，在一定程度上提高管理質(zhì)量[8]。本研究結(jié)果顯示觀察組干預(yù)后心率、血壓、自我管理評分、患者滿意度以及依從性均優(yōu)于對照組（P<0.05），提示全專聯(lián)合管理模式能提高社區(qū)房顫患者自我管理能力和依從性，患者滿意度較高，療效更佳。全專聯(lián)合管理模式的實施，能從不同的角度對患者進(jìn)行干預(yù)與指導(dǎo)，使患者及家屬對心房顫動有全面的認(rèn)識與了解，且思想上引起重視，從而能提高患者自我管理能力[9]，另一方面充分發(fā)揮醫(yī)院的資源優(yōu)勢，帶動社區(qū)進(jìn)行能力建設(shè)，對促進(jìn)“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”醫(yī)療新格局的實現(xiàn)發(fā)揮重要作用。

綜上所述，臨床采取全專聯(lián)合管理模式對社區(qū)房顫患者進(jìn)行干預(yù)，能夠有效改善患者生活習(xí)慣，提高疾病認(rèn)知度，增加自我管理能力。

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